Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 9–16/2020
z 20 lutego 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Elżbieta Borek

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.



Większość (90–92 proc.) dzieci rodzi się ze zdrowymi, prawidłowo wykształconymi stawami biodrowymi. Kolejne 4 do 6 proc. stanowią niemowlęta, które prezentują tzw. niedojrzałość fizjologiczną stawów biodrowych, czyli biodra „prawie wykształcone”. U tych dzieci zaleca się odpowiednie układanie – z niewielkim odwiedzeniem stawów biodrowych przez okres kilku tygodni. Taka pielęgnacja jest skuteczna – u tych maluchów stawy dojrzewają spontanicznie. Jednak 2 do 4 proc. nowo urodzonych dzieci rodzi się z biodrami mocno niedojrzałymi, niewykształconymi (dysplastycznymi). W takim przypadku kluczowe jest wczesne rozpoznanie wady (przed ukończeniem 12 tygodnia życia) i rozpoczęcie leczenia (w tym okresie bioderka mają nadal olbrzymi potencjał rozwojowy i odpowiednio leczone dynamicznie dojrzewają, przekształcając się najczęściej w najzupełniej zdrowe stawy). Zbyt późne rozpoczęcie albo wręcz zaniechanie leczenia powoduje przetrwanie dysplazji (niedorozwoju), co skutkuje przedwczesnym zużywaniem się nieprzystosowanych do obciążania (chodzenia) bioder. Jest to przyczyną dolegliwości bólowych, rozwoju zmian zwyrodnieniowych i koniecznością wymiany naturalnego stawu na jego protezę.

Warto dodać, że dysplazja biodra może też rozwinąć się wtórnie, w przebiegu innych schorzeń, takich np. jak choroba Perthesa, czyli jałowa martwica obejmująca głowę i nasadę kości udowej. Jest to schorzenie wieku dziecięcego, rozwijające się najczęściej między 4. a 8. rokiem życia, dotyczące częściej chłopców. Niezależnie od leczenia kończy się ona u dużej części chorych trwałym zniekształceniem głowy kości udowej, która najczęściej powiększa się i przestaje się mieścić w panewce stawu biodrowego (wklęsłej części stawu). Panewka z czasem dopasowuje się do zdeformowanej głowy kości udowej i rozwija się wtórna deformacja, która w chorobie Perthesa zwykle jest bardzo złożona, a której jednym z elementów często jest właśnie dysplazja. Po przebyciu tego schorzenia noga może być krótsza, wcześnie (czasem już po kilku latach) nasila się ból, rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe, postępuje ograniczenie funkcji. I tu również często konieczna staje się wymiana stawu na protezę, czyli aloplastyka. Rozwiązanie to, choć niejednokrotnie jedyne, nie jest zwykle optymalne, tym bardziej że dotyczy to tzw. młodych dorosłych, a więc ludzi w szczytowym momencie okresu produkcyjnego.

Większości chorych z dysplazją biodra, u których nie rozwinęły się jeszcze zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe (nie doszło do zniszczenia stawu) można pomóc chirurgicznie, zachowując ich własny staw. Taką metodą leczenia jest tzw. osteotomia okołopanewkowa (inaczej berneńska lub osteotomia sposobem Ganza). To innowacyjny zabieg chirurgiczny wpisujący się w doktrynę tzw. chirurgii oszczędzającej stawy (ang. joint preserving surgery). Zabieg wykonuje się w celu przywrócenia prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę w dysplastycznym stawie. Tym samym poprawia się jego kongruencję (czyli wzajemne dopasowanie głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego), zanim wystąpią zmiany zwyrodnieniowe. Poprzez poprawę kształtu oraz ustawienia (położenia przestrzennego) nieprawidłowo rozwiniętego biodra, poprawia się również biomechanika stawu – rozkład obciążeń podczas chodzenia zmienia się na korzystniejszy.

– Zabieg pozwala zahamować rozwój zmian zwyrodnieniowych, a w konsekwencji wydłużyć funkcjonowanie własnego stawu. Uważana jest za rewolucyjną metodę i ja się z tym poglądem zgadzam – mówi dr Jarosław Feluś, ortopeda z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego (USD) w Krakowie. – Ta operacja niweluje na długi czas dolegliwości bólowe i pozwala na powrót do sprawności fizycznej, odsuwając w czasie konieczność wszczepienia endoprotezy, dlatego nazywana jest buying time surgery – zabiegiem kupującym pacjentom czas.

W Oddziale Ortopedii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie osteotomię okołopanewkową miednicy sposobem Ganza wykonuje się od grudnia 2016, natomiast od 2018 r. takie operacje stały się rutynowe.

Zabieg jest bardzo trudny technicznie, dlatego wykonywany jest jedynie w nielicznych wyspecjalizowanych klinikach w Europie i na świecie. W Polsce prekursorem tej metody jest prof. Jarosław Czubak, który od wielu lat wykonuje te zabiegi w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP w Otwocku – do niedawna był to jedyny ośrodek w kraju oferujący tego typu leczenie. Tam właśnie (a także w Bernie – w miejscu, gdzie wynaleziono i udoskonalono tę metodę leczniczą oraz w Barcelonie, w jednej z najlepszych europejskich klinik zajmujących się chirurgią stawu biodrowego) szkolił się dr Feluś. Dzięki temu Kraków stał się drugim po Otwocku ośrodkiem w Polsce, gdzie w chwili obecnej ten skomplikowany zabieg, którym jest osteotomia okołopanewkowa jest wykonywany rutynowo.

– Jak sama nazwa wskazuje, zabieg polega na osteotomii wokół panewki stawu biodrowego, czyli wycięciu jej z miednicy w całości, bez uszkodzenia jej unaczynienia. Zasadnicza trudność polega na tym, że poszczególne etapy osteotomii (poniżej i ku tyłowi od panewki stawu biodrowego) wykonuje się praktycznie „na ślepo”, tylko pod kontrolą radiologiczną, szukając głęboko w pachwinie optymalnej drogi za pomocą specjalnie wygiętego dłuta – tłumaczy dr Feluś. – Kiedy widziałem ten etap zabiegu po raz pierwszy w wykonaniu profesora Czubaka, niemożliwe wydawało mi się nabycie takich umiejętności przez zwykłego śmiertelnika. Z czasem jednak, po odpowiednim szkoleniu teoretycznym (poznanie anatomii tej okolicy w najdrobniejszych detalach, dokładne, etap po etapie przeanalizowanie samego zabiegu) oraz praktycznym (asystowanie do operacji, podpatrywanie i dopytywanie mistrzów, szkolenia tzw. kadawerowe, na ludzkich zwłokach) nabyłem umiejętności pozwalające na przeprowadzanie tego, nie ukrywam – jednego z najtrudniejszych, jakie potrafię wykonać, zabiegu. Mimo to każdej kolejnej takiej operacji towarzyszą ogromne emocje. Cały czas trwania zabiegu trzeba pamiętać, że w pobliżu pola operacyjnego jest nerw kulszowy, którego uszkodzenie powoduje niedowład kończyny dolnej oraz tętnica zasłonowa, której uszkodzenie może spowodować groźny dla życia pacjenta krwotok.

Osteotomie okołopanewkowe możliwe są dzięki badaniom anatomicznym, przeprowadzonym kilka lat temu w berneńskiej klinice uniwersyteckiej przez zespół profesora Reinholda Ganza. Wiedza o szczegółach unaczynienia bliższego odcinka kości udowej oraz miednicy pozwoliła na przeprowadzanie operacji wewnątrzstawowych biodra, co wcześniej uważano za niemożliwe z powodu ryzyka martwicy głowy kości udowej i panewki.

Z miednicy wycina się panewkę, nie naruszając tylnej kolumny miednicy, wycięty zaś fragment kości obraca się w ten sposób, by skorygować nieprawidłowo ukształtowany staw i zapobiec dalszemu niszczeniu chrząstki stawowej i bólowi. Całość we właściwej już pozycji stabilizuje się śrubami, a więc nie ma konieczności stosowania kilkutygodniowego unieruchomienia gipsowego. Pierścień miednicy pozostaje nienaruszony, a więc stabilny, dlatego pacjent może kilka dni po operacji chodzić – oczywiście wsparty na kulach. Efekt terapeutyczny jest bez porównania lepszy od efektu tzw. potrójnej osteotomii miednicy, która jeszcze niedawno była obowiązującą metodą operowania chorych i w wielu ośrodkach medycznych nadal jest. Panewkę biodrową wycinało się, przecinając w trzech miejscach miednicę, co ją destabilizowało. Rehabilitacja zaczynała się po kilku tygodniach unieruchomienia w gipsie, a powrót do zdrowia po zabiegu mógł trwać nawet kilkanaście miesięcy!

Obecnie wraz z rozwojem naszej wiedzy na temat patologii stawu biodrowego, a jednocześnie z rozwojem możliwości i zakresu leczenia chirurgicznego również wskazania do wykonania osteotomii okołopanewkowej rozszerzają się. Ostatnie dwie dekady przyniosły zrozumienie innej, wcześniej słabo poznanej patologii, którą jest konflikt udowo-panewkowy, zwany najczęściej FAI (skrót od angielskiego tłumaczenia nazwy choroby: femoroacetabular impingement). Na skutek nieprawidłowego kształtu głowy kości udowej (nie jest idealnie sferyczna) lub panewki stawowej (jest za głęboka albo, mimo prawidłowej głębokości, jest nieprawidłowo położona przestrzennie, najczęściej odwrócona nieco ku tyłowi) dochodzi do uderzania o siebie lub tarcia z nadmierną siłą głowy kości udowej i panewki, co z czasem powoduje powstanie uszkodzeń, które kumulują się, prowadząc do zwyrodnienia stawu.

– Klasyczna metoda operacyjna polega na usunięciu nadmiaru tkanki kotnej w miejscu gdzie on występuje (szyjka kości udowej, panewka stawu biodrowego) oraz jednoczesnej naprawie istniejących już uszkodzeń. – Te zabiegi wykonujemy artroskopowo, czyli „przez dziurkę od klucza” (kilka małych nacięć dla wprowadzenie do stawu kamery oraz odpowiednich instrumentów, którymi wykonuje się zabieg). Pomaga natychmiast, ale u wielu chorych dolegliwości wracają po kilku latach – mówi dr Feluś. – Dzieje się tak u pacjentów, u których przyczyną dolegliwości bólowych jest nie tyle nadmiar kości, co nieprawidłowe ułożenie panewki w przestrzeni (tzw. retrowersja panewki, czyli jej odwrócenie ku tyłowi). Usunięcie nadmiaru kości, tam gdzie on przeszkadza, powoduje wytworzenie wtórnej dysplazji i pojawienie się wynikających z niej dolegliwości. U tych pacjentów aktualnie wykonuje się tzw. odwróconą osteotomię okołopanewkową (ang. reverse PAO) – zabieg polega na dokładnie takim samym wycięciu panewki w z miednicy, jak w klasycznej osteotomii, jednak obrót fragmentu panewkowego następuje w zupełnie innym kierunku. Udowodniono, że takie postępowanie daje u chorych z konfliktem udowo-panewkowym wynikającym z retrowersji panewki dużo lepsze wyniki, niż artroskopowe usunięcie nadmiaru kości panewki i dlatego też staje się ono standardem, poszerzając zastosowanie osteotomii berneńskiej.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Odszedł Ireneusz Zatoński

Kilka dni przed świętami Bożego Narodzenia zmarł Irek, mój młodszy o 2 lata brat. Lekarz, który przez niemal pół wieku pełnił posługę lekarską dla mieszkańców podwrocławskiej gminy Żórawina.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

PES po nowemu

Z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Klenckim, dyrektorem Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi rozmawia Ewa Szarkowska

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

Algorytmy czy intuicja?

Procedury redukują dostępną wiedzę do prostych wyborów. Ich sztywne trzymanie się zabija intelektualnego ducha medycyny, który przedkłada podejście zindywidualizowane, wynikające z doświadczenia lekarza.

Edukacja zdrowotna w polskiej szkole

Edukacja zdrowotna ma trafić do szkół. Aby faktycznie zapobiegać chorobom, powinna spełniać szereg warunków, inaczej będzie tylko pozornym ruchem.

Czas pracy osób niepełnosprawnych w szpitalu

Czy niepełnosprawna pielęgniarka lub lekarz mogą pracować w systemie równoważnego czasu pracy i pełnić dyżury medyczne w porze nocnej?




bot