SZ nr 17–25/2020z 19 marca 2020 r.
Pneumokoki: 13 > 10
– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.
Fot. Thinkstock
– Nie jest absolutnie prawdą, że szczepionka 10-walentna przeciwko pneumokokom działa tak samo, jak 13-walentna. Po co producent miałby dokładać trzy serotypy, narażając się na niepotrzebne wydatki, skoro efekt byłby taki sam? – oburza się prof. Waleria Hryniewicz, kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków. Wyjaśnia, że dodatkowe serotypy w szczepionce 13-walentnej zwiększają zakres jej działania. Serotyp 3 należy do najbardziej złośliwych ze względu na szczególną otoczkę polisacharydową. Dlatego walka z nim jest trudna. Poza tym odpowiada za najwięcej pozaszpitalnych zapaleń płuc w populacji polskiej, które są szczególnie groźne dla osób powyżej 65. roku życia. Szczepiąc dziecko, chronimy więc również jego dziadków, rodzeństwo i rodziców. Zwiększamy zatem odporność populacyjną. Natomiast serotyp 19A jest szczególnie oporny na antybiotyki, co zmniejsza szanse powodzenia terapii. – Jeśli więc resort zdrowia przy wyborze szczepionki kieruje się tylko ceną, powinien jasno to powiedzieć, a nie angażować fachowców do przygotowania opinii z gruntu rzeczy wątpliwych – mówi.
Najefektywniejsze wydatkowanie środków
Prof. Teresa Jackowska, kierownik Kliniki Pediatrii CMKP w Szpitalu Bielańskim, również członek zespołu ekspertów, który jest formalnym ciałem doradczym ministra zdrowia, już podczas ubiegłorocznej debaty w redakcji „Służby Zdrowia” podkreślała, że dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) pokazują wyraźnie różnice pokrycia między jedną a drugą szczepionką. – Powinniśmy szczepić więc szczepionkami, które dają największe pokrycie serotypów. Poza tym decyzje dotyczące szczepień muszą ewaluować w czasie – przekonywała.
Prof. Ewa Helwich, konsultant krajowa ds. neonatologii, podkreśla, że podejmując decyzję o refundacji szczepionki przeciwko pneumokokom trzeba brać przede wszystkim pod uwagę jakość i skuteczność, a nie cenę. – Celem szczepień jest eliminacja zachorowań, a nie oszczędne wydatkowanie środków. Poza tym efektywność kosztowa szczepionki 13-walentnej jest udowodniona, bo eliminuje ona drogie hospitalizacje dzieci czy absencję zawodową rodziców. Stanowisko Zespołu Pediatrycznego działającego przy Ministrze Zdrowia oraz rekomendacje Zespołu ds. Szczepień Ochronnych są jednoznaczne. Należy refundować szczepionkę 13-walentną – podkreśla.
Spotkanie na temat szczepień przeciwko pneumokokom zorganizowano także w Senacie RP. – Eksperci przedstawili senatorom jednoznaczną opinię rekomendującą refundację 13-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom – informuje przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia Beata Małecka-Libera. – Trzy lata temu resort zdrowia zdecydował się wpisać do kalendarza obowiązkowych szczepień 10-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom. Jednak od tego czasu wiele analiz pokazało, że nie obejmuje ona najbardziej zjadliwych serotypów bakterii. Dane KOROUN pokazują, że w ostatnich latach wzrasta liczba zakażeń wśród małych dzieci właśnie serotypami, których nie ma w szczepionce 10-walentnej, a są w 13-walentnej. Poza tym 10-walenta szczepionka jest tylko dla dzieci. W planach finansowych na 2020 r. przewiduje się wzrost wydatków na szczepienia. Dlatego tym bardziej zasadne byłoby zakupienie szczepionki bardziej efektywnej. W dzisiejszych czasach, kiedy widzimy, jak łatwo może rozprzestrzeniać się epidemia, profilaktyka powinna stać się priorytetem. Jeśli mamy możliwość zapobiegania chorobom, musimy z niej korzystać. Nas nie stać na nieefektywną profilaktykę – argumentuje. – Senatorów zadziwia opinia AOTMiT. Chcielibyśmy wiedzieć na podstawie jakich badań Agencja przygotowała taką rekomendację. Mamy nadzieję, że minister zdrowia, opierając się na dowodach naukowych i w poczuciu odpowiedzialności za racjonalne wydawanie środków na najbardziej skuteczną profilaktykę obejmie refundacją szczepionkę 13-walentną – dodaje.
Resort zdrowia nagle zmienił zdanie
W sierpniu ub.r. wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko zleciła Agencji ocenę szczepionek przeciwko pneumokokom. Jednak na początku stycznia br., już po złożeniu do AOTMiT przez producentów szczepionek raportów HTA dla szczepionki 10-walentnej i 13-walentnej, resort zdrowia poprosił Agencję o zawężenie ramy oceny. Zdaniem specjalistów narzucone przez resort zdrowia ograniczenie oceny skuteczności szczepionek przeciwko pneumokokom tylko do jednej z chorób przez nie wywoływanych oraz tylko do bardzo wąskiej populacji sprawiły, że Agencja nie była w stanie wskazać, która z nich jest efektywniejsza. Dla dr. hab. n. med. Dominika Golickiego z Katedry i Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej WUM, który przygotowuje analizy HTA, finalny wydźwięk rekomendacji prezesa Agencji był zaskakujący. Jego zdaniem, stanowisko AOTMiT mówiące, że Agencja nie jest w stanie stwierdzić, która z poddanych ocenie szczepionek daje większe korzyści kliniczne – wynika właśnie z przyjęcia zawężonej ramy oceny HTA, czyli ograniczenia docelowej populacji objętej oceną do dzieci szczepionych bezpośrednio oraz wzięcie pod uwagę tylko jednego punktu końcowego – inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP). – Pominięto istotne subpopulacje narażone zakażeniami pneumokokowymi, zwłaszcza osoby po 60. r.ż. oraz szereg istotnych punktów końcowych, co do których mamy pewność, że szczepionki przeciw pneumokokom na nie działają – takich, jak: pneumokokowe zapalenia płuc, zapalenia ucha środkowego, nosicielstwo nosogardłowe Streptococcus pneumoniae, rozwój odporności środowiskowej (ang. herd immunity) czy choćby immunogenność przeciw poszczególnym serotypom – wylicza. Ograniczenie populacji tylko do dzieci do 5. roku życia jest tym bardziej zaskakujące, że wg danych epidemiologicznych zakażenia pneumokokowe w Polsce w 90% dotyczą osób powyżej 5. r.ż. Z danych KOROUN wynika, że w 2018 r. tylko 7,7 % zakażeń pneumokokowych w Polsce dotyczyło populacji dzieci do 5. r.ż. – Oceniamy więc wpływ szczepionki na niecałe 8% potencjalnych beneficjentów. W dodatku, jeśli spojrzymy na zgony spowodowane pneumokokami, to okaże się, że w tej grupie wiekowej stanowiły one zaledwie niecałe 2% wszystkich odnotowanych w Polsce zgonów z powodu chorób pneumokokowych. Zastanawiamy się więc, jak poszczególne szczepionki mogą wpłynąć na 4 zgony odnotowane w populacji do 5. r.ż., ale całkowicie pomijamy ich potencjalny wpływ na ponad 230 zgonów w pozostałej części populacji – dziwi się dr Golicki. – Narzuca się pytanie, czy w Polsce obowiązkowe szczepienia przeciwko pneumokokom wprowadzono z innych powodów niż w pozostałych krajach Europy, skoro podejście do oceny jest tak odmienne – zastanawia się dr Golicki.
Polski ewenement
– Przygotowując raport HTA, nigdzie, w żadnej innej agencji HTA, nie natknęliśmy się na takie podejście. Nikt nie ograniczał oceny tylko do jednego punktu końcowego – pomijając inne efekty, co do których skuteczność jest udowodniona i zapisana choćby w charakterystyce produktu leczniczego. Na 48 analiz farmakoekonomicznych dotyczących szczepień przeciwko pneumokokom, odnalezionych w ramach przeglądu systematycznego, nigdzie takiego podejścia nie znalazłem – mówi dr Golicki. Również wytyczne przeprowadzania oceny technologii medycznych AOTMiT z 2016 r. rekomendują, aby w ocenie HTA brać pod uwagę wszystkie możliwe konsekwencje zdrowotne danej technologii. – To tak, jakby oceniając lek przeciwnowotworowy, uwzględnić, że poprawia jakość życia i redukuje ból, ale zapomnieć, że ogranicza śmiertelność – wskazuje.
Dr Golicki zwraca też uwagę, że ocena AOTMiT sugerująca równorzędną skuteczność obu szczepionek uzasadniona jest głównie jednym, wybranym badaniem efektywności praktycznej – z terenu Szwecji. – Doszło do sytuacji, którą w HTA nazywamy tzw. błędem selekcji (ang. selection bias). W konsekwencji wyboru pewnych kryteriów włączenia uwzględniono przede wszystkim jedno z około 200 badań efektywności praktycznej i to takie, wobec którego powszechnie znane są zarzuty metodologiczne, a które wyjątkowo chętnie przywoływane jest przez podmiot odpowiedzialny szczepionki 10-walentnej – mówi.
AOTMiT wskazał też na brak możliwości oceny ekonomicznej obu szczepionek. – Do pewnego stopnia może być to zrozumiałe, ale nie wspomniano, że 85% niesponsorowanych i niezależnych analiz farmakoekonomicznych wskazuje na większą opłacalność programów wykorzystujących szczepionkę 13-walentną – informuje.
Bezpodstawne podważanie danych KOROUN
Specjalistów dziwi też uzasadnienie AOTMiT, stwierdzające, że brakuje wiarygodnych danych epidemiologicznych. Takie stwierdzenie wynika z powszechnie panującego mitu braku możliwości oceny konsekwencji epidemiologicznych wprowadzenia szczepień. Trudno się z tym zgodzić, bo powołany przez ministra zdrowia w 1997 r. KOROUN jest prężną organizacją zbierającą dane ze 180 laboratoriów sieci Binet w całym kraju, z dużym dorobkiem naukowym w tym zakresie – sięgającym 30 publikacji na temat Streptococcus pneumoniae. Jeśli popatrzymy na liczbę zakażeń pneumokokowych rejestrowanych przez NFZ czy NIZP-PZH, to KOROUN serotypuje odpowiednio 45% i 80% z nich. – Manipulacją jest podważanie danych KOROUN. Twierdzenie, że w przypadku meningokoków są one wiarygodne, a w zakresie pneumokoków wątpliwe, jest nieracjonalne. One wskazują, że wzrasta liczba zakażeń serotypami obecnymi w nierefundowanej szczepionce 13-walentnej. Dzieje się tak w całej Europie i dlatego kraje UE, które dokonują takich obserwacji przechodzą na szczepionki 13-walentne – informuje prof. Hryniewicz.
Dane KOROUN z powodzeniem mogą posłużyć do wnioskowania co do zmian udziału serotypów chorobotwórczych w Polsce. Wynika z nich, że pokrycie serotypów chorobotwórczych w grupie dzieci do 5. r.ż. wynosi odpowiednio 33% i 65% dla szczepionki 10- i 13-walentnej. W populacji ogólnej – 35% i 60%. – Można oczywiście, podnosić, że nie mamy aktywnego nadzoru epidemiologicznego, bo laboratoria przesyłają wyniki badań do KOROUN dobrowolnie. Pomimo to wydaje się, że nasz nadzór jest dobrej jakości. Jeśli porównamy dane polskie z krajami europejskimi, gdzie funkcjonuje aktywny nadzór epidemiologiczny, okaże się, że wcale od nich znacząco nie odbiegają. W Polsce notujemy bowiem 3,1 zakażeń pneumokokowych na 100 tys. mieszkańców, a np. w objętych aktywnym nadzorem: Słowacji – 1,8/100 tys., czy w Portugalii – 2,9/100 tys. Trudno podejrzewać, że w tych krajach zakażeń jest drastycznie mniej – informuje dr Golicki.
Minister zdecyduje
Minister zdrowia nie ma zbyt wiele czasu na podjęcie decyzji, ponieważ musi jak najszybciej zakupić szczepionki. Zwłaszcza że ze względu na epidemię koronawirusa rynek farmaceutyczny jest rozchwiany i dostawy mogą być zaburzone. Z jednej strony, ma do dyspozycji kontrowersyjną opinię AOTMiT, a z drugiej jednoznaczne opinie ekspertów i klinicystów z zespołów, które sam powołał oraz dane KOROUN. Z raportu KOROUN „Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2018 roku” wynika, że wśród serotypów pneumokoków odpowiedzialnych za IChP u dzieci poniżej 5. roku życia zdecydowanie dominują serotypy 3 i 19A, przed którymi nie chroni obecnie refundowana szczepionka. Taką ochronę daje szczepionka 13-walentna PCV13.
Jeśli więc minister będzie chciał się kierować zasadą najefektywniejszego wydawania środków czy value based healthcare, nie będzie miał problemu z podjęciem decyzji. Eksperci wskazują, że tylko skuteczna profilaktyka ma sens. W zapobieganiu chorobom ważny jest efekt zdrowotny dla całej populacji.