SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy
Elżbieta Borek
Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.
Większość (90–92 proc.) dzieci rodzi się ze zdrowymi, prawidłowo wykształconymi stawami biodrowymi. Kolejne 4 do 6 proc. stanowią niemowlęta, które prezentują tzw. niedojrzałość fizjologiczną stawów biodrowych, czyli biodra „prawie wykształcone”. U tych dzieci zaleca się odpowiednie układanie – z niewielkim odwiedzeniem stawów biodrowych przez okres kilku tygodni. Taka pielęgnacja jest skuteczna – u tych maluchów stawy dojrzewają spontanicznie. Jednak 2 do 4 proc. nowo urodzonych dzieci rodzi się z biodrami mocno niedojrzałymi, niewykształconymi (dysplastycznymi). W takim przypadku kluczowe jest wczesne rozpoznanie wady (przed ukończeniem 12 tygodnia życia) i rozpoczęcie leczenia (w tym okresie bioderka mają nadal olbrzymi potencjał rozwojowy i odpowiednio leczone dynamicznie dojrzewają, przekształcając się najczęściej w najzupełniej zdrowe stawy). Zbyt późne rozpoczęcie albo wręcz zaniechanie leczenia powoduje przetrwanie dysplazji (niedorozwoju), co skutkuje przedwczesnym zużywaniem się nieprzystosowanych do obciążania (chodzenia) bioder. Jest to przyczyną dolegliwości bólowych, rozwoju zmian zwyrodnieniowych i koniecznością wymiany naturalnego stawu na jego protezę.
Warto dodać, że dysplazja biodra może też rozwinąć się wtórnie, w przebiegu innych schorzeń, takich np. jak choroba Perthesa, czyli jałowa martwica obejmująca głowę i nasadę kości udowej. Jest to schorzenie wieku dziecięcego, rozwijające się najczęściej między 4. a 8. rokiem życia, dotyczące częściej chłopców. Niezależnie od leczenia kończy się ona u dużej części chorych trwałym zniekształceniem głowy kości udowej, która najczęściej powiększa się i przestaje się mieścić w panewce stawu biodrowego (wklęsłej części stawu). Panewka z czasem dopasowuje się do zdeformowanej głowy kości udowej i rozwija się wtórna deformacja, która w chorobie Perthesa zwykle jest bardzo złożona, a której jednym z elementów często jest właśnie dysplazja. Po przebyciu tego schorzenia noga może być krótsza, wcześnie (czasem już po kilku latach) nasila się ból, rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe, postępuje ograniczenie funkcji. I tu również często konieczna staje się wymiana stawu na protezę, czyli aloplastyka. Rozwiązanie to, choć niejednokrotnie jedyne, nie jest zwykle optymalne, tym bardziej że dotyczy to tzw. młodych dorosłych, a więc ludzi w szczytowym momencie okresu produkcyjnego.
Większości chorych z dysplazją biodra, u których nie rozwinęły się jeszcze zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe (nie doszło do zniszczenia stawu) można pomóc chirurgicznie, zachowując ich własny staw. Taką metodą leczenia jest tzw. osteotomia okołopanewkowa (inaczej berneńska lub osteotomia sposobem Ganza). To innowacyjny zabieg chirurgiczny wpisujący się w doktrynę tzw. chirurgii oszczędzającej stawy (ang. joint preserving surgery). Zabieg wykonuje się w celu przywrócenia prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę w dysplastycznym stawie. Tym samym poprawia się jego kongruencję (czyli wzajemne dopasowanie głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego), zanim wystąpią zmiany zwyrodnieniowe. Poprzez poprawę kształtu oraz ustawienia (położenia przestrzennego) nieprawidłowo rozwiniętego biodra, poprawia się również biomechanika stawu – rozkład obciążeń podczas chodzenia zmienia się na korzystniejszy.
– Zabieg pozwala zahamować rozwój zmian zwyrodnieniowych, a w konsekwencji wydłużyć funkcjonowanie własnego stawu. Uważana jest za rewolucyjną metodę i ja się z tym poglądem zgadzam – mówi dr Jarosław Feluś, ortopeda z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego (USD) w Krakowie. – Ta operacja niweluje na długi czas dolegliwości bólowe i pozwala na powrót do sprawności fizycznej, odsuwając w czasie konieczność wszczepienia endoprotezy, dlatego nazywana jest buying time surgery – zabiegiem kupującym pacjentom czas.
W Oddziale Ortopedii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie osteotomię okołopanewkową miednicy sposobem Ganza wykonuje się od grudnia 2016, natomiast od 2018 r. takie operacje stały się rutynowe.
Zabieg jest bardzo trudny technicznie, dlatego wykonywany jest jedynie w nielicznych wyspecjalizowanych klinikach w Europie i na świecie. W Polsce prekursorem tej metody jest prof. Jarosław Czubak, który od wielu lat wykonuje te zabiegi w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP w Otwocku – do niedawna był to jedyny ośrodek w kraju oferujący tego typu leczenie. Tam właśnie (a także w Bernie – w miejscu, gdzie wynaleziono i udoskonalono tę metodę leczniczą oraz w Barcelonie, w jednej z najlepszych europejskich klinik zajmujących się chirurgią stawu biodrowego) szkolił się dr Feluś. Dzięki temu Kraków stał się drugim po Otwocku ośrodkiem w Polsce, gdzie w chwili obecnej ten skomplikowany zabieg, którym jest osteotomia okołopanewkowa jest wykonywany rutynowo.
– Jak sama nazwa wskazuje, zabieg polega na osteotomii wokół panewki stawu biodrowego, czyli wycięciu jej z miednicy w całości, bez uszkodzenia jej unaczynienia. Zasadnicza trudność polega na tym, że poszczególne etapy osteotomii (poniżej i ku tyłowi od panewki stawu biodrowego) wykonuje się praktycznie „na ślepo”, tylko pod kontrolą radiologiczną, szukając głęboko w pachwinie optymalnej drogi za pomocą specjalnie wygiętego dłuta – tłumaczy dr Feluś. – Kiedy widziałem ten etap zabiegu po raz pierwszy w wykonaniu profesora Czubaka, niemożliwe wydawało mi się nabycie takich umiejętności przez zwykłego śmiertelnika. Z czasem jednak, po odpowiednim szkoleniu teoretycznym (poznanie anatomii tej okolicy w najdrobniejszych detalach, dokładne, etap po etapie przeanalizowanie samego zabiegu) oraz praktycznym (asystowanie do operacji, podpatrywanie i dopytywanie mistrzów, szkolenia tzw. kadawerowe, na ludzkich zwłokach) nabyłem umiejętności pozwalające na przeprowadzanie tego, nie ukrywam – jednego z najtrudniejszych, jakie potrafię wykonać, zabiegu. Mimo to każdej kolejnej takiej operacji towarzyszą ogromne emocje. Cały czas trwania zabiegu trzeba pamiętać, że w pobliżu pola operacyjnego jest nerw kulszowy, którego uszkodzenie powoduje niedowład kończyny dolnej oraz tętnica zasłonowa, której uszkodzenie może spowodować groźny dla życia pacjenta krwotok.
Osteotomie okołopanewkowe możliwe są dzięki badaniom anatomicznym, przeprowadzonym kilka lat temu w berneńskiej klinice uniwersyteckiej przez zespół profesora Reinholda Ganza. Wiedza o szczegółach unaczynienia bliższego odcinka kości udowej oraz miednicy pozwoliła na przeprowadzanie operacji wewnątrzstawowych biodra, co wcześniej uważano za niemożliwe z powodu ryzyka martwicy głowy kości udowej i panewki.
Z miednicy wycina się panewkę, nie naruszając tylnej kolumny miednicy, wycięty zaś fragment kości obraca się w ten sposób, by skorygować nieprawidłowo ukształtowany staw i zapobiec dalszemu niszczeniu chrząstki stawowej i bólowi. Całość we właściwej już pozycji stabilizuje się śrubami, a więc nie ma konieczności stosowania kilkutygodniowego unieruchomienia gipsowego. Pierścień miednicy pozostaje nienaruszony, a więc stabilny, dlatego pacjent może kilka dni po operacji chodzić – oczywiście wsparty na kulach. Efekt terapeutyczny jest bez porównania lepszy od efektu tzw. potrójnej osteotomii miednicy, która jeszcze niedawno była obowiązującą metodą operowania chorych i w wielu ośrodkach medycznych nadal jest. Panewkę biodrową wycinało się, przecinając w trzech miejscach miednicę, co ją destabilizowało. Rehabilitacja zaczynała się po kilku tygodniach unieruchomienia w gipsie, a powrót do zdrowia po zabiegu mógł trwać nawet kilkanaście miesięcy!
Obecnie wraz z rozwojem naszej wiedzy na temat patologii stawu biodrowego, a jednocześnie z rozwojem możliwości i zakresu leczenia chirurgicznego również wskazania do wykonania osteotomii okołopanewkowej rozszerzają się. Ostatnie dwie dekady przyniosły zrozumienie innej, wcześniej słabo poznanej patologii, którą jest konflikt udowo-panewkowy, zwany najczęściej FAI (skrót od angielskiego tłumaczenia nazwy choroby: femoroacetabular impingement). Na skutek nieprawidłowego kształtu głowy kości udowej (nie jest idealnie sferyczna) lub panewki stawowej (jest za głęboka albo, mimo prawidłowej głębokości, jest nieprawidłowo położona przestrzennie, najczęściej odwrócona nieco ku tyłowi) dochodzi do uderzania o siebie lub tarcia z nadmierną siłą głowy kości udowej i panewki, co z czasem powoduje powstanie uszkodzeń, które kumulują się, prowadząc do zwyrodnienia stawu.
– Klasyczna metoda operacyjna polega na usunięciu nadmiaru tkanki kotnej w miejscu gdzie on występuje (szyjka kości udowej, panewka stawu biodrowego) oraz jednoczesnej naprawie istniejących już uszkodzeń. – Te zabiegi wykonujemy artroskopowo, czyli „przez dziurkę od klucza” (kilka małych nacięć dla wprowadzenie do stawu kamery oraz odpowiednich instrumentów, którymi wykonuje się zabieg). Pomaga natychmiast, ale u wielu chorych dolegliwości wracają po kilku latach – mówi dr Feluś. – Dzieje się tak u pacjentów, u których przyczyną dolegliwości bólowych jest nie tyle nadmiar kości, co nieprawidłowe ułożenie panewki w przestrzeni (tzw. retrowersja panewki, czyli jej odwrócenie ku tyłowi). Usunięcie nadmiaru kości, tam gdzie on przeszkadza, powoduje wytworzenie wtórnej dysplazji i pojawienie się wynikających z niej dolegliwości. U tych pacjentów aktualnie wykonuje się tzw. odwróconą osteotomię okołopanewkową (ang. reverse PAO) – zabieg polega na dokładnie takim samym wycięciu panewki w z miednicy, jak w klasycznej osteotomii, jednak obrót fragmentu panewkowego następuje w zupełnie innym kierunku. Udowodniono, że takie postępowanie daje u chorych z konfliktem udowo-panewkowym wynikającym z retrowersji panewki dużo lepsze wyniki, niż artroskopowe usunięcie nadmiaru kości panewki i dlatego też staje się ono standardem, poszerzając zastosowanie osteotomii berneńskiej.