SZ nr 1–16/2023z 19 stycznia 2023 r.
Neonatologia – specjalizacja holistyczna
Renata Furman
O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.
Renata Furman: Neonatologią zajmują się lekarze specjalizujący się w opiece nad noworodkami. Noworodki mogą stanowić wyjątkowy zestaw wyzwań zdrowotnych, które wymagają wysokiego poziomu umiejętności i specjalistycznej wiedzy medycznej. Dotyczy to zwłaszcza wcześniaków. Uważa się, że neonatologia to prawdziwie holistyczna dziedzina. Dlaczego?
Beata Pawlus: Ostatnie dwadzieścia lat to rozwój medycyny w kierunku bardzo wąskich specjalizacji. Dotyczy to takich, które były wcześniej uznawane za całościowe, jak np. otolaryngologia, gdzie mamy specjalistów zajmujących się foniatrią i audiologią, czy specjalizujących się bardziej w chorobach nosogardła lub krtani. Podobnie możemy zauważyć podział np. w ortopedii. Są lekarze, którzy zajmują się głównie leczeniem stawów biodrowych, inni stawów kolanowych itd. Także najbardziej niegdyś holistyczna specjalizacja, która uchodziła za królową nauk medycznych, a mam na myśli nie chirurgię, ale internę, także się podzieliła. Kiedyś lekarze tej specjalności byli w stanie wszystkie problemy pacjenta połączyć ze sobą. Teraz, zresztą od wielu już lat, interna dzieli się na podspecjalności, takie jak: gastrologia, endokrynologia, kardiologia, nefrologia. Wyodrębniamy w internie podspecjalności dotyczące wręcz jednej choroby, np. cukrzycy (diabetologia), nadciśnienia (hypertensjologia). Natomiast neonatologia, która wyodrębniła się z pediatrii kilkadziesiąt lat temu (na świecie są to lata siedemdziesiąte, osiemdziesiąte), a w Polsce przełom lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych, jest specjalnością, która zajmuje się człowiekiem jako całością. Oczywiście w dobie rozwoju medycyny i techniki medycznej nie jesteśmy, jako neonatolodzy, całkiem samowystarczalni. Z neonatologiem współpracuje wiele osób, są to nie tylko lekarze, ale także przedstawiciele innych zawodów medycznych i pozamedycznych.
Neonatologia zajmuje się człowiekiem w wyjątkowym okresie, kiedy startuje on w życie. Jeśli ten start jest zaburzony porodem przedwczesnym czy bardzo nieprawidłową ciążą, odbiega od tego, jak zaplanowała to natura. Pomoc neonatologów jest wówczas niezbędna. Neonatolog w pewnym sensie jest trochę anestezjologiem, bo zajmuje się ratowaniem życia pacjenta od pierwszych chwil. Podejmuje działania resuscytacyjne, intubuje, prowadzi tzw. leczenie oddechowe – wentylację nieinwazyjną i inwazyjną, wykonuje drobne zabiegi, np. zakłada dojścia centralne, prowadzi drenaż opłucnej, czyli wszystko, co dotyczy leczenia takiego małego pacjenta, robione jest rękami neonatologa. Jednym z elementów pozwalających, żeby pacjent mógł przeżyć, jest stworzenie mu warunków podobnych jak wewnątrzmaciczne, w łonie mamy. Zapewniamy wcześniakowi stabilną temperaturę i wilgotność w inkubatorze, ograniczamy bodźce słuchowe i dotykowe. Musimy mu ustabilizować nie tylko oddychanie, ale także wydolne hemodynamicznie krążenie, a więc w pewnym sensie działamy podobnie jak anestezjolodzy u dorosłych w intensywnej terapii. Zajmujemy się też żywieniem pacjenta. Dla wcześniaka czy noworodka ciężko chorego żywienie jest bardzo ważnym elementem leczenia. Prowadzimy więc żywienie pozajelitowe i bardzo precyzyjne żywienie dojelitowe, przy czym zwracamy uwagę i na objętości, i na skład podawanego pokarmu, po to, żeby wcześniakowi zapewnić prawidłowe wzrastanie i dalszy rozwój. Od tego jak intensywnie będziemy go leczyć i żywić, zależeć będzie, jaką mu damy szansę na dalszy rozwój.
Musimy naszego pacjenta oceniać także neurologicznie, obserwować i reagować na jego charakterystyczne zaburzenia neurologiczne związane z samym wcześniactwem, ale także obserwować postęp rozwoju w kolejnych etapach życia pacjenta. Neonatolodzy zazwyczaj monitorują rozwój dziecka, które urodziło się przedwcześnie czy z problemami okołoporodowymi, nawet do końca trzeciego roku życia. To, co dzieje się z dzieckiem w pierwszych latach życia, jest w dużej mierze konsekwencją postępowania neonatologicznego.
Dosyć mocno, jako neonatolodzy, wkroczyliśmy też na ścieżkę diagnostyczną. Od wielu już lat samodzielnie wykonujemy wiele badań. Mam na myśli ultrasonografię – robimy sami USG głowy, brzucha, także płuc. Głowica ultrasonografu coraz bardziej służy nam tak jak dawniej słuchawka stetoskopu. Staramy się być jak najbardziej samowystarczalni, ale oczywiście w trudnych sytuacjach korzystamy z pomocy naszych kolegów radiologów dziecięcych. Oni pomagają nam również oceniać zdjęcia radiologiczne w zakresie klasycznej radiologii, choć i tu nasze doświadczenie pozwala nam bardzo często na samodzielną ocenę zdjęć. Już wiele lat temu koledzy kardiolodzy opracowali dla nas kursy przesiewowego badania serca, dzięki czemu oceniamy ultrasonograficznie serca noworodków, wykonując ECHO i dopiero w trudnych do oceny przypadkach prosimy o pomoc kardiologów dziecięcych. Ale w wielu rutynowych sytuacjach robimy to sami. Często neonatolodzy oglądają więcej serc noworodków niż kardiolodzy dziecięcy, którzy oceniają serca dzieci w różnym wieku i na różnym etapie rozwoju. Nasz pacjent zazwyczaj jest maleńki, więc posługujemy się sprzętem, który jest dostosowany do jego rozmiarów. Mamy więc dużą wprawę w cewnikowaniu drobnych naczyń, intubowaniu pacjentów ważących kilkaset gramów lub nieco ponad kilogram, czy wykonywaniu innych precyzyjnych zabiegów u tak małego człowieka.
Dużą część naszego zawodu stanowi profilaktyka, która w przypadku neonatologii także ma charakter holistyczny i wpływa na zdrowotność populacji w przyszłości. Mam na myśli szereg działań profilaktycznych, które są poświęcone okresowi noworodkowemu, jak na przykład profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka (zabieg Credego), profilaktyczne podanie witaminy K, testy przesiewowe, które służą wykryciu wad serca czy wrodzonych błędów metabolizmu. Realizujemy szczepienia od pierwszej doby życia, wpływając w ten sposób na odporność populacji, na to, jak w przyszłości kształtuje się odpowiedź na choroby zakaźne. Zajmujemy się także leczeniem infekcji, bo część porodów przedwczesnych czy powikłań okołoporodowych związanych jest z zakażeniami. Leczymy więc zakażenia bakteryjne, ale też, zwłaszcza w ostatnich latach, wirusowe. Leczymy np. grypę u noworodków, zakażenia RSV czy COVID-19. Przebieg tych chorób u noworodków bywa bardzo poważny.
Jest jeszcze jedna trudna strona naszego zawodu, kiedy jesteśmy zaangażowani w opiekę paliatywną nad naszymi pacjentami, którzy urodzili się na granicy możliwości przeżycia i nie udaje się ich uratować. Trzeba podjąć trudne decyzje i wdrożyć postępowanie paliatywne po to, żeby jak najbardziej godnie, w jak najbardziej komfortowych warunkach pacjent, który nie jest w stanie przetrwać, mógł przeżyć swoje krótkie życie.
Oczywiście neonatolodzy współpracują z wieloma specjalistami, mam na myśli np. chirurgów dziecięcych, kardiochirurgów, neurochirurgów. Kiedy rozpoznajemy wady wymagające interwencji chirurgicznej, przekazujemy naszych pacjentów do leczenia chirurgicznego, ale też bardzo często po operacji pacjent wraca pod opiekę intensywnej terapii neonatologicznej i wtedy przy „łóżku pacjenta”, czyli przy inkubatorze, pracujemy razem z lekarzami, którzy operowali noworodka. Nadal żywieniem, leczeniem oddechowym, monitorowaniem stanu pacjenta zajmują się neonatolodzy. Jeśli rodzą się pacjenci z wadami kończyn, czy wrodzonymi złamaniami, to oczywiście konieczna jest pomoc ortopedów, przy czym opieka nad pacjentem po założeniu np. gipsu nadal pozostaje w gestii neonatologa.
Bezcenni są we współpracy z nami także okuliści, bowiem część powikłań u naszych pacjentów to powikłania okulistyczne. Czuwamy nad terminowymi badaniami, ale oczywiście ocena dna oka, wdrożenie postępowania specjalistycznego, to już domena okulistów.
R.F.: W listopadzie na stronach portalu medexpress.pl z okazji Międzynarodowego Dnia Wcześniaka specjaliści z oddziału, którym pani kieruje, przybliżali czytelnikom zespołową pracę na Oddziale Wcześniaków i Intensywnej Terapii. Na ile funkcjonowanie specjalnego zespołu jest rozwiązaniem nowatorskim? Co wyróżnia pod tym względem państwa placówkę?
B.P.: W placówkach o najwyższym stopniu referencyjności powinien funkcjonować zespół neonatologiczny, zorganizowany według rekomendacji światowych towarzystw, ale też Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego (PTN). Nasz szpital pod koniec ubiegłego roku stał się właśnie placówką najwyższej referencyjności, przy czym od dawna pracowaliśmy, realizując najwyższe standardy. Niestety, organizacja ochrony zdrowia, problemy ekonomiczne w ochronie zdrowia powodują, że wielu dyrektorów szpitali nie zatrudnia w oddziałach neonatologicznych wszystkich rekomendowanych do zespołu specjalistów, bo nie wszystkie usługi są refundowane przez NFZ. Finansowanie jest dokładnie takie samo w przypadku oddziałów, które nie zatrudniają dodatkowych, rekomendowanych w standardach towarzystw naukowych specjalistów, jak i tych, gdzie placówka zatrudnia takich specjalistów, podnosząc tym samym standard leczenia i zapewniając kompleksową opiekę. W naszym szpitalu zespół neonatologiczny zorganizowany jest w sposób, jaki rekomenduje PTN, a także światowe i europejskie towarzystwa neonatologiczne. Jest to bardzo ważne zarówno dla nas pracujących z najmniejszymi pacjentami, jak i dla naszych pacjentów. Zapewniamy im opiekę psychologiczną, fizjoterapeutyczną, neurologopedyczną, laktacyjną, muzykoterapeutyczną. Kompleksowość opieki przekłada się na szybkość zdrowienia, na komfort życia dziecka w przyszłości, na lepsze wzrastanie i rozwój, a także na większe rozumienie w rodzinie problemów dziecka przedwcześnie urodzonego czy obarczonego u progu życia problemami okołoporodowymi.
R.F.: Bardzo dziękuję za rozmowę.