SZ nr 61–64/2000z 3 sierpnia 2000 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Geriatria a reforma ochrony zdrowia w Polsce
Jarosław Derejczyk
Ageism (ang.) to stereotypowe i dyskryminujące podejście do człowieka z powodu jego wieku. Pojęcie to wprowadził w 1969 roku Butler. Dyskryminację z powodu wieku, jakiej młodzi poddają starszych, autor ów tłumaczył zanikiem więzi identyfikującej młodych i starych jako wspólnotę istot ludzkich; znajdowaniem radości w wykazywaniu wad, często z powodu konieczności niesienia pomocy osobom starszym; kumulacją nieszczęść i chorób spotykanych na starość, powodujących nieuświadomiony lęk i postawę negacji u młodych. Wreszcie – świadomością tego, że muszę pracować na kogoś, kto już nie pracuje.
Zachowania dyskryminacyjne z powodu wieku są widoczne również w obszarze służby zdrowia. Są to: przemilczanie problemów chorego, brak oceny stanu czynnościowego, brak wysiłków w kierunku prawnych uregulowań zmieniających obecną sytuację, pomijanie pytań o zgodę na leczenie instytucjonalne, uzależnianie leczenia od wieku.
Ludzie starzy to grupa najbardziej zaniedbana medycznie. Spotyka się nawet zjawiska psychicznego i fizycznego maltretowania osób starych w obiektach służby zdrowia. Defensywną postawę wykazują studenci AM; bezkrytycznie złe prognozowanie jest tworzone z powodu wieku.
Obecnie ludzie po 65. roku życia stanowią 40-50% pacjentów w oddziałach wewnętrznych, neurologicznych oraz ortopedycznych dla osób dorosłych. Konsumują 25-30% wszystkich przepisywanych leków. Leczenie emeryta jest przy tym 3-4 razy droższe niż osoby z młodszej grupy wiekowej, a np. leczenie chorego z cukrzycą po 70. roku życia jest 7 razy droższe niż osoby młodej bez cukrzycy. Wyliczono, że ostatni rok życia człowieka przewlekle chorego pochłania 75% wszystkich całożyciowych wydatków na ochronę jego zdrowia.
Obecnie realizowane są w Polsce rozwiązania proekonomiczne: przeprofilowanie łóżek drogich na tanie. Tańsze są one jednak tylko wówczas, gdy ogranicza się liczbę personelu i dostęp do niezbędnych świadczeń dla chorego.
Sieć 120 zakładów opiekuńczo-pielęgnacyjnych i placówek medycyny paliatywno- -hospicyjnej, tworzona z byłych oddziałów "ostrych" tam, gdzie potrzeby leczenia szpitalnego maleją, stopniowo powstaje. Docelowo zamierzono osiągnięcie norm europejskich: z liczby 7,1/10 tys. mieszkańców w 1993 r. mamy dojść do 22/10 tys. takich łóżek w 2005 roku. Aby nie obniżyć standardów dotychczasowego poziomu leczenia i opieki, powinniśmy jednak skorelować wzrost odsetka dochodu narodowego na ochronę zdrowia ze środkami przeznaczanymi także na planowane rozszerzenie bazy łóżek długoterminowych. Francja przy PKB na osobę w wysokości 24 956 USD czy Anglia przy PKB na osobę 23 947 USD mają wskaźnik łóżek długoterminowych około 38/10 tys. mieszkańców. Nasz PKB na mieszkańca jest jednak obecnie prawie 6-krotnie mniejszy (4290). Stąd konieczna jest rozsądna korekta planu i przyjęcie nowego wskaźnika: 14/10 tys. łóżek długoterminowych do roku 2005.
Pamiętać należy, że przewlekle chorzy w Polsce przebywali dotąd najczęściej w oddziałach internistycznych, neurologicznych, chirurgicznych i ortopedycznych, gdzie mieli dostęp do nadzoru i leczenia z pełnym zabezpieczeniem lekarsko-konsultacyjnym i często – rehabilitacyjnym. Pozbawienie ich takich świadczeń, wskutek niskich stawek płaconych przez płatnika za tzw. osobodzień w zakładach opiekuńczych, może doprowadzić do większej umieralności. Przecież nawet ustawowa dopłata, w wysokości 70% emerytury, dokonywana co miesiąc przez chorego, przy średniej emeryturze wynoszącej 700 zł, oznacza kwotę zaledwie 490 zł.
Stawka za tzw. osobodzień, ustalona w kontrakcie z kasą chorych i przy uwzględnieniu współpłacenia, powinna wynosić powyżej 100 zł, by chory miał dostęp do rehabilitacji, specjalistycznej konsultacji lekarskiej i koniecznego leczenia. Tymczasem bywa, że wynosi ona 35-40 zł.
Jeśli sytuacja się nie zmieni, dla chorych pojawi się obszar w sektorze medycznym, który będzie się kojarzył z miejscem umierania, co z pewnością zniechęci do pobytów w zakładach opiekuńczych. Niemcy, by sprostać potrzebom leczniczo-opiekuńczym ludzi starszych, wprowadziły ubezpieczenia pielęgnacyjne, które i nas nie ominą. Im szybciej to zrozumiemy, tym lepiej dla chorych leczonych w ośrodkach opieki długoterminowej.
Łóżka opiekuńcze można i trzeba tworzyć. Jednak ważne jest, abyśmy jednocześnie nie degradowali chorego – nie zabezpieczając minimum finansowania gwarantującego standard opieki. Póki co – nie ma dostatecznych środków na leczenie pacjentów biednych i chorych na kilka chorób naraz, pozostających bez pomocy rodziny, przyjaciół, współpracowników. Rozszerza się grupa ludzi chorych, bez wpływów politycznych i lobbystycznych na alokację środków, a w konsekwencji – z ograniczonym dostępem do rynku usług medycznych. Bez zmian w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, oczekiwanej poprawy w sektorze opieki zdrowotnej nad ludźmi starszymi niestety nie będzie. Dostosowywanie nowego systemu, na siłę, do środków finansowych przeznaczanych na ochronę zdrowia – może szczególnie zaszkodzić ludziom starym.
Krajowa Rada Medycyny Paliatywno- -Hospicyjnej, która opracowała standardy dla chorych terminalnie, ostro krytykowała już kasy chorych. Powód? Doba pobytu w oddziale paliatywno-hospicyjnym kosztuje 300-400 zł, a kasy chorych płacą za podopiecznego 80 zł. Czy nie pora przystąpić wreszcie do korekty systemu obejmującej m.in. złożone potrzeby medyczno-pielęgnacyjne przewlekle chorych?
Nowe technologie medyczne, medycyna interwencyjna, wysokie koszty nowych leków, wąskie specjalizacje – wszystko to powoduje dehumanizację funkcji opiekuńczych. Tymczasem ludzie starzy potrzebują medycyny holistycznej, głęboko humanistycznej, a nie tylko – wykonania określonej procedury.
Pacjenci i rodziny wymagają w klinice geriatrii czasu na rozmowę i zaangażowanie się w rozwiązanie jednostkowego problemu chorego. Bez motywacyjnego systemu pracy będzie to niewykonalne. Pozostanie tylko oczekiwanie na ludzi ofiarnie pracujących dla idei – z potrzeby niesienia pomocy.
Chorych przewlekle będzie przybywać: takich, którzy wymagają czasu na dłuższą rozmowę. Wizyta u geriatry trwa średnio 30 do 60 minut. Jeśli nie ma na to czasu, to jest to nihilizm terapeutyczny i opisany wcześniej ageism: "Boli mnie kolano, doktorze. – A ile pan ma lat? – No, 70. – To musi boleć. – Ale drugie mnie nie boli. – To wypiszę panu skierowanie do reumatologa."
Jeśli taki chory dotrze wreszcie do specjalisty reumatologa, zorientowanego w odrębnościach i przebiegu chorób u ludzi starych, ma szansę uzyskać właściwą pomoc. W przeciwnym wypadku – popadnie w niedołęstwo, pojawią się biologiczne, psychiczne i społeczne konsekwencje choroby chronicznej: nadużywanie leków przeciwbólowych, nasennych i uspokajających z konsekwencjami w postaci unieruchomienia, zaników mięśni, upadków, złamań, polekowych owrzodzeń przełyku i żołądka, reakcji depresyjnych, które – nie leczone – skutecznie doprowadzą do śmierci.
Pamiętajmy, że do powstania depresji u ludzi starych przyczyniają się najbardziej ból, świadomość nieuleczalności choroby, zależność od innych ludzi, izolacja społeczna oraz samotność.
Skierownie takiego pacjenta do zakładu opiekuńczego i błędne zakwalifikowanie jako nieuleczalnie chorego jest powtarzanym dramatem chorych w starszym wieku, coraz częściej spotykanym. Największą pomoc taki chory uzyskałby u konsultanta geriatry, który wykazuje się największą skutecznością w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych w podeszłym wieku. Ale ze 142 osób, które w minionym 30-leciu uzyskały specjalizację drugiego stopnia z geriatrii, zawodowo z ludźmi starymi pracuje około 50 osób w kraju! Liczba ta powinna wzrosnąć 10 razy, by spełnić minimalne potrzeby starzejącej się bardzo szybko populacji.
Przykładem choroby, która występuje szczególnie często u osób w podeszłym wieku i nie jest rozpoznawana – jest polimialgia reumatyczna. W wieku 50-59 lat spotkamy ją u 5 chorych na 100 tys., zaś w wieku pomiędzy 70. a 80. rokiem życia – w grupie 78 na 100 tys. osób. Odpowiednie leczenie (immunosupresja przez 12 do 18 miesięcy) wzbogacone rehabilitacją ruchową powoduje ustąpienie objawów i u większości znosi proces chorobowy.
Rzetelnie wyliczone koszty zinstytucjonalizowanej opieki długotermiowej, spełniającej uznawane standardy, są wysokie. Alternatywą jest opieka domowa. Jej koszt wynosi obecnie od 6 do 11 zł za godzinę, przy rozszerzonej pielęgnacji – od 18 do 25 zł za godzinę pracy z chorym.
Wykwalifikowany serwis lekarsko-pielęgniarski dla ciężko chorego, z zabiegami leczniczymi i sprzętem (kroplówki, leki dożylne, opatrunki, cewniki, sondy – odżywianie pozajelitowe, leczenie odleżyn w domu) oferuje opiekę w cenie 40-60 zł za godzinę. Ale nie ma obecnie czytelnego, zunifikowanego w ramach kas chorych, systemu oceny potrzeb pacjenta w opiece – hospitalizacji domowej ani sposobu kontroli realizacji zleconych czynności leczniczych i pielęgnacyjnych. Hospitalizacja domowa jest przy tym możliwa tylko w większych miastach, z bogatą infrastrukturą medyczną, chociaż i tu wymaga odwagi ze strony płatnika i realnego planu finansowego.
Osoby samotne i chore, z emeryturą na poziomie 60% średniej płacy w kraju, nie są w stanie korzystać z niezbędnych im usług przy ich cenach rynkowych. Z drugiej strony – prowadzący działalność opiekuńczo-leczniczą w domach, przy łóżku chorego, nie podołają finansowo przy stawkach godzinowych poniżej cen minimalnych.
Przewiduje się, że w ciągu najbliższych 10 lat populacja osób w przedziale 65 do 75 lat wzrośnie o 11%, a populacja osób w przedziale powyżej 75. lat – najdroższych dla systemu opieki zdrowotnej – o 26% w stosunku do ich liczebności w roku 2000.
Jeśli nie stworzymy do tego czasu systemu opieki nad ludźmi starymi – większość z nich pozostanie bez pomocy.