Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Życie z mielofibrozą nie jest łatwe. Początkowo objawy są niespecyficzne: zmęczenie, nawracające infekcje, bóle głowy. Ale w zaawansowanym stadium jest ich cały szereg, a są wynikiem zaburzeń funkcji szpiku. Krótsze życie i gorsza jakość – to problemy, z którymi mierzą się na co dzień chorzy na mielofibrozę. Czy można im pomóc? Na „Śniadaniu z ekspertem” o mielofibrozie rozmawiali prof. Krzysztof Warzocha – dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz sami pacjenci.

Mielofibroza, czyli co?

Mielofibroza to choroba nowotworowa układu krwiotwórczego o przewlekłym charakterze. – Nowotwory hematologiczne dzielimy na dwie grupy: układu chłonnego, czyli chłoniaki oraz układu krwiotwórczego. Te także dzieli się na dwie grupy: przebiegające agresywnie ostre białaczki i przebiegające przewlekle choroby mieloproliferacyjne. Do nich zalicza się przewlekłą białaczkę szpikową, nadpłytkowość samoistną, ziarnicę złośliwą i właśnie mielofibrozę – wyjaśnia prof. K. Warzocha.

Mielofibroza to choroba rzadka. Jej przyczyna jest nieznana. – I to jest ważne, gdyż nie można jej zapobiegać, w przeciwieństwie do innych nowotworów, gdzie takie możliwości w pewnym sensie już są – tłumaczy prof. K. Warzocha. Choć w mielofibrozie ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne, to nie jest to wrodzona choroba genetyczna. – Nie ma czegoś takiego, że jak ktoś w rodzinie choruje, to prawdopodobieństwo zachorowania na tę chorobę jest większe w następnych pokoleniach. Natomiast faktycznie choroba ta jest spowodowana niesprawnością komórki macierzystej krwi, w której nawarstwiają się różne charakterystyczne aberracje genetyczne – wyjaśnia prof. K. Warzocha, ale dodaje: – Charakterystyczne, to nie znaczy sprawcze. Aberracje genetyczne podtrzymują potencjał proliferacyjny, ale ich likwidacja nie spowoduje cofnięcia się choroby, remisji czy wyleczenia.

Kto choruje na mielofibrozę?

W Polsce na mielofibrozę choruje około tysiąca osób. Roczna zapadalność wynosi ok. 0,5–1 osoby na 100 tys. ludności. Średnia wieku chorych to 67 lat, choć obserwuje się coraz więcej zachorowań u ludzi młodych. – Myślę jednak, że jest to spowodowane bardziej czułymi metodami diagnostyki ostatnich lat. Dzisiaj w ok. 50 proc. przypadków rozpoznanie mielofibrozy przypada na okres na tyle wczesny, że mamy wątpliwości, czy jest to mielofibroza. Kiedy 25 lat temu rozpoczynałem pracę, klasyczny obraz osoby z mielofibrozą, to osoba skrajnie wyniszczona, chuda, z olbrzymią śledzioną, czasami wątrobą, wybroczynami na skórze, u której z powodu zwłóknienia nie dało się zrobić punkcji szpiku. Czas przeżycia wynosił kilka, kilkanaście miesięcy. Dzisiaj ten obraz jest zupełnie inny i różnorodny. Zmieniły się też definicje. To, co kiedyś uważano za mielofibrozę, dziś dotyczy jednej trzeciej chorych. Co kiedyś uważano za jakąś postać hemocytopatii, dziś w wielu przypadkach wiemy, że jest to wczesna faza mielofibrozy. Dzisiaj nie tyle chorują osoby młodsze, co jesteśmy w stanie po prostu lepiej diagnozować – tłumaczy prof. K. Warzocha.

A jakie są objawy?

Pierwsze objawy choroby są niespecyficzne, a z powodu małej świadomości często lekceważone. Można podzielić je na dwie grupy. Pierwsza, to objawy zależne od postępującej niewydolności szpiku. – W mielofibrozie mamy włóknienie prawidłowego utkania szpiku i zaczyna brakować komórek. We krwi obwodowej pojawia się niedokrwistość, która daje wiele objawów: zmęczenie, zaburzenia koncentracji, senność, bóle głowy, i wiele innych. Pojawiają się też objawy zależne od braku płytek we krwi. Chociaż we wczesnej fazie może być nadpłytkowość, to szybko dochodzi do zubożenia szpiku i krwi obwodowej w płytki. Pojawiają się skłonności do krwawień, siniaczenia, wybroczyny. Zmiany dotyczą też białych krwinek. Na początku może być wzrost leukocytozy, ale potem leukocytów brakuje i pojawiają się infekcje – tłumaczy prof. K. Warzocha. I dodaje: – Druga grupa objawów, też niespecyficznych, to objawy ogólne choroby: stany podgorączkowe lub gorączka, wzmożona potliwość, szczególnie w godzinach nocnych. Dołącza się postępujące chudnięcie. Może też pojawić się świąd skóry, dokuczliwy zwłaszcza po gorącej kąpieli. Dotyczą one ok. 20–30 proc. chorych. W mielofibrozie są jeszcze bardzo dokuczliwe objawy brzuszne, zależne od powiększającej się śledziony: uczucie rozpierania pod lewym łukiem żebrowym, szybkiego nasycania się pokarmami, bóle brzucha.

Jak diagnozować?

Badaniem pierwszego rzutu jest morfologia krwi. – Nie ma mielofibrozy bez zmian we krwi – wyjaśnia prof. K. Warzocha. I dodaje: – W początkowej fazie najczęściej jest leukocytoza, nawet nadpłytkowość, ale też niedokrwistość. To powoduje trudności diagnostyczne. Ale w rozwiniętej fazie jest już leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość. I cecha znamienna, której nie ma w innych chorobach onkohematologicznych: dochodzi do charakterystycznych zmian jakościowych w krwinkach czerwonych. Pojawiają się tzw. krwinki młode, erytroblasty, które mają kształt łez. Znalezienie takich krwinek w rozmazie jest patognomoniczne dla mielofibrozy.

Jednak, aby postawić stuprocentowe rozpoznanie, trzeba wykonać wiele badań molekularnych. – Dzisiaj nie ma dokładnego rozpoznania mielofibrozy bez zaplecza laboratoryjnego, z cytogenetyką molekularną włącznie. Ta diagnostyka jest bardzo trudna, ale niezwykle ważna, gdyż decyduje o leczeniu – wyjaśnia prof. K. Warzocha i dodaje: – Bardzo ważna w mielofibrozie jest ocena czynników rokowniczych, gdyż od nich zależy średnie przeżycie chorych. Obecnie mamy indeksy prognostyczne: tzw. wskaźnik IPSS i IPSS+ oraz molekularny. Na ich podstawie kwalifikujemy chorych do czterech grup ryzyka: niskiego, niskiego pośredniego, pośredniego i wysokiego. Podaje się, że mediana przeżycia pierwszej grupy jest nieoznaczona albo – dla starszych osób – taka jak u osób zdrowych. W grupie niskiego pośredniego wynosi około 10–11 lat, pośredniego – około 5 lat, a wysokiego – ok. 1,5 roku.

Jak leczyć?

Choć przyczyna mielofibrozy jest nieznana, to medycyna nie jest całkiem bezradna. – Całą sztuką jest, aby z różnych strategii terapeutycznych wybrać optymalną dla danego chorego, czyli zindywidualizować leczenie – wyjaśnia prof. K. Warzocha. – Przede wszystkim musimy zadać sobie pytanie, jaki jest cel leczenia u danego chorego. Inny będzie w przypadku osoby młodej, a inny u osoby w wieku podeszłym. Inny w fazie początkowej niż w zaawansowanej. Pacjentów dzielimy na dwie zasadnicze grupy: pierwsza to taka, gdzie wszelkie działania terapeutyczne podejmujemy z intencją wyleczenia, jeśli jest to możliwe. Druga, w której metody terapeutyczne będą zastosowane nie z intencją wyleczenia, lecz ukierunkowane na łagodzenie objawów, wydłużenie czasu przeżycia i poprawę jakości życia. Ta pierwsza grupa jest mniej liczna, ale też postępowanie powinno być tu radykalne. Jeśli mamy pacjenta w młodym wieku, a ponadto występują parametry cytogenetyczno-molekularne świadczące o agresywnym przebiegu klinicznym, to taki pacjent powinien być kwalifikowany krótką ścieżką do przeszczepu szpiku allogenicznego, z dużą szansą na wyleczenie – dodaje.

Decyzję o przeszczepie należy oprzeć na czynnikach prognostycznych. – W ocenie bierze się pod uwagę wiek chorego, poziom leukocytozy, hemoglobiny, obecność blastów, objawów systemowych. W ostatnich dwóch latach doszły też testy genetyczne. Tym najważniejszym jest obecność mutacji genu kalretikuliny – tu, paradoksalnie, jak jest ta mutacja, to jest lepiej, i drugiego genu – ASXL1, gdzie, jeśli jest mutacja, to jest źle. Na tej podstawie możemy z dużą precyzją powiedzieć, w której grupie przeżycia jest pacjent i dobrać metody leczenia. To powinno być wykonywane w specjalistycznych ośrodkach, bo bardzo ważna jest właściwa interpretacja wyników – tłumaczy prof. K. Warzocha.

A jeśli nie przeszczep,
to co?

Decyzja o przeszczepie musi być rozważna, gdyż wiąże się z nim wiele zagrożeń. Śmiertelność okołoprzeszczepowa wynosi ok. 5–10 proc. Występują też niepowodzenia związane z nawrotem choroby – ok. 20–30 proc. oraz takie, które nie zagrażają bezpośrednio, ale są uciążliwe, np. tzw. choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, również u ok. 20–30 proc. chorych. – Spośród zakwalifikowanych do przeszczepienia tylko u ok. 30 proc. nie ma żadnych problemów. To nie jest dużo, ale przeszczep to na razie jedyna metoda, która daje możliwość wyleczenia. Dlatego tak ważne jest dokładne przedyskutowanie opcji terapeutycznych lekarza z pacjentem – tłumaczy prof. K. Warzocha.

Zdecydowana większość chorych na mielofibrozę, bo ok. 80 proc., nie kwalifikuje się do przeszczepu. W tej grupie są też możliwe różne opcje terapeutyczne. – Tutaj, po pierwsze, czeka się z leczeniem tak długo, jak to jest możliwe. To jest ok. 50 proc. chorych, u których choroba przebiega na tyle wolno, że nie wymaga interwencji. Pozostali chorzy wymagają leczenia od samego początku, albo trochę później – wyjaśnia prof. K. Warzocha. I dodaje: – Leki stosowane w mielofibrozie łagodzą objawy lub przyhamowują postęp choroby. Mamy dwie zasadnicze grupy leków. Pierwsza to cytostatyki. Druga grupa, to leki ukierunkowane na szlaki metaboliczne powstające na skutek aberracji genetycznych – tzw. inhibitory szlaku genu JAK. Jest to nowa grupa leków, do której należy między innymi ruksolitynib.

Ruksolitynib – nadzieja dla chorych?

Ruksolitynib jest zarejestrowany w UE i USA. W Polsce pacjenci czekają na dostęp do terapii. Był on dostępny krótko w trakcie badań klinicznych, te jednak już się zakończyły. Efekty stosowania tego leku są obiecujące. Ruksolitynib łagodzi u większości pacjentów objawy ogólnoustrojowe i poprawia jakość życia. Ale nie tylko. – Jest to także lek o mniejszym toksycznym działaniu niż cytostatyki. Ponadto u zdecydowanej większości pacjentów prowadził do zmniejszenia śledziony. Ze światowych badań randomizowanych wynika, że lek ten nie tylko poprawia jakość życia, ale i je wydłuża – wyjaśnia prof. K. Warzocha. – Nie mam żadnych wątpliwości, że jeśli mamy taki lek, to powinien być on refundowany jak najszybciej. Mogłoby go otrzymywać około dwóch trzecich chorych. Minister Krzysztof Łanda, odpowiedzialny za politykę lekową, zanim jeszcze został ministrem, bardzo interesował się chorobami rzadkimi, walczył o inne możliwości oceny efektywności kosztowej leków na choroby rzadkie. Już po tym, jak został wiceministrem, deklarował rozpoczęcie prac nad zdefiniowaniem chorób rzadkich w Polsce. Taki zespół został powołany. Jestem przekonany, że dostęp do leków rzadkich zostanie przez Ministerstwo Zdrowia rozwiązany w pierwszej połowie przyszłego roku – dodaje z nadzieją prof. K. Warzocha.

A co mówią chorzy?

– Mielofibrozę rozpoznano u mnie, kiedy miałam 33 lata. W chwili rozpoznania morfologia była niezła i nadal utrzymuje się na dość wysokim poziomie. Na początku objawy były słabo wyrażone: częściej się przeziębiałam, byłam trochę zmęczona. Śledziona miała 15 cm, teraz 23 cm, i choć nie jest bardzo duża, to objawy są dokuczliwe. Nie mogę normalnie zjeść posiłku, po wypiciu szklanki wody brzuch natychmiast robi się rozdęty, muszę jeść często, ale w małych ilościach, czasem są to tylko posiłki płynne. Z tym wiąże się to, że chudnę. Odczuwam zmęczenie nawet przy niewielkim wysiłku, co przeszkadza w normalnym funkcjonowaniu. Mam stany podgorączkowe, nocne poty, które dla mnie są bardzo uciążliwe – opowiada Maria, lat 40. Historia innego pacjenta: – Początki mojej choroby to takie, że najpierw przy zdiagnozowaniu rozpoznano nadpłytkowość. Miałem wówczas chyba 50 lat. W Internecie przeczytałem: czas przeżycia 5–10 lat. To był szok. Teraz mam 70 lat i jeszcze żyję. Biorę cytostatyk, niestety miałem problemy ze skutkami ubocznymi, które udało się jednak opanować. Ale mam też objawy ogólne jak zmęczenie – opowiada pan Antoni, reprezentujący grupę pacjentów, która zwróciła się o pomoc w nagłośnieniu ich problemu.

Chcąc się więcej dowiedzieć o swojej chorobie, chorzy prowadzą dyskusje na forach internetowych, wymieniają się doświadczeniami i szukają informacji na temat leczenia. Większości chorych jest ogromnie trudno zmagać się z chorobą. – Bo chociaż chorobę mamy jedną, to pacjentów mamy bardzo różnych. Dlatego tak ważna jest indywidualizacja strategii leczenia z ustaleniem celu leczenia – podsumowuje prof. K. Warzocha.