SZ nr 96–97/2000z 7 grudnia 2000 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Głodówki, czyli jak wyjść z impasu
Marek Wójtowicz
Szefowa SZ poprosiła mnie o próbę diagnozy sytuacji strajkowo-głodówkowej z pozycji menedżera z pierwszej linii oraz wskazanie sposobu rozwiązania kryzysowej sytuacji. Nie jest to proste, bo starannie niby zaplanowane reformy rynku ochrony zdrowia wymknęły się właśnie spod kontroli, w szpitalach, powiatach, województwach "każdy sobie rzepkę skrobie".
Dlaczego głodówka?
Dobrowolne powstrzymywanie się od całkowitego przyjmowania pokarmów przez człowieka nie jest zjawiskiem normalnym, budzi więc zainteresowanie, także mediów, które reagują wywiadem po wywiadzie, ściągają do TV "gadające głowy", nb. przetykając debaty o głodówkach dochodowymi reklamami, wywołując pożądaną przez liderów protestu atmosferę strachu i "poczucia tymczasowości" w zasiedziałych na decydenckich stołkach obiektach ataku głodówkowego. Jak uczy doświadczenie, z wielu przetestowanych form strajkowania: okupacyjnego, absencyjnego, włoskiego, rotacyjnego itp. – strajk głodowy jest najwyższą i najskuteczniejszą formą protestu, świadczącą o pełnej desperacji i determinacji.
Ale jest i druga strona medalu. Strajk głodowy podejmowany przez pracowników służby zdrowia – inteligentnych, wykształconych, najlepiej znających niszczące zdrowie skutki głodowania – bulwersuje opinię społeczną, a na pewno wywołuje poczucie zagrożenia u pacjentów, którzy z ufnością oddają się w chorobie w ręce lekarzy i pielęgniarek – ludzi w założeniu o najwyższym statusie etycznym i moralnym.
Moim zdaniem, zgodnie z teorią Masłowa, wskutek marnego wynagradzania i niemożności zaspokojenia przez środowisko pielęgniarskie podstawowych potrzeb, pojawiły się te irracjonalne, desperackie próby zwrócenia powszechnej uwagi na problem płacowy, stąd te najbardziej medialne strajki – głodowe. Sztuka polega dziś na tym, by przywrócić racjonalność zachowań głodujących. Jak dać im pewność, że będzie chociaż trochę lepiej, i to w niedługim czasie?
Trzy lata temu wezwał mnie na pomoc do głodujących bezrobotnych burmistrz okolicznych miasteczek. Przyjechałem, zamknąłem się z nimi sam na sam, pogadałem o zdrowiu. Nagle padło pytanie: "Panie doktorze, co możemy jeść, żeby to był strajk głodowy?" Przyznaję, że w pierwszej chwili zaniemówiłem, bo nie ma literatury na ten temat. Stwierdziłem, że jak nie będą jeść, to za tydzień wszyscy wylądują bardzo chorzy w moim szpitalu, a wywalczone przez nich sukcesy "skonsumują" pozostali, niegłodujący bezrobotni. Zwyczajowo przyjęło się, że w czasie strajku głodowego nic się nie je, tylko przyjmuje płyny. Ale niech co jakiś czas żony miksują im zupy i drugie dania, a potem wlewają do kartonowych opakowań po sokach – sugerowałem. Bo nie chodzi przecież o to, żeby naprawdę głodowali i niszczyli zdrowie, a tylko o to, żeby tak myślał burmistrz i media. No i się udało. Wywalczyli swoje, wyszli z głodówki zdrowi, gotowi do natychmiastowej, wywalczonej pracy.
Dlaczego namawiałem do płynnych posiłków? Dlatego, że prawie zawsze na głodówce najgorzej wychodzą sami głodujący! Na początku są bohaterami, ale potem włączają się do tego ich niegłodujący liderzy, nagle obudzeni, aktywni, zbijający własny kapitał. Koniec końców dochodzi do jakiegoś porozumienia, ale jego świadkami nie są już głodujący inicjatorzy, bo leżą w szpitalach, a potem wracają do pracy z etykietką "niebezpiecznych desperatów". Smutne, ale niestety prawdziwe!
Strajki solidarnościowe, czyli 5 grudnia
Przewodnicząca OZZPiP zapowiedziała na 5 grudnia br. ogólnopolski, dwugodzinny strajk solidarnościowy we wszystkich placówkach zdrowotnych. Dobre zagranie i doskonale wybrane w czasie (tuż po Barbórce górników, którzy zejdą na drugi plan ze swoimi problemami i pióropuszami na czapkach).
Ale z kim się mają solidaryzować pielęgniarki ze szpitali dobrych, pełnych pacjentów, wykonujących kontrakt ponad limit? Wychodzi na to, że z koleżankami ze szpitali prawie pustych, które dawno powinny być zamknięte, zredukowane o puste oddziały lub przekształcone w zakłady długoterminowe.
Moim zdaniem, strajkujące pielęgniarki i położne w każdym szpitalu powinny zostać poinformowane przez dyrektora, co jest rzeczywiście korzystne dla ich własnej placówki, a co jej zagraża. I formułować własne postulaty. Mamy wolny rynek i nie ma tu miejsca na politykę "równych żołądków". Nie można się solidaryzować z koleżankami z konkurencyjnego szpitala, który podkrada pacjentów albo – mając unikatową aparaturę – żąda wysokich cen za badania zlecane przez naszą własną, biedniejszą placówkę, pogrążając ją finansowo.
Protesty pielęgniarskie już osiągnęły sukces – pojawił się klimat do szybszej naprawy sytuacji, a decydenci wszystkich szczebli chcą – jak nigdy przedtem – zrobić coś dobrego i konstruktywnego, bo wchodzimy przecież w rok wyborczy. Nie można tej szansy zmarnować.
Do liderów OZZPiP na poziomie krajowym należy wykorzystanie tej sytuacji w celu spowodowania większego napływu środków do systemu. Oby lepiej im to wyszło niż w ubiegłym roku.
Jak wyjść z głodówek, czyli metodologia porozumienia
Mieszany system finansowania rynku zdrowotnego: składkowo-budżetowo-prywatny sprawia, że w każdym z tych sektorów można zwiększyć dochody placówek zdrowotnych.
Skutkiem całkowitej decentralizacji rynku zdrowotnego jest jednak fakt, że nie ma dziś jednego adresata pielęgniarskich protestów. Trzeba więc na wstępie rozpoznać właściwych adresatów żądań i mądrze się targować na kilku poziomach.
Poziom krajowy
Na tym poziomie partnerem do rozmów jest rząd i ministerstwo zdrowia oraz lobby parlamentarne – można tu dyskutować o podniesieniu składki zdrowotnej, zmianie przepisów powodujących zmniejszenie budżetów placówek zdrowotnych (np. gigantyczna składka na PFRON), o obowiązku wykonywania w placówkach publicznych certyfikowanych badań z zakresu medycyny pracy, uporządkowaniu systemu funkcjonowania szpitali klinicznych i instytutów, powszechnym i łatwym dostępie do szkoleń specjalizacyjnych, emeryturach pomostowych itp.
Nasz nowy minister zdrowia jest w trudnej sytuacji. Niewiele może uczynić w kwestii podwyżki wynagrodzeń; niewielkie ma też możliwości wpływania na politykę finansową kas chorych, poziom składki zdrowotnej czy restrukturyzację placówek w poszczególnych województwach. Ale jako organ założycielski szpitali klinicznych i instytutów może wreszcie doprowadzić do ujednolicenia standardu wyposażenia diagnostycznego w każdym z jedenastu regionów klinicznych, ograniczyć nepotyzm w doborze kadry i jasno określić, co musi wykonywać oraz finansować III poziom referencyjny. Pozostałe placówki zdrowotne niepotrzebnie wydają dziś olbrzymie pieniądze na badania wysokospecjalistyczne w klinikach, bo jest to warunek przyjęcia pacjenta do tychże klinik.
System podwyższania kwalifikacji lekarzy, pielęgniarek i położnych z terenu jest kosztowny i czasochłonny dla placówek terenowych, ponieważ chyba ktoś na górze uznał, że szlaban na specjalizacje osób spoza ośrodków akademickich to najlepszy sposób na wykończenie ich konkurencyjności, wynikającej z lepszej obecnie pozycji finansowej. Pielęgniarki i położne mogłyby łatwo podnieść swoje wynagrodzenie, uzyskując specjalizacje, ale latami czekają w kolejce na taką możliwość.
Jest też wiele innych, dodatkowych obciążeń podatkowo-odpisowo-vatowych, które zmniejszają środki na leczenie i wynagrodzenia w zakładach.
Od lat boksuję się z PFRON-em, wykazując – w świetle ważnych w latach 1998-1999 przepisów – że składka roczna na PFRON placówki z 1000 zatrudnionych pracowników nie musi wynosić ponad 300 tys. zł. rocznie. Gdzie w tej sprawie już nie pisałem! Chyba tylko do Sądu Najwyższego. Roczna podwyżka o 10% dla 400 pielęgniarek to około 670 tys. zł. Zwolnienie z odpisu na PFRON to ponad 300 tys. zł. Jest o co walczyć? Jest. Szpital ma zresztą do tego moralne prawo, bo przede wszystkim zapobiega niepełnosprawności, a dopiero, jak się nie uda, potrzebna jest rehabilitacja. Przegrywamy niestety z lobby bankowym, łasym na podjazdy dla niepełnosprawnych, którzy pewnie nic innego nie robią, tylko korzystając z podjazdów zakładają bankowe konta.
Pozornie najłatwiejszym sposobem rozwiązania problemów rynku zdrowotnego jest podwyższenie składki zdrowotnej. To budzi jednak opór makroekonomistów, którzy liczyli na głęboką restrukturyzację placówek i dziś jeszcze dowodzą, że składka jest okay, a tylko placówki zdrowotne są za drogie i powinny dostosować podaż do popytu. W porządku, mają rację, chociaż nie znają teorii wdrażania zmiany. Żeby coś zmienić, trzeba na początku zainwestować. Nawet w głupim samochodzie zmiana zasilania benzynowego na tańszy, gazowy, na początku kosztuje. Dopiero potem jest taniej.
Planowana podwyżka składki zdrowotnej o 0,25% to takie pudrowanie, równe obecnemu zadłużeniu wszystkich kas chorych. Oglądałem w TVP1 zgromadzenie siedmiu posłów wszystkich opcji dyskutujących o składce zdrowotnej. Każdy się zgadzał, że jest za niska.
– Tak, tak, trzeba ją podnieść! – mówili. Ale to nie znaczy, że składka wzrośnie. Dlaczego? Bo oni wiedzą, że choć składka zdrowotna taka mała, to do jej podniesienia trzeba woli ponad 220 posłów.
Podniesienie składki jest politycznie kuszące, ponieważ to pieniądz niezależny od budżetowych wydatków na samoloty, górnictwo czy gazociągi. Poza tym nie sprawdził się, przy poziomie 7,5%, mechanizm samoczynnego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, bo inflacja cen towarów i usług zakupywanych przez placówki zdrowotne jest wyższa niż tempo wzrostu dochodów społeczeństwa. Z wyliczeń STOMOZ wynika, że dopiero składka podwyższona o 2% zaspokoiłaby obecne potrzeby rynku zdrowotnego. Tylko co na to posłowie-górnicy, nauczyciele i inni "niemedyczni"? Bo ciepłownicy są chwilowo z pielęgniarkami i nie grożą wyłączeniem ciepła w szpitalach. Przerzucili się na kasy chorych (mimo że one nie zalegają z opłatami).
Poziom wojewódzki
Z moich obserwacji wynika, że powierzenie samorządowi wojewódzkiemu – właścicielowi szpitali wojewódzkich – jednoczesnej kontroli nad kasą chorych owocuje lepszymi cenami zakupu usług w palcówkach wojewódzkich kosztem powiatowych, gminnych i niepublicznych. I nie ma to nic wspólnego z popytem czy w ogóle "lepszością" placówek wojewódzkich. Efektem protestów – na poziomie wojewódzkim – powinno być upublicznienie cen zakupu usług medycznych w roku 1999 (nie ma tu przecież tajemnicy handlowej, bo to historia) w każdym województwie oraz ustalenie jednolitego systemu finansowania usług na rok 2001. Tu dopiero mogą się kryć niespodzianki, tłumaczące, dlaczego w jednym szpitalu jest lepiej, a w drugim tak fatalnie!
Efektem takiej akcji może być też gorzka dla protestujących prawda o złej opinii pacjentów o ich szpitalu. Ministerialny program restrukturyzacji wskazał miejsca przerostu bazy nad popytem, choć niestety nie ujawnił krzywd finansowych szpitali dobrze przygotowanych do reformy, obleganych przez pacjentów, przekraczających limity i zarabiających dodatkowe miliony złotych, niestety tylko na papierze.
Czekam z utęsknieniem na chwilę, w której same kasy chorych otrzymają pismo z UNUZ lub Krajowego Związku Kas Chorych z pytaniem, jakie wewnętrzne działania oszczędnościowe podjęto w nich w celu zmniejszenia kosztów funkcjonowania? Dlaczego mówi się o niskich w stosunku do krajów zachodnich kosztach funkcjonowania naszych kas chorych, a przyjmuje za oczywiste jeszcze niższe relacje procentowe dotyczące zarobków lekarzy, pielęgniarek i wysokości budżetów szpitalnych?
Radzę protestującym pielęgniarkom i położnym wymuszenie na wojewódzkich działaczach samorządowych wiążących deklaracji co do opracowania czytelnej, sprawiedliwej, ogólnowojewódzkiej strategii funkcjonowania systemu zdrowotnego. I trzymam kciuki, żeby nie był to kolejny sposób na forowanie szpitali wojewódzkich kosztem pozostałych.
Medycznym liderom związkowym i samorządowym z poziomu krajowego pomogłoby naciskanie na posłów z danego regionu, aby ci wyspowiadali się ze swoich dotychczasowych działań na rzecz poprawy finansowania rynku zdrowotnego, przedstawili jasną deklarację poparcia dla podwyższenia składki zdrowotnej i lobbowania na rzecz innych zmian zmniejszających obciążenia finansowe zakładów opieki zdrowotnej.
Nie wiem, dlaczego do tej pory liderzy związkowi OZZPiP w województwach nie stanęli w drzwiach marszałków, posłów i senatorów z powyższymi postulatami. Czyżby chcieli załatwić wszystko anonimowymi komitetami zakładowymi, a sami – nie podpaść władzom? A może się spotykają i coś jednak załatwiają, ale tylko dla własnych placówek?
Poziom powiatowo-gminny
W bogatych powiatach i gminach pomoc finansowa z budżetu samorządowego jest faktem. Ale w większości samorządów "pomyłka Handkego" zaowocowała całkowitym drenażem środków na finansowanie szkolnictwa. Może to jest także efektem przewagi we władzach radnych-nauczycieli nad radnymi-pracownikami służby zdrowia. Wprowadzenie większej liczby radnych "prozdrowotnych" do władz samorządowych za dwa lata mogłoby być sposobem na poprawienie kondycji placówek zdrowotnych. Ale to temat na inny artykuł.
Na pewno, korzystając z trwającego protestu, należy zagwarantować własnej placówce zdrowotnej pomoc samorządu z funduszy PFRON i przeciwdziałania alkoholizmowi, wywrzeć presję na lokalne podmioty gospodarcze, domagając się od nich oficjalnego, a nie "na szaro", zakupywania usług z zakresu medycyny pracy. Nie byłyby to pieniądze "oznakowane", przeznaczone bezpośrednio na podwyżki, ale ulżyłyby globalnemu budżetowi placówki i dały "luzy", które można by wykorzystać na wynagrodzenia.
W kilku przypadkach w Polsce doszło do zaciągnięcia kredytu przez "postawiony pod ścianą" samorząd, z przeznaczeniem na dotacje dla szpitali i pośrednio – na podwyżki wynagrodzeń. Ten kredyt samorząd będzie musiał spłacić. Może nie wyremontuje "wypadkogennej" drogi lub nie postawi sygnalizacji świetlnej tam, gdzie giną ludzie? W efekcie – zamiast poprawy zdrowotności lokalnej społeczności – dojdzie do jej pogorszenia. Nie chcę być populistą, jedynie zwracam uwagę na fakt, że każdy kredyt trzeba spłacać, odmawiając sobie i innym różnych ważnych wydatków przez najbliższe miesiące czy lata.
Poziom placówki zdrowotnej
W protestach głodowych uczestniczą pielęgniarki i położne szpitali oraz przychodni specjalistycznych. Nic nie słychać natomiast o strajkach w podstawowej opiece zdrowotnej. To efekt najgorszego bodaj błędu reformy zdrowotnej: promowania i finansowania tzw. medycyny rodzinnej – nie z dodatkowych pieniędzy, ale ze środków zabranych szpitalom i poradniom specjalistycznym. W efekcie, kolegom w poz jest finansowo lepiej – dzięki przesunięciu środków kas chorych z lecznictwa szpitalnego i specjalistyki do poz. Najgorsze, że za wyższym finansowaniem poz nie poszło "zatrzymanie", czyli wyleczenie większości pacjentów w ośrodku zdrowia czy gabinecie LR. "Po staremu" chorzy lecą do specjalistów i szpitali, bo leki na receptę drogie, bo trzeba gromadzić dokumentację do renty, bo brak zaufania do lekarza poz, a drugiego "rodzinnego" w pobliżu nie ma.
Kasy chorych płaczą nad wzrastającymi kosztami refundacji recept, choć same paradoksalnie je zwiększyły, promując i preferując za szybko poz i jej model recepturowego leczenia. Do tego kwitnie obok szpitali konkurencja ich własnych lekarzy, dorabiających w prywatnych gabinetach, co skutkuje zmniejszeniem liczby publicznych porad i hospitalizacji.
Protestujące pielęgniarki i położne powinny mieć świadomość tych wszystkich uwarunkowań, a przede wszystkim – poznać i zrozumieć sytuację finansową własnego szpitala i wyegzekwować od dyrektora długofalowy plan osiągnięcia dochodów umożliwiających podwyżki wynagrodzeń. Najważniejsze jest porównanie posiadanej bazy: liczby łóżek, liczby personelu, zaplecza diagnostycznego, wydatków na diagnostykę zewnętrzną i inne zewnętrzne usługi – z zapotrzebowaniem pacjentów, czyli w uproszczeniu: z kontraktem kasy chorych. Po takiej analizie może się zrobić wszystkim bardzo nieprzyjemnie. Okaże się np., że niektóre oddziały lub działy nie są potrzebne lub są za drogie. Koniec z solidarnością wszystkich ze wszystkimi. Może się okazać, że głodująca liderka protestu pracuje w oddziale, który powinien być zamknięty, a jedynym sposobem podwyższenia zarobków jest redukcja niepotrzebnego personelu. W łagodniejszej wersji może się okazać, że tylko niektóre oddziały czy poradnie wypracowują nadwyżki i tam można zapłacić pracownikom więcej, a w inne, "nierentowne", trzeba najpierw zainwestować, ściągnąć za ciężkie pieniądze lekarza specjalistę, albo, jak nic z tego nie wyjdzie, po jakimś czasie zamknąć interes.
Pytanie polega na tym, czy protestujący są w stanie zaakceptować rzeczywistość?
Od głodówki do partnerskich negocjacji
Od czasu, gdy parę lat temu prosiłem nieskutecznie poprzednią prezeskę naszego samorządu pielęgniarskiego o pomoc finansową w remoncie szatni pielęgniarek (chodziło o 5 tys. zł), nie wierzę w żadną pomoc zewnętrzną władz samorządu pielęgniarek i położnych oraz OZZPiP. Wierzę już tylko we własne możliwości placówki i wewnętrzne "dogadywanie się" dyrekcji z zakładowymi związkami zawodowymi. Nie wierzę również, że za obecne poparcie dla protestu dolnośląskich pielęgniarek nasze pielęgniarki i położne w Lubartowie będą mogły liczyć za kilka lat na rewanż ze strony "sióstr" dolnośląskich.
My też mamy problem, jak podwyższyć wynagrodzenia personelu, choćby do poziomu obecnej inflacji. Podwyżka 10,5% była w roku 1999, trzynastka za 1999 r. została wypłacona w terminie, ale poziom płac jest nadal skandalicznie niski. Do tego dochodzi obawa, że pacjenci – wystraszeni możliwym w każdej chwili protestem głodowym – uciekną do sąsiedniego szpitala i już do nas nie wrócą. Dlatego u nas nie ma protestacyjnych głodówek, choć zawsze wyobrażam sobie, co bym zrobił, gdyby były.
Mój scenariusz przejścia z głodówki do negocjacji byłby więc następujący:
- Początek strajku głodowego/okupacyjnego.
- Spis oczekiwań strony protestującej i w odpowiedzi – lista możliwości drugiej strony, czyli informacja o kondycji placówki, jej szansach i zagrożeniach.
- Podział problemów (także finansowych) na wewnętrzne, lokalne (zostają do dyskusji) i zewnętrzne – możliwe do zrealizowania na wyższym poziomie (postulaty przekazujemy wyżej).
- Ustalenie ścisłego harmonogramu rozmów o problemach lokalnych z wyznaczeniem składu reprezentantów obu stron.
- Koniec lub zawieszenie strajku głodowego/okupacyjnego (niezbędny warunek równości stron; gwarancją sukcesu dla głodujących jest przyjęty harmonogram rozmów).
- Analiza przedstawionych problemów i wspólne wykreślenie nierealnych żądań strajkujących oraz nie umotywowanych zastrzeżeń drugiej strony.
- Wskazanie źródeł pozyskania dodatkowych środków finansowych, analiza realnych możliwości ich wykorzystania oraz szans oddziaływania na zwiększenie tych źródeł przez obie strony. Cały czas trzeba jednak pamiętać o innych grupach zawodowych i delikatnej równowadze płac, które układają się w logiczną drabinkę: lekarz zarabia więcej niż pielęgniarka, pielęgniarka – więcej niż rejestratorka, a rejestratorka więcej niż salowa. Wprowadzenie wymuszonej podwyżki w jednej grupie zawodowej spowoduje za chwilę strajk głodowy innej grupy.
- Uzgodnienie wspólnego planu i strategii działania, z harmonogramem i systemem monitorowania efektów.
- Realizacja strategii.
Nie wiem, czy jest to uniwersalny sposób rozwiązania problemu protestów związkowych we wszystkich szpitalach. Każdy szpital jest inny, każdy dyrektor też, podobnie jak każdy komitet strajkowy. Czasem w mniejszym nawet stopniu chodzi o pieniądze, a bardziej o stosunki międzyludzkie. Często personalne konflikty pomiędzy dyrekcją a liderami protestu wypaczają istotę konfliktu. Ale to już problem dla organów założycielskich i członków danego związku zawodowego.