Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Rodzić w zgodzie ze standardami

Zuzanna Dąbrowska

Z dr. n. med. Tomaszem Maciejewskim, dyrektorem Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, członkiem zespołu ds. opracowania standardów opieki około- porodowej rozmawia Zuzanna Dąbrowska.

Zuzanna Dąbrowska: W kwietniu minister zdrowia podpisał rozporządzenie – nowe standardy opieki okołoporodowej. Ten dokument poprawia sytuację w położnictwie?

Tomasz Maciejewski: Sytuacja od kilku lat jest taka, że mamy wiele głosów krytycznych, ale w praktyce wiele się zmienia na korzyść. W 2015 roku zespół IMiD ocenił w specjalnych badaniach standard z roku 2012. Objęliśmy nim 2 tys. kobiet z Polski południowo-wschodniej i centralnej, w miejscach gdzie potencjalnie trudniej dotrzeć do lekarza, gdzie łatwiej o zaniedbanie… Wyniki pokazały, że stan opieki nie jest najgorszy: liczba wizyt – odpowiednia, badań USG – nawet zbyt dużo, bo standard to trzy na ciążę, a było więcej. U 80 proc. pierwsza wizyta przeważnie odbywała się już przed 10. tygodniem, czyli w odpowiednim terminie. 5 proc. zaledwie zjawiało się u lekarza za późno. 60 proc. kobiet rodziło z osobą towarzyszącą. Realizowany był też w placówkach pierwszy kontakt mamy i dziecka „ciało do ciała” i to pomimo opinii, że tego się nie stosuje wystarczająco często. Była też porada laktacyjna. 78 proc. kobiet miało omówiony i wykonany plan porodu. Wyliczyliśmy, że w 87 proc. realizowano standardy. 100 proc. rodzących miało dokumentację, czyli kartę ciąży.

Z.D.: A słabsze strony systemu?

T.M.: Niewiele kobiet prowadziło ciążę u położnej, co jest i było przewidziane w standardzie. Niski był – zaledwie 21-proc. poziom uczestnictwa w szkole rodzenia – to bardzo mało.

Z.D.: A poziom stosowania znieczulenia?

T.M.: 63 proc., z tego ok. 30 proc. metodą przewodową, czyli zewnątrzoponowo. Warto zwrócić uwagę, że obserwujemy także duży procent interwencji chirurgicznych, czyli nacięć krocza i cięć cesarskich.

Z.D.: Z czego to wynika?

T.M.: To jest stara niemiecka tradycja położnicza. Każdej rodzącej nacinano krocze, uważając, że to zabezpieczenie przed jego pęknięciem oraz przed przyszłymi zaburzeniami statyki narządu rodnego i nietrzymania moczu. Dziś wiemy, że to nie jest prawda.

Z.D.: A czy zawieszenie rozporządzenia o standardach opieki położniczej przez ministra Konstantego Radziwiłła w 2016 roku, miało wpływ na sytuację, na praktykę w szpitalach, na oddziałach położniczych?

T.M.: Tak naprawdę, to nie. Nie obserwowaliśmy takiego zjawiska. Nic nagle się nie wydarzyło, bo ludzie, także personel medyczny, przyzwyczajają się do pewnego trybu pracy i zasad postępowania. Pracując nad kolejnymi standardami, stworzono bardzo szeroki zespół. Byli w nim położnicy i neonatolodzy, położne i pielęgniarki, przedstawiciele różnych grup społecznych – stowarzyszeń i organizacji pozarządowych. Naprawdę liczne i reprezentatywne gremium. Rozmowy toczyły się w sposób otwarty i cytowane były prawdziwe dane, oparte na rzetelnych badaniach. Wiemy przecież, że są ośrodki, szpitale, które różnie się zachowują i którym przestrzeganie standardów nie wychodzi. Naszym celem było stworzenie takiego dokumentu, żeby był realistyczny, tzn. by można go było wprowadzić w życie i skontrolować w każdym ośrodku w Polsce. Bo wiemy, że są takie oddziały, które to wszystko robiły, robią i robić będą, i że są takie, które trzymają się zasad „starej szkoły”. Dużym problemem jest istnienie dużej liczby oddziałów, na których porodów jest mniej niż 300 w roku, czyli jeden na dobę, czasem jeden co drugi dzień. W takich oddziałach jakość opieki jest zwykle dużo gorsza, jest też więcej powikłań.

Z.D.: Dlaczego?

T.M.: Decyduje brak ciągłej praktyki. Ludzie cofają się wtedy w rozwoju, nie edukują się, nie zdobywają nowych umiejętności i informacji. Poza tym, jak się nie wykonuje w sposób stały pewnych rzemieślniczych czynności, to i umiejętności są mniejsze, na niższym poziomie.

Z.D.: Do czego potrzebny jest taki dokument jak standardy?

T.M.: Trzeba mieć podstawę, by móc wyegzekwować postępowanie zgodne z aktualnym stanem wszelkiej wiedzy: ginekologicznej, etycznej, z zakresu szanowania praw pacjentki. A zdarza się przecież, że ze względu np. na dbanie o budżet jednostki, nie jest to odpowiednio realizowane. Nie wszystkie badania się zleca, nie w tym rytmie co trzeba, nie w odpowiednim czasie, nie zapewnia się właściwej liczby personelu, tak by rodząca miała np. zapewnioną edukację dotyczącą przebiegu ciąży i porodu czy opieki nad noworodkiem. Dlatego w standardach jest wymóg skierowania pacjentki do położnej środowiskowej, która będzie pomagać, edukować i nadzorować w trakcie ciąży i po powrocie ze szpitala.

Z.D.: Tak kiedyś już przecież było?

T.M.: Tak, tyle że wtedy było prościej, bo każdy miał rejon wynikający z zameldowania. Wysyłało się informację i z rejonu przychodziła położna. A teraz adresy się nie pokrywają, i siedziba lekarza rodzinnego też jest często inna niż miejsce zamieszkania. Szpital nie wie, gdzie zgłosić urodzenie noworodka, żeby była zapewniona wizyta – zgłasza wtedy do opieki społecznej. A przecież właśnie wizyta położnej ma jeszcze ważny aspekt wyłapywania patologii, są miejsca, gdzie to jest potrzebne. Kolejny wymóg, czego nie było w poprzednich standardach, to obowiązek dyrektora szpitala czy oddziału, przeprowadzania szkoleń w zakresie przepisów standardu i kontrolowane wprowadzanie ich w życie, np. poprzez przeprowadzanie ankiety wśród personelu i pacjentów. To ewidentnie zwiększa możliwości egzekwowania przepisów. I kontroli, której brak zresztą wytykał już wcześniej NIK.

Z.D.: A co się zmieniło pod względem stosowania interwencji chirurgicznych, choćby tej, o której Pan wspomniał, czyli nacinania krocza?

T.M.: Standardy mówią o ograniczeniu do niezbędnego minimum liczby takich interwencji. Trzeba położyć duży nacisk na edukację personelu i pacjentek, żeby pokazać, że to nie jest wcale niezbędna procedura medyczna. Mamy nadzieję w ten sposób także ograniczyć liczbę cesarskich cięć. Widzimy zresztą, że od kiedy znieczulenie zewnątrzoponowe zaczęło być refundowane przez NFZ, to zatrzymał się trend wzrostu liczby cięć cesarskich. Kobiety po prostu z obawy przed bólem wybierały taką procedurę.

Z.D.: To jedna z kluczowych kwestii dla kobiet… Strach przed bólem porodowym. Dlaczego nie ma przepisu mówiącego o tym, że każdej rodzącej przysługuje znieczulenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego?

T.M.: Teraz już walka z bólem porodowym wpisana jest w standard opieki. Przedtem tego nie było.

Z.D.: I teraz w każdej placówce będzie przychodzić lekarz i proponować znieczulenie zewnątrzoponowe? Od 1 stycznia 2019?

T.M.: Nie jest nigdzie powiedziane, że łagodzenie bólu mamy zaczynać od znieczulenia zewnątrzoponowego. Nie zawsze jest to możliwe ze względu na zdrowie rodzącej czy ze względów medycznych. Inne metody też powinny być stosowane zgodnie z zapisami standardu. Choćby analgezja wziewna, znana od lat, z wielką tradycją w położnictwie, bardzo sobie pacjentki chwalą tę metodę. Ale każda z metod – o czym trzeba pamiętać – ma też swoje konsekwencje. Mamy jednak XXI wiek i nie ma powodu, by pozostawiać rodzącą w bólu.

Z.D.: Jak się ma wycenianie przez NFZ porodów drogami naturalnymi do ceny za cesarskie cięcia?

T.M.: Do czasów Bartosza Arłukowicza na stanowisku ministra mówiło się o przypadkach, że np. któraś rodząca nie miała wykonanego cięcia cesarskiego, bo wycena tej procedury była taka sama jak za poród naturalny – 1900 złotych. Na polecenie ministra Arłukowicza (po dramatycznych medialnych artykułach nt. niechęci położników do wykonywania cięć cesarskich) NFZ wprowadził nową grupę JGP – poród zakończony zabiegowo (nazwa grupy w skrócie dotyczy kleszczy, wyciągacza próżniowego i cięcia cesarskiego) wycenioną na ok. 5 tys., teoretycznie więc zaczęło opłacać się ją robić. Ale nie jest tak zupełnie łatwo dostać te pieniądze i wskazać względy medyczne, jeśli ich nie ma. Istnieje kilkanaście do tego wskazań i kilka procedur. Nie wpisuje się w papiery cięcia cesarskiego „z marszu”.

Z.D.: Czyli lekarz skrępowany jest procedurami, nie można więc chyba mówić o „cesarce na życzenie”, czy modzie?

T.M.: Cięcie cesarskie „na życzenie” jest problemem światowym. W Ameryce Łacińskiej liczba cięć sięga 50-60 proc., z powodu obaw przed deformacją ciała porodem. We Włoszech, w części północnej, gdzie jest lepsze wykształcenie i większa zamożność oraz edukacja, jest mniej cięć cesarskich niż na południu, gdzie dostęp do wiedzy jest mniejszy. Zasada jest taka: im mniejszy obecnie stopień rozwoju, zamożności i edukacji – tym większy procent cięć cesarskich. Jest też druga grupa: im większa chęć kontroli nad własnym ciałem i sytuacją, tym częściej traktuje się to jako zaplanowane działanie z zegarkiem w ręku: muszę urodzić we środę o 12.15. I już.

Z.D.: Są też lekarze, którzy otwierają terminarz i mówią: no tak, w poniedziałek konferencja w Białymstoku, w środę sympozjum w Katowicach, no to rodzimy we wtorek…

T.M.: Oczywiście, niestety, bywają i takie sytuacje. Plus obawa o roszczenia prawne. Poród siłami natury jest trudnym, długotrwałym procesem, w którym wiele rzeczy może się wydarzyć, nawet przy najlepszej opiece, choć np. sam poród odpowiada – wbrew stereotypom – tylko za 4–6 proc. porażeń mózgowym dziecięcych, reszta przypadków wynika z przebiegu ciąży i powikłań przed porodem. Ale nagłaśniane medialne przypadki powodują, że rośnie strach przed ewentualnymi milionowymi roszczeniami sądowymi. Stąd dla własnego i rodzącej spokoju rozszerza się wskazania do cięcia cesarskiego. Ale to nie jest takie proste, poczekajmy, aż pojawią się pierwsze roszczenia za przeprowadzane cięcia cesarskie! Bo to przecież jest procedura chirurgiczna też obciążona powikłaniami. Czytałem już opinię w sprawie przypadku, kiedy cięcie wykonano „na życzenie”, a dziecko z trudnościami oddychania trafiło na OIOM. Zaintubowano je, doszło jednak do odmy, dziecko miało ciężkie powikłania. Na sprawie sądowej lekarz zeznał: „Pani chciała mieć cięcie” – „No tak – odpowiadała kobieta – ale ja nie wiedziałam, że dziecko w wyniku planowanego cięcia może mieć takie powikłania”. I doktor przegrał sprawę. To tylko kwestia czasu, kiedy takie sprawy zaczną się pojawiać. Kolejna rzecz to wzrost liczby kobiet, które mają ciąże w bliźnie po cesarskim cięciu. To jest bardzo ciężkie powikłanie. Jeśli kobieta nie zdecyduje się zakończyć takiej ciąży w pierwszym trymestrze, to może stracić życie, a na pewno straci macicę.

Z.D.: Dlaczego więc jest ciągły wzrost liczby cięć?

T.M.: Wynika to z tego, że jak się robi pierwsze cięcie, to następny poród częściej też jest cięciem. Jest taka specjalna klasyfikacja cięć cesarskich wg Robsona: jeżeli przychodzi pacjentka w ciąży pierwszej lub kolejnej, ale poprzedzonej porodem siłami natury, to ma ryzyko cięcia zaledwie 15 proc., ale zwiększa je radykalnie przebyte wcześniej cięcie cesarskie. Zwiększyła się liczba wskazań medycznych, kobiety decydują się na dziecko w różnym momencie życia i w różnym stanie zdrowia. Jest porozumienie okulistów i ginekologów co do wskazań okulistycznych, których obecnie prawie nie ma – mimo to jest presja pacjentek na okulistów, by takie zaświadczenia wystawiali. Pojawiły się nowe wskazania psychiatryczne do cięcia „z powodu obawy przed porodem”…

Z.D.: Na ile lekarz może precyzyjnie zaplanować moment porodu naturalnego?

T.M.: Poprzednie rozporządzenie o standardach było bardziej restrykcyjne m.in. co do ciąż po terminie. Wcześnie oczekiwano działań medycznych. Teraz zapisano, że poród powinien się rozpocząć przed końcem 42. tygodnia, bo później zdecydowanie wzrasta śmiertelność okołoporodowa. A kiedyś kładziono do szpitala kobietę już kilka dni po terminie. Wywoływano poród, bo skoro już minął termin, to „coś trzeba zrobić”. Teraz to dopiero mniej więcej 10–11 doba po terminie planujemy kolejne działania, np. preindukcję. Techniki nadzoru ambulatoryjnego tak się rozwinęły, że nie jest konieczne hospitalizowanie każdej ciężarnej po 40. tygodniu trwania ciąży.

Z.D.: A jeśli nie jest po terminie, właściwe jest przyspieszanie porodu?

T.M.: Jeśli są wskazania ze względu na życie i zdrowie matki czy dziecka, to tak. Chodzi o przyjrzenie się sytuacji każdej konkretnej ciąży, a nie o decyzję, że będzie rodziła w 38. tygodniu, bo akurat i ona, i lekarz mają czas. Czasem zresztą lekarz i pacjentka tak się zaprzyjaźnią, że lekarz się stara zdążyć przed urlopem, a pacjentka nie wyobraża sobie porodu bez jego obecności. Albo marzy się przyszłej mamie, żeby znak zodiaku był taki, jaki by chciała…

Z.D.: Wiele spraw w sądach i tzw. przypadków niepowodzeń położniczych staje się głośnych, często wskazuje się przy tym na znieczulicę personelu…

T.M.: W nowych standardach to się nazywa „sytuacja specjalna”. Chodzi o zapewnienie opieki i komfortu, żeby kobieta, która np. urodzi dziecko martwe, nie była na sali razem z tymi, które mają zdrowe dzieci, żeby miała zapewnione godne warunki, by nie potęgować jej rozpaczy i stresu. Bo to jest nieludzkie. W poprzednim dokumencie standardu tego wszystkiego nie było. Był opisany w innym rozporządzeniu. A przecież taka sytuacja może się pojawić u każdej kobiety, także w zdrowej, fizjologicznej ciąży.

Z.D.: Czy ten przepis wyeliminuje też takie sytuacje, kiedy kobieta z martwym płodem w łonie, musi czekać przez weekend w szpitalu, by ktoś się nią zajął?

T.M.: W takiej sytuacji (i jest to ujęte w aktualnym standardzie) postępowanie powinno być zgodne ze standardami medycznymi, aktualny standard organizacyjny wskazuje na konieczność zapewnienia odpowiednich warunków, pomocy psychologa, empatycznych zachowań personelu…

Z.D.: W Trybunale Konstytucyjnym jest wniosek posłów PiS o uznanie za niekonstytucyjną trzeciej przesłanki uprawniającej do przeprowadzenia legalnej aborcji, czyli „z powodu nieodwracalnej wady płodu”. Jakie konsekwencje w pracy Instytutu Matki i dziecka będzie miało wykluczenie tej przesłanki?

T.M.: Dla nas, czyli jednostki wysoko specjalistycznej, jaką jest Instytut Matki i Dziecka, sposób funkcjonowania się nie zmieni. Mamy dużą grupę pacjentek, którym diagnozujemy problemy rozwoju płodu wszelkiego typu. Przeprowadzamy pełną diagnostykę i prowadzimy te ciąże w zależności od decyzji kobiety. Każdą decyzję szanujemy i do każdej jesteśmy w stanie się dostosować i zaproponować odpowiednie procedury medyczne. Prowadzimy w Instytucie szkolenia z zakresu etyki w perinatologii i pediatrii oraz opieki paliatywnej w perinatologii. Jesteśmy przygotowani do postępowania z dziećmi, które się urodzą i wymagają leczenia, jak i z tymi, które nie mają szans na przeżycie. Są pod dobrą opieką. Tak jak i ich rodziny. Więc nasze działania codzienne się nie zmienią. Zaopiekujemy się każdą pacjentką i uszanujemy jej decyzję.

Z.D.: Ale jeśli nie będzie wolno usunąć ciąży w przypadku bardzo poważnej wady rozwojowej, to kobieta nie będzie mieć prawa do decyzji.

T.M.: Tak. Wtedy zabiegów wywołania poronienia nie będzie. Trzeba się liczyć niestety z tym, że pojawią się próby, czego od lat już nie obserwowaliśmy, samodzielnego wywołania poronienia. W sposób bardziej lub mniej medyczny i bardziej lub mniej bezpieczny. Podziemie aborcyjne już istnieje, a po takiej decyzji – jeszcze się rozrośnie. Podobnie jak turystyka aborcyjna. Ale w takiej sytuacji musimy być szczególnie skoncentrowani na opiece po urodzeniu nad dzieckiem niepełnosprawnym, z wadą. Trzeba zapewnić wsparcie medyczne, rehabilitację, dostęp do opieki bez kolejki, pomoc psychologiczną, opiekę społeczną. Już jest ogromne zapotrzebowanie na szybką ścieżkę pomocy, obecnie pracujemy z NFZ nt. zmian w opiece koordynowanej nad dzieckiem z wadą czy wcześniakami. Prowadzimy już ją sami, warto, by taką praktykę jednak poszerzyć. To radykalnie pomogłoby rodzinom z takim problem.

Najpopularniejsze artykuły