Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Ewa Szarkowska

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Ewa Szarkowska: Czy rok 2022 można uznać za udany dla polskiej psychiatrii?

Marek Balicki: Jeśli chodzi o reformę opieki psychiatrycznej to działy się dalej rzeczy dobre. Widoczny jest rozwój psychiatrii dzieci i młodzieży, wzrosła liczba centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych. W końcu listopada działało ich 59, a kolejnych 26 przygotowywało się do ruszenia. Oznacza to, że nowy system opieki środowiskowej obejmować będzie niedługo jedną trzecią populacji dorosłych Polaków. Można by więc sądzić, że reforma psychiatrii postępuje, ale niestety, podsumowanie całości działań nie wypada już tak dobrze. Przypomnę, że to był ostatni rok realizacji drugiej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022. Wraz z końcem roku powinien zakończyć się pilotaż centrów zdrowia psychicznego, a przetestowane w nim rozwiązania powinny zamienić się w rozwiązania systemowe. Ale zamiast kropki, mamy kolejny przecinek, bo pilotaż został przedłużony. Pojawiły się też budzące niepokój znaki zapytania i w związku tym niepewność tego, jak będzie wyglądał system za kilka lat jest teraz większa.

E.S.: Co pan ma na myśli?

M.B.: W drugiej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, rząd wskazał na dwa działania legislacyjne konieczne do osiągnięcia jego celów. Pierwsze to wpisanie środowiskowej opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży oraz dorosłych do ustawy, czyli uchwalenie regulacji ustawowych nowego modelu. Drugi cel to ustawowe określenie zasad współpracy międzysektorowej, czyli opieki zdrowotnej z pomocą społeczną i z systemem oświaty zwłaszcza w zakresie koordynacji pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi. Program zakładał, że w roku 2022 dojdzie do przyjęcia tych regulacji, np. w drodze nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Niestety, prace nad tym ważnym aktem prawnym zostały przerwane w połowie 2021 roku, co zresztą było jedną z przyczyn mojej rezygnacji z funkcji pełnomocnika ministra zdrowia ds. reformy opieki psychiatrycznej dla dorosłych. W grudniu 2022 roku na stronie Rządowego Centrum Legislacji pojawił się projekt nowelizacji wspomnianej ustawy. Niestety, dokument ten w ogóle nie odnosi się do Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, za to zawiera daleko idące zmiany dotyczące podstawowych kwestii praw człowieka, wolności itd., które nie były przedmiotem publicznej debaty.

E.S.: To poważny zarzut.

M.B.: W projekcie nowelizacji znalazło się kilka zmian w terminologii na mniej stygmatyzującą i wzmacniającą podmiotowość pacjentów z problemami psychicznymi, ale jednocześnie po cichu rozszerzono przesłanki medyczne przyjęcia do szpitala psychiatrycznego i domu pomocy społecznej bez zgody pacjenta – z wąskiego kryterium, jakim były zaburzenia psychotyczne, psychozy na rzecz jakichkolwiek zaburzeń psychicznych. Czyli osoba z zaburzeniami osobowości czy zaburzeniami lękowymi, która jest w stanie decydować o sobie, jest zdolna do postrzegania rzeczywistości i świadomego kierowania swoim postępowaniem, może być bez swojej zgody przyjęta do szpitala psychiatrycznego i przymusowo leczona. To może szokować. Nie wiem, czy minister Niedzielski ma świadomość wagi takiego zapisu i konsekwencji, jakie ze sobą niesie. Zastanawiające, że w uzasadnieniu do projektu ustawy nie ma wyjaśnienia, dlaczego ma być wprowadzona tak daleko idąca zmiana, sprzeczna z modelem postępowania przymusowego przyjętym jeszcze w latach 90. XX wieku. Przypomnę też, że na początku lat 90. prof. Stanisław Dąbrowski, główny promotor ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, walczył z Ministerstwem Sprawiedliwości, żeby nie obejmowała ona wyłącznie kwestii przymusu, ale również rozwiązania systemowe. I teraz wygląda na to, że jeśli chodzi kwestie systemowe ciągle jesteśmy na etapie sprzed 30 lat. Na dodatek niespodziewanemu rozszerzeniu ulegają regulacje dotyczące przymusu. Mam jednak nadzieję, że niepokój społeczny wywołany projektem spowoduje, iż ostatecznie nie wejdzie on w życie w proponowanym kształcie.

E.S.: W grudniowym projekcie nowelizacji, o którym rozmawiamy, znalazły się też regulacje w zakresie psychoterapii.

M.B.: Rzeczywiście, do projektu wprowadzono definicje psychoterapii i psychoterapeuty. Wynika z nich, że psychoterapeutą jest osoba mająca certyfikat, o którym mowa w rozporządzeniu koszykowym. Jest to niespójne z niedawnym projektem nowelizacji rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia, wprowadzającym tytuł specjalisty w dziedzinie psychoterapii, który mógłby uzyskać lekarz, a także magister pielęgniarstwa, psychologii, pedagogiki, socjologii lub resocjalizacji. Wprowadzenie nieprzedyskutowanej ze środowiskiem definicji psychoterapii do projektu nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, tak jak nieprzygotowane wprowadzenie specjalizacji w tej dziedzinie, bo na przykład nie ma żadnych przepisów przejściowych, tak jakby dziś nie było szkoleń i certyfikatów, budzi duży niepokój. Sprawa psychoterapii wymaga rzeczywiście regulacji ustawowych, ale dobrze przygotowanych, a nie takich wrzuconych fragmentarycznie, wbrew opinii środowiska i dyskusjom, które toczyły się od dłuższego czasu. To jest dla mnie działanie zaskakujące i też w pewnym sensie przemocowe, skoro z ust ministra Niedzielskiego słyszymy, że będzie to realizowane bez względu na to, jakie jest stanowisko środowisk.

E.S.: W chwili pana rezygnacji z funkcji pełnomocnika ministra ds. reformy ochrony zdrowia psychicznego w połowie 2021 r., był prawie gotowy projekt nowelizacji ustawy. Co się z nim dzieje?

M.B.: Prace się wówczas rozpoczęły. Obecne działania Ministerstwa Zdrowia wskazują na to, że dalszego ciągu nie będzie. Tamtych propozycji nie ma w grudniowym projekcie nowelizacji, nie ma ich również w planie prac legislacyjnych rządu, a kadencja się kończy. Wygląda więc na to, że minister chce wprowadzić model środowiskowy w drodze zmiany rozporządzenia koszykowego, a to jest niezgodne z narodowym programem, który w 2017 roku przyjął rząd. Nie widać też żadnych działań w kierunku likwidacji tzw. sektorowości, czyli określenia zasad współpracy systemów pomocy społecznej, opieki zdrowotnej i edukacji, by pomoc dla osób z problemami psychicznymi mogła być skoordynowana i efektywna. Jak na razie systemy te działają odrębnie. I dalej poradnie psychologiczno-pedagogiczne działają w systemie edukacji, a niezależnie od nich działają poradnie środowiskowe, które powstały w ramach reformy opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Rezygnacja z ustawowej regulacji zasad tej współpracy, wbrew ustaleniom narodowego programu, jest błędem.

E.S.: Modelu środowiskowej opieki psychiatrycznej opartej na centrach zdrowia psychicznego nie wpisano do ustawy, ale przedłużono jego pilotaż. Czy to dobra decyzja?

M.B.: Przedłużenie programu pilotażowego ponad drugą edycję programu potwierdza, że coś tu nie zagrało, że nie zrobiono rzeczy koniecznych do tego, aby pilotaż mógł przejść w zmianę systemową, m.in. nie uchwalono regulacji ustawowych, o których mówiłem. Minister zdrowia nie wydał też rozporządzenia o standardzie organizacyjnym opieki zdrowotnej w Centrum Zdrowia Psychicznego. Te działania są potrzebne, żeby zreformowany system rozwijał się we właściwym kierunku, zapewniał równość w dostępie do różnych procedur i odpowiednią jakość opieki zdrowotnej. Projekt założeń standardu organizacyjnego, przewidujący między innymi wymóg zapewnienia pacjentowi przyjętemu w stanie ostrym na oddział psychiatryczny całodobowego dostępu na miejscu do diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej, konsultacji lekarzy innych specjalności itd. we wszystkie dni tygodnia, został opublikowany już w grudniu 2020 roku. Był więc czas, żeby zakończyć prace do końca 2022 roku, ale tak się nie stało. Skoro aktów prawnych nie ma, to – odpowiadając na pani pytanie, czy to dobrze, że przedłużono pilotaż – powiem, że chyba nie było innego wyjścia. Ale to pokazuje, że mijający rok został jednak zmarnowany, przynajmniej w zakresie przygotowania rozwiązań systemowych.

E.S.: Jesienią 2021 r. rozporządzeniem ministra zdrowia określono minimalną liczbę łóżek psychiatrycznych na 100 tysięcy mieszkańców, zmianie uległ też sposób rewaloryzacji stawki ryczałtowej na mieszkańca. Kiedy rozmawialiśmy rok temu, pan był zaniepokojony tymi zapisami. Czy tamte obawy okazały się słuszne?

M.B.: Jeśli chodzi o określenie liczby łóżek psychiatrycznych w Centrum Zdrowia Psychicznego, to od początku pilotażu przyjęliśmy zasadę, że nie należy określać tego w sposób wiążący świadczeniodawców, że to powinno być jedynie zaleceniem, bo na niektórych obszarach reforma postępuje szybciej i mogą być wdrażane alternatywne formy pomocy takie jak np. hostele kryzysowe. Wówczas liczba łóżek szpitalnych może być mniejsza niż ta ze wspomnianej nowelizacji rozporządzenia pilotażowego. Regulacja ta nie ma więc ratio legis i przynosi efekt odwrotny od zamierzonego, bo biurokratyzuje system i spowalnia reformę. Na szczęście dotyczy ona tylko tych CZP, które mają podwykonawcę zapewniającego leczenie szpitalne. W psychiatrii dorosłych generalnie łóżek w Polsce nie brakuje. Jest ich natomiast za mało przy szpitalach ogólnych, a za dużo w jednoprofilowych szpitalach psychiatrycznych. W kilkudziesięciu działających już Centrach Zdrowia Psychicznego nie było przypadku, żeby ktoś pospiesznie likwidował łóżka, a jak był kryzys COVID-19, liczba przyjęć spadła o jedną czwartą i tych wolnych łóżek było dużo, dużo więcej niż zwykle. Jeśli zaś chodzi o kwestię waloryzacji stawki ryczałtowej dla centrów, nie można powiedzieć, że jest obecnie zbyt niska. Po ostatniej zmianie, dokonanej latem minionego roku, jej wysokość pozwala na funkcjonowanie centrów. Niestety, inflacja jest ciągle wysoka i już za kilka miesięcy pojawią się problemy.

E.S.: Skoro już rozmawiamy o pieniądzach, jak pan ocenia obecne finansowanie psychiatrii?

M.B.: Wydatki na opiekę psychiatryczną w relacji do całości wydatków NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej w planie na rok 2022 były wyższe, niż w roku 2021, ale stanowiło to niewiele ponad 4 proc. budżetu publicznego płatnika, a niezbędne minimum to jest 6 proc. W planie finansowym NFZ na rok 2023 na psychiatrię i leczenie uzależnień łącznie z pilotażem przeznaczono wprawdzie znacznie ponad 6 mld zł, ale wynosi to tylko 4,3 proc. ogółu wydatków. A zatem poziom finansowania psychiatrii, chociaż się poprawił, jest ciągle dyskryminujący.

E.S.: Pod koniec 2022 r. minister Niedzielski, podczas jednej z konferencji prasowych podkreślił, że psychiatria jest wśród priorytetów resortu zdrowia. Zapowiedział też, że do końca 2023 roku będzie 130 centrów zdrowia psychicznego, które obejmą swoim działaniem 50 proc. dorosłych Polaków. Czy to jest realne?

M.B.: Jest faktem, że opieka psychiatryczna nie jest zepchnięta na margines, tak jak było to wcześniej i jest jednym z obszarów, na które Ministerstwo Zdrowia zwraca większą uwagę. Nakłady na psychiatrię w relacji do całości wydatków NFZ rosną a reforma liczona liczbą CZP postępuje. W pilotażu finansowanie jest wyższe niż w starym modelu, więc wiadomo, że wiele podmiotów zechce te środki uzyskać. Ale kolejne centra powinny powstawać już nie w programie pilotażowym, ale w ramach ustawowych rozwiązań systemowych i według ustalonego standardu organizacyjnego, po to, żeby to nie były zmiany pozorne. To nie może być zmiana fasadowa, bo znowu trzeba będzie za parę lat przeprowadzać kolejną reformę. Ciągle nie mamy rozwiązań systemowych, nie mamy standardu organizacyjnego, nie toczą się prace nad wytycznymi dotyczącymi diagnostyki i postępowania terapeutycznego. Nie mamy uregulowanych też dwóch pozostałych elementów systemu: roli i miejsca klinik uniwersyteckich oraz wyspecjalizowanych programów terapeutycznych. Obawiam się więc, że zmierza to w kierunku reformy fasadowej.

E.S.: Co zatem powinno się wydarzyć w 2023 roku, żeby reforma wróciła na właściwy kurs?

M.B.: W czasie drugiej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego dużo zostało zrobione zarówno lokalnie, jak i na poziomie centralnym. Jesteśmy więc na innym etapie niż 5 lat temu. Ale ciągle jest więcej do zrobienia. Potrzebna jest kolejna edycja programu. Wiemy, że istnieje roboczy projekt na lata 2023–2030, ale nie został on jeszcze skierowany do konsultacji. Kiedy w roku 2015 rozpoczęły się prace nad drugą edycją programu, było stosunkowo łatwo. Wystarczyło powtórzyć rozwiązania z lat 2011–2015, gdyż prawie nic nie zostało w tym czasie wykonane. Teraz sytuacja jest inna. Sporo zostało zrobione, pojawiły się nowe zagrożenia, więc konieczna jest jakaś forma ewaluacji, która byłaby punktem wyjścia do prac nad kolejną edycją programu. Ale tego nie ma. Ostatnie sprawozdania rządu z wykonania programu, jakie znamy, dotyczyły lat 2017–2020. Wiosną 2022 zostały pozytywnie przyjęte przez komisję zdrowia, ale do tej pory nie były przedmiotem obrad sejmu. A brak oceny realizacji drugiej edycji programu przed przystąpieniem do jego kolejnej edycji to działanie mało profesjonalne.

E.S.: Czym w takim razie zajmował się zespół ds. kontynuacji reformy ochrony zdrowia powołany przez ministra zdrowia w lipcu 2021, który miał zakończyć prace do końca marca 2022?

M.B.: Zadaniem zespołu było opracowanie strategii kontynuacji reformy, na lata 2023–2027, ale raport z jego prac nie został nigdzie ogłoszony. Polskie Towarzystwo Psychiatrii Środowiskowej wystąpiło nawet do Ministerstwa Zdrowia z wnioskiem o udostępnienie tego dokumentu, ale nieoczekiwanie spotkaliśmy się z odmową. W odpowiedzi ministerstwo napisało jedynie, że efekty prac zespołu będą wykorzystane do przygotowania kolejnej edycji programu. Przyznam, że to jest chyba pierwszy przypadek, kiedy zespół powołany zarządzeniem ministra opublikowanym w dzienniku urzędowym zakończył pracę i jego końcowy raport nie został przedstawiony publicznie.

E.S.: A co na to wszystko Rada ds. Zdrowia Psychicznego działająca przy ministrze zdrowia?

M.B.: Chyba przestała działać. Jesienią 2021 roku minister zdrowia z powodu krytycznych wypowiedzi odwołał z jej składu kilku wybitnych ekspertów w zakresie psychiatrii środowiskowej, w tym prof. Jacka Wciórkę z Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz prof. Andrzeja Cechnickiego z Uniwersytetu Jagiellońskiego. Rada stała się ciałem fasadowym. I to chyba najlepiej symbolizuje obawy związane z przyszłością reformy.

Najpopularniejsze artykuły