SZ nr 81–100/2022z 24 listopada 2022 r.
Różne oblicza zakrzepicy
Anna Jarosz
Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.
Wiedza o objawach, przyczynach i zagrożeniach spowodowanych rozwojem zakrzepicy jest wciąż niedostateczna. Niestety, także wśród lekarzy. Przez pacjentów mylona jest z żylakami, czyli schorzeniem żył powierzchownych, natomiast zakrzepica dotyczy żył głębokich. Rozwija się, gdy w żyłach głębokich utworzą się skrzepliny, które stopniowo wypełniają wnętrze żyły, przez co krew nie może prawidłowo przepływać. Dodatkowo skrzepliny te mogą być niestabilne, co doprowadza do ich oderwania się. Wówczas wraz z prądem krwi mogą trafić do tak ważnych narządów jak mózg i serce. Połączenie tych dwóch patologii jest niebezpieczne dla zdrowia i życia, a czas od powstania zatoru w tych ważnych narządach do śmierci może być liczony w minutach.
Ukryte zagrożenie
13 października obchodzony jest światowy dzień zakrzepicy. Data nie jest przypadkowa, bo właśnie 13 października 1821 roku urodził się Rudolf Virchow, twórca słynnej triady Virchowa, czyli obowiązującej do dziś teorii trzech głównych czynników, która wyjaśnia przyczyny powstawania zakrzepów w organizmie człowieka. Obecnie części składowe tej triady (uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego, zaburzenia przepływu krwi, nadmierna krzepliwość krwi) są nadal uważane za główne, ale nie jedyne, czynniki mogące doprowadzić do zakrzepicy.
Skrzepliny mogą powstawać zarówno w naczyniach tętniczych, jak i żylnych. Te powstałe w tętnicach prowadzą do zamknięcia światła tętnicy, co w rezultacie prowadzi do zawałów serca, udarów mózgu lub ostrego niedokrwienia innych narządów. O zakrzepicy mówi się zazwyczaj w odniesieniu do skrzeplin tworzących się w żyłach, jednakże jak widać ta tętnicza jest również zdradziecka i niebezpieczna. Dwie najbardziej niebezpieczne manifestacje żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to zakrzepica żył głębokich (głównie kończyn dolnych) i zatorowość płucna. Nazwa choroby odzwierciedla kolejność wydarzeń. Najpierw powstaje skrzeplina, np. w kończynach dolnych, a następnie drogą naczyń krwionośnych dostaje się do płuc, gdzie w naczyniach powoduje zator, np. w tętnicy płucnej.
Na zakrzepicę żył głębokich wszyscy jesteśmy narażeni w podobnym stopniu, choćby z powodu małej aktywności fizycznej, otyłości i niezdrowej diety. Ale jej przebieg bywa różny nawet w tej samej grupie wiekowej. U części pacjentów z zakrzepicą (około 20%) dochodzi do endogennej fibrynolizy, czyli wytworzenia w organizmie substancji, która rozpuszcza skrzeplinę (zakrzep) i proces chorobowy ulega zahamowaniu, natomiast u pozostałych chorych skrzeplina wypełnia w różnym stopniu naczynie żylne. Jest ona zbudowana z włóknika i krwinek czerwonych. Włóknik powstaje poprzez uaktywnienie się kaskady krzepnięcia, czyli procesów przyspieszających krzepnięcie krwi. Tworzy się sieć, w której uwięzione są krwinki czerwone. Skrzeplina wygląda jak długi bezkształtny twór, czasami porównywany do tłustej dżdżownicy i może mieć długość nawet kilkudziesięciu centymetrów. Aby powstał zakrzep, musi zaistnieć kilka warunków, które określa się jako triadę Virchowa. W jej skład wchodzą: zaburzenia przepływu krwi, które pojawiają się, gdy jesteśmy unieruchomieni, np. po operacji; uszkodzenia naczyń krwionośnych przez wykonywane zastrzyki, kroplówki, cewnikowanie naczyń lub urazy mechaniczne; nadmierna krzepliwość, która wywołana może być zmianami w składzie krwi, co może mieć związek z chorobą nowotworową, stosowaniem antykoncepcji czy terapii hormonalnej, a także z odwodnieniem.
Postawienie prawidłowej diagnozy przy zakrzepicy żył kończyn dolnych nie jest trudne. Wystarczy wykonać badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera żył. Niestety, często pierwsze objawy zakrzepicy są lekceważone zarówno przez pacjentów, jak i niektórych lekarzy. Zakrzepica żył głębokich objawia się bólem łydek, obrzękiem kończyn, a następnie zaczerwienieniem skóry oraz wyraźnym jej uciepleniem. Leczenie zakrzepicy polega głównie na przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych. Czas leczenia jest uwarunkowany rozległością i stopniem procesu chorobowego oraz czynnikami ryzyka występującymi u pacjenta. Niektórzy chorzy muszą przyjmować leki do końca życia. Nowoczesne leczenie przeciwkrzepliwe oparte jest zarówno na farmakoterapii tabletkowej, jak i w postaci iniekcji podskórnych.
Warto tu dodać, że nieleczona choroba prowadzi do zespołu pozakrzepowego, który objawia się począwszy od defektów kosmetycznych w postaci brązowych przebarwień na łydkach do trudnych w leczeniu owrzodzeń podudzi.
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna polega na zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez skrzepliny. Zatorowość płucna jest najczęściej spowodowana przemieszczeniem się do krążenia płucnego skrzeplin powstałych w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej. Rzadziej skrzepliny pochodzą z żył górnej połowy ciała, np. żył podobojczykowych i pachowych. Może się zdarzyć, że materiałem zatorowym są kule cholesterolu lub pęcherzyki powietrza, lub płyn owodniowy, który w trakcie porodu lub jego powikłań przedostał się do żył miednicy mniejszej.
Przy ostrej zatorowości płucnej pojawia się ból w klatce piersiowej, duszność, kaszel, a czasem utrata świadomości. Każdego roku z tego powodu do szpitali, w trybie ratunkowym, trafiają pacjenci, którzy w swoim mniemaniu nie chorują na żadne choroby. Według najnowszych statystyk roczna częstotliwość incydentów zatoru płucnego wynosi 100–200 na 100 000 zdrowych osób. Dzięki nowym technikom diagnostycznym i nowym lekom od 2009 do 2019 roku śmiertelność z powodu zatorowości płucnej zmniejszyła się z 14 do 7,5 procenta. Zatorowość płucną rozpoznaje się podczas tomografii komputerowej lub badań naczyniowych płuc.
Zatorowość płucną, w zależności od stanu pacjenta, można leczyć farmakologicznie lub metodami kardiochirurgii. Rozpuszczenie skrzeplin lub wydobycie ich z naczynia nie zawsze jest proste. Na szczęście inżynierowie opracowują coraz nowsze i doskonalsze narzędzia, dzięki którym można bezpiecznie usunąć nawet duże skrzepliny.
Zator tętnicy płucnej zawsze jest stanem zagrażającym życiu pacjenta. Efekt leczenia zależy nie tylko od trafnego wyboru metody leczenia, ale także od czasu, w jakim podjęte będą decyzje. Pomocny w tym jest zespół reagowania w ostrej zatorowości płucnej CELZAT. Koncepcja Pulmonary Embolism Response Team (PERT) zyskała dużą popularność w USA w ciągu ostatnich lat. PERT jest grupą specjalistów zapewniających profesjonalne leczenie pacjentów z najbardziej skomplikowanymi przypadkami ostrej zatorowości płucnej. W 2017 roku specjaliści z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock wraz zespołem Katedry i Kliniki Kardiologii WUM ze Szpitala przy Banacha stworzyli PERT-CELZAT. Trzy lata później do CELZAT dołączyli kardiochirurdzy ze Szpitala Medicover w Warszawie. CELZAT zapewnia możliwość leczenia farmakologicznego, kardiochirurgicznego i interwencyjnego zatorowości płucnej. W ramach leczenia interwencyjnego wykonuje się zabiegi odsysania skrzeplin z tętnic płucnych systemem Indigo Penumbra, rozpuszczania skrzeplin za pomocą miejscowo podawanych leków trombolitycznych oraz wszczepiania filtrów do żyły głównej dolnej. Każdego roku od 150 do 200 pacjentów z ostrą zatorowością płucną korzysta z fachowej pomocy PERT-CELZAT. Co więcej, dzięki CELZAT lekarze z mniejszych ośrodków mogą konsultować się ze specjalistami przez całą dobę.
Zakrzepica a nowotwory
Rzadko się mówi o zakrzepicy w kontekście chorób nowotworowych, chociaż problem nie jest nowy. Ponad 150 lat temu francuski lekarz Armand Trousseau odkrył i opisał po raz pierwszy związek pomiędzy występowaniem nowotworów, a zakrzepowym zapaleniem żył spowodowanym nadkrzepliwością krwi. Tak więc od dawna wiadomo, że choroba nowotworowa jest jednym z największych, niezależnych czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wikłający ją w kilkudziesięciu procentach przypadków zator tętnicy płucnej. Ocenia się, że choroba zakrzepowo-zatorowa występuje u około 20–30% pacjentów z nowotworami, będąc drugą, po samym nowotworze, najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie chorych.
Ryzyko rozwoju zakrzepicy jest związane nie tylko z chorobą nowotworową. Sprzyjają jej także:
- leki stosowane w trakcie chemioterapii zwiększające krzepliwość krwi,
- konieczność wykonywania rozległych operacji, po których chory jest unieruchomiony,
- częste interwencje wewnątrznaczyniowe (np. wkłucie centralne),
- rozrost komórek nowotworowych, które stymulują czynniki krzepnięcia krwi,
- długotrwała hospitalizacja.
Zakrzepica najczęściej występuje u pacjentów chorych na raka trzustki i płuca (u 30% chorych), raka żołądka (15%), raka jelita grubego (3–10%), raka jajnika, macicy, prostaty i piersi (2–7%). Jeżeli chory na nowotwór ma zakrzepicę, to ryzyko zgonu wzrasta trzykrotnie. Trzeba też wiedzieć, że u chorych onkologicznie rośnie liczba przypadków zatorowości płucnej. Według statystyk medycznych zatorowość płucna dotyka ponad 30% chorych na nowotwór.
Zakrzepica po COVID-19
– Wirus SARS-CoV-2 od początku pandemii był niezwykle trudnym przeciwnikiem – przyznaje dr n. med. Piotr Ligocki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, który kierował dwoma oddziałami covidowymi. – Gdy zacząłem kierować oddziałem covidowym, koledzy z innych krajów, od których uczyliśmy się, jak postępować z chorymi, ostrzegali nas mówiąc: uważaj na zakrzepy i zatory, to jest kosa, która wycina pacjentów. Powikłania płucne w przebiegu COVID-19 są bardzo niebezpieczne, ale zakrzepy i zatory mogą zabić pacjenta w kilkanaście minut. Możliwość wystąpienia zakrzepicy i zatorowości u pacjentów o umiarkowanym i ciężkim przebiegu COVID-19 dotyczy przeważającego procenta chorych. Zarówno tych, którzy mają czynniki ryzyka, jak i tych, co ich nie mają. Bardzo szybko okazało się, że wirus przyczynia się do uruchomienia wszystkich elementów triady Virchowa. Tym samym ryzyko powstawania zakrzepów dotyczyło każdego pacjenta.
Zakrzepica to choroba, która ma wiele twarzy, a jej nowe oblicze to zakrzepica covidowa. Spustoszenie, jakie wirus wywołuje w organizmie, czasem jest trudne do wyobrażenia. Atakuje wszystkie narządy, a tzw. zespoły pocovidowe utrzymują się przez wiele miesięcy. U pacjentów, którzy przechorowali COVID-19, w różnych narządach stwierdza się, nawet w odległym czasie od przechorowania, różnego typu procesy zakrzepowe, w tym również mikrozatory. To pozwala wnioskować, że liczba przypadków zakrzepicy będzie rosła z co najmniej dwóch powodów – zakażenia SARS-CoV-2 i rosnącej liczby chorych na nowotwory. Również niebezpiecznym czynnikiem jest wzrost epidemii otyłości, która nasiliła się po okresie obostrzeń covidowych.
W wielu badaniach wykazano, że przejście COVID-19 zwiększa ryzyko udaru mózgu w okresie dwóch miesięcy od zakażenia, a zakrzepicy żył głębokich – przez trzy miesiące. Jeszcze dłużej, bo przez pół roku, osoby zakażone bardziej są zagrożone zatorem płuc. Szwedzi dowiedli, że zakrzepica żył głębokich występowała u 4 pacjentów na 10 tys. z COVID-19. W przypadku tych, którzy nie mieli tej infekcji, zdarzało się to u jednej osoby na 10 tys., czyli czterokrotnie rzadziej. Z kolei zatorowość płucna pojawiała się u 17 osób na 10 tys. pacjentów leczonych z powodu COVID-19. Liczba pacjentów z zatorowością wzrastała w przypadku ciężkiego przebiegu choroby oraz u osób w podeszłym wieku.
– Zakrzepica po COVID-19 dotyczy wszystkich – twierdzi dr Ligocki. W takim samym stopniu tych, którzy mają czynniki ryzyka, jak i tych, którzy ich nie mają. Z chińskich badań wynika, że na początku 2020 roku, gdy nie było jeszcze jakichkolwiek standardów postępowania z pacjentami z COVID-19 śmiertelność z powodu różnego typu powikłań była bardzo wysoka, z czego 70% to były powikłania zakrzepowo-zatorowe. To uzmysłowiło wszystkim, że u chorych na COVID-19 szybko należy wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe. Chcę podkreślić jeszcze jedną ważną rzecz. COVID nadal istnieje i jest równie niebezpieczny. Wielu z nas zaszczepiło się przeciwko tej chorobie i, nawet jeśli złapiemy wirusa, łagodniej przechodzimy infekcję. Ale nie oznacza to, że nie zagraża nam zakrzepica, szczególnie gdy mamy czynniki ryzyka zakrzepicy.
Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyną) w oddziałach covidowych zmniejszało śmiertelność o 60% – podkreśla Piotr Ligocki. – W oddziałach, którymi kierowałem, wszyscy pacjenci otrzymywali heparynę. Zalecaliśmy ją także po wyjściu ze szpitala. Osoby, które przechorowały COVID-19 powinny być pod stałą i uważną opieką lekarzy POZ. U wszystkich, bez względu na postać choroby, po przechorowaniu obowiązkowo powinno się wykonać RTG płuc oraz oznaczenie poziomu D-dimerów. To bardzo ważne, ponieważ podniesiony dwukrotnie powyżej normy poziom D-dimerów, może świadczyć o „pogotowiu” zakrzepowo-zatorowym. Ja w takich wypadkach proponuję, chociaż krótkotrwałą (14 dni) terapię profilaktycznymi dawkami heparyn (leki przeciwzakrzepowe), a tym bardziej zalecam ją, jeżeli są zmiany po przebytej infekcji w płucach. Wciąż nie wiemy dokładnie, jakie spustoszenie w naczyniach czyni SARS-CoV-2. Następstwa po infekcji SARS-CoV-2 mogą być bardzo różne i odległe w czasie. Dlatego trzeba zachować czujność i nie lekceważyć objawów, które pojawiają się nawet po wielu miesiącach po przechorowaniu COVID-19.