Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 17–24/2013
z 14 marca 2013 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Mroczna przeszłość psychochirurgii

Tomasz Kobosz

Psychochirurgia, czyli leczenie chorób psychicznych metodami chirurgicznymi, budzi zwykle nie najlepsze skojarzenia. Po okresie rozkwitu w latach 40. XX wieku, zwieńczonego Nagrodą Nobla, dziedzina ta niemal upadła. rozwój nowoczesnych technik neurochirurgicznych spowodował jednak, że powoli wraca do łask.

Za ojca psychochirurgii uważa się portugalskiego lekarza – Egasa Moniza. Jednak pierwsze udokumentowane próby jej zastosowania podjął już w 1891 roku szwajcarski psychiatra – Gottlieb Burckhardt. U 6 chorych na ciężką postać schizofrenii wykonał on zabieg usunięcia części płatów czołowego i skroniowego. Wyniki nie były najlepsze. U jednego z pacjentów pojawiły się gwałtowne ataki padaczkowe i zmarł w kilka dni po operacji. Drugi wprawdzie poczuł się nieco lepiej, ale niebawem popełnił samobójstwo. Stan kolejnych dwóch nie zmienił się, a dwóch ostatnich opisano jako silnie „wyciszonych”.



Burckhartd przedstawił wyniki swoich eksperymentów na kongresie medycznym w Berlinie, gdzie spotkał się z bardzo ostrą krytyką, która skłoniła go do zaniechania dalszych prób. Wśród pionierów psychochirurgii wymieniany jest także estoński lekarz – Ludvig Puusepp. W latach 1906–1910 przeprowadził on (we współpracy z Rosjaninem – Władimirem Biechtieriewem) zabiegi przecięcia włókien kojarzeniowych w korze czołowej u 3 pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną. Ze znanych tylko sobie powodów wyniki swoich badań opublikował on jednak dopiero 30 lat później, już po pracach Egasa Moniza.

ZŁA MAŁPA – DOBRA MAŁPA

W połowie lat 30. XX wieku dwaj naukowcy z Uniwersytetu Yale – Carlyle Jacobsen i John Fulton – przeprowadzali badania nad pamięcią i procesami uczenia się u szympansów. Nie wszystkie małpy były jednak zachwycone udziałem w eksperymentach. Jedna z szympansic – Becky – często okazywała niezadowolenie w agresywny, niebezpieczny dla ludzi sposób. Uczeni postanowili sprawdzić, czy zachowanie zwierzęcia zmieni się po usunięciu lewej części płata czołowego. Gdy nie przyniosło to oczekiwanych rezultatów, zdecydowali o usunięciu także części prawej.

Tym razem pomogło – Becky stała się apatyczna, potulna i posłuszna. Jednocześnie jej inteligencja i zdolności pamięciowe nie ucierpiały w istotnym stopniu. Zaobserwowano też, że po operacji nie daje się wywołać u zwierzęcia eksperymentalnej nerwicy.

Wynikami swoich badań Jacobsen i Fulton pochwalili się w 1935 roku na Międzynarodowym Kongresie Neurologicznym w Londynie. Był tam obecny, wspomniany już wyżej, portugalski neurolog – Egas Moniz, który po wysłuchaniu wykładów Jacobsena i Fultona z miejsca próbował namówić ich do przeprowadzenia podobnego eksperymentu na ludziach. Oburzeni Amerykanie stanowczo odmówili, ale niezrażony tym Moniz zaraz po powrocie do Portugalii przedstawił swój pomysł zaprzyjaźnionemu neurochirurgowi, Almeidzie Limie.

KTO STRZELAŁ DO NOBLISTY?

Moniz przypuszczał, że u podłoża niektórych ciężkich zaburzeń psychicznych (np. paranoi, zespołów natręctw) leżą nawracające wzorce myślowe, które dominują nad „zdroworozsądkowym” rozumowaniem. Podejrzewał, że w istocie białej mózgu istnieją drogi nerwowe, po których owe wzorce krążą. Przecięcie tych dróg mogłoby więc przynieść choremu poprawę.

Metoda opracowana przez Moniza i Limę polegała na wywierceniu kilku otworów trepanacyjnych nad obiema półkulami mózgu, wprowadzeniu przez nie specjalnego noża zwanego leukotomem, a następnie wykonywaniu wahadłowych ruchów, co prowadziło do uszkodzenia niewielkich obszarów głębokiej istoty białej w obydwu płatach czołowych, w szczególności zaś do przerwania połączeń kory płatów czołowych ze wzgórzem.

Pierwszymi pacjentami Moniza i Limy było 20 pensjonariuszy zakładu dla psychicznie chorych Miguela Bombardy w Lizbonie. Cierpieli oni na ciężkie postaci schizofrenii, depresji lub na zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjne. U większości z nich wyniki leukotomii (zwanej też – zwłaszcza w USA – lobotomią) były bardzo dobre, choć często występowały objawy niepożądane, takie jak bóle głowy, wymioty, drętwienia mięśni, drgawki, napady głodu i pragnienia, a także charakterystyczne zobojętnienie na otaczający świat.

Moniz był jednak zdania, że korzyści z ustąpienia objawów psychozy zdecydowanie przeważają nad objawami ubocznymi. „Leukotomia jest zabiegiem prostym, zawsze bezpiecznym, skutecznym w pewnych przypadkach zaburzeń psychicznych” – pisał.

Publikacja Moniza i Limy ujrzała światło dzienne w 1936 roku i spotkała się z dość chłodnym przyjęciem, zwłaszcza w Europie. Z czasem jednak w wielu krajach leukotomia uzyskała status techniki neurochirurgicznej, zalecanej w ciężkich przypadkach, w których wyczerpano wszystkie inne dostępne metody leczenia.

Krytycy Moniza często zarzucali mu brak zainteresowania stanem swoich pacjentów w dłuższej perspektywie czasowej. Chorych opuszczających szpital Portugalczyk uznawał za wyleczonych i raczej nie prowadził żadnych długoterminowych obserwacji. Zaniedbania tego omal nie przypłacił własnym życiem, gdy w 1949 roku jeden z byłych pacjentów, najwyraźniej głęboko rozczarowany wynikiem leukotomii, oddał do Moniza kilka strzałów. Lekarz przeżył, ale stracił władzę w nogach. W tym samym roku, poruszając się na wózku inwalidzkim, odebrał Nagrodę Nobla „za badania nad leczniczymi efektami lobotomii”.

LOBOTOMIA DLA MAS

Prace Moniza zainspirowały innego neurologa – Waltera Freemana. We współpracy z neurochirurgiem Jamesem Wattsem dopracował on lokalizację otworów trepanacyjnych oraz procedurę przecinania włókien nerwowych (tzw. standardowa procedura Freemana-Wattsa).

W 1945 r. Freeman wprowadził lobotomię przedczołową – metodę uproszczoną niemal do poziomu ambulatoryjnego. Polegała ona na wprowadzeniu do oczodołu tzw. orbitoklastu (narzędzia przypominającego nóż do kruszenia lodu), użyciu młotka w celu przebicia się ostrzem przez kości czaszki aż do wnętrza płata czołowego, a następnie na „obracaniu narzędzia jak mieszadełka do koktajli wewnątrz mózgu”. Freeman zrezygnował też ze stosowania znieczulenia farmakologicznego, zastępując je wstrząsami elektrycznymi.

Mimo dużego oporu ze strony środowisk neurochirurgów, Freemanowi udało się rozpropagować lobotomię w dziesiątkach amerykańskich ośrodków psychiatrycznych i szpitali. Do rozpowszechnienia metody przyczyniła się II wojna światowa – tysiące powracających z frontu żołnierzy trafiało do zatłoczonych szpitali psychiatrycznych i przytułków dla obłąkanych. W rozporządzeniu Biura ds. Weteranów, rozesłanym w 1943 r. do oddziałów terenowych, czytamy: „Przeszkolenie w zabiegach lobotomii odbyć powinni wszyscy neurochirurdzy, zarówno wchodzący w skład personelu neuropsychiatrycznego obiektów wojskowych, jak i konsultujący z zewnątrz”.

W latach 1939–1951 w USA wykonano co najmniej 18 tys. lobotomii. Sam Freeman przeprowadził ją u ok. 3500 osób, z których najmłodsza miała zaledwie 4 lata. Wielu pacjentów umierało na stole operacyjnym lub w kilka dni później (najczęściej w wyniku krwawień wewnątrzczaszkowych i zakażeń).

U pozostałych obserwowano wprawdzie dość często ustępowanie objawów choroby psychicznej, jednak cena skutków ubocznych była zwykle bardzo wysoka – pozbawienie emocji, zanik więzi emocjonalnej z bliskimi, utrata motywacji i wszelkich zainteresowań, trudności w planowaniu i myśleniu abstrakcyjnym. Bez wielkiej przesady powiedzieć można, że żaden z pacjentów poddanych lobotomii nie był po zabiegu sobą.

SIOSTRA PREZYDENTA

Z punktu widzenia dzisiejszych norm etycznych, znaczna część przeprowadzonych w latach 30., 40. i 50. XX wieku zabiegów lobotomii była co najmniej karygodnym nadużyciem. Jako przykład posłużyć tu może historia siostry prezydenta Johna Kennedy’ego – Rosemary. W dzieciństwie wykazywała ona cechy lekkiego upośledzenia umysłowego (testy IQ dawały wyniki na poziomie 60–70), ale nie sprawiała problemów wychowawczych. W okresie dojrzewania pojawiły się u niej silne wahania nastroju. Z czasem rodzinie coraz trudniej było radzić sobie z wybuchową i agresywną dziewczyną, przejawiającą przy tym nadmierne zainteresowanie mężczyznami.

Gdy Rosemary miała 23 lata, jej ojciec – Joseph Kennedy – dowiedział się o lobotomii. Przedstawiono mu ją jako metodę niemal cudowną, usuwającą większość zaburzeń psychicznych. W tajemnicy przed resztą rodziny, a przede wszystkim – bez zgody samej Rosemary, ojciec oddał ją w ręce Freemana i Wattsa. Po zabiegu dziewczyna stała się całkowicie niezdolna do samodzielnego życia. Umieszczono ją w klasztorze St. Collet w Wisconsin, gdzie spędziła resztę życia. Ojciec nigdy jej tam nie odwiedził, choć regularnie robiły to matka i siostra. Zmarła w 2005 r., 64 lata po zabiegu lobotomii.

W latach 50. pojawiło się wiele nowych, skutecznych leków psychotropowych, dzięki którym stopniowo zaczęto odchodzić od wykonywania lobotomii. Walter Freeman utracił prawo do wykonywania zabiegów neurochirurgicznych dopiero w 1967 r., po tym, jak spowodował śmiertelny krwotok u jednej ze swoich pacjentek.




PRZYPADEK PHINEASA GAGE'A

Latem 1948 r. w okolicy miasteczka Cavendish w stanie Vermont 25-letni Phineas Gage pracował jako kierownik budowy kolei. Do jego zadań należało umieszczanie ładunków wybuchowych w głębokich otworach wywierconych w skalnej ścianie. Wsypany do otworu proch strzelniczy ubijano za pomocą ważącego 6 kg metalowego pręta o średnicy 3 cm. W jednym z otworów uderzenie metalu o skałę wywołało iskrę, która spowodowała eksplozję ładunku. Wystrzelony jak z armaty pręt trafi ł Gage’a w twarz tuż pod lewą kością policzkową, zniszczył oczodół, przebił mózg, uszkadzając przyśrodkową część lewego płata czołowego i opuścił czaszkę górą, szybując prawie 30 metrów dalej, gdzie znaleziono go wraz z małymi fragmentami mózgu poszkodowanego.

Ciałem nieprzytomnego Gage’a wstrząsały konwulsje – wydawało się oczywiste, że umiera. Jednak po kilku minutach odzyskał świadomość, wstał, oświadczył, że nie czuje się najlepiej i kazał odwieźć się do domu, gdzie zbadał go lekarz – John Harlow. Pomimo tak poważnych, grożących śmiertelną infekcją ran i uszkodzenia mózgu, pacjent przeżył i po kilku miesiącach rekonwalescencji odzyskał zdolność do pracy.

Jednak koledzy Gage’a i sam dr Harlow zauważyli wyraźne zmiany w jego osobowości. Stał się porywczy, arogancki, wulgarny, ekstrawagancki, a przy tym niezdolny do konsekwentnej realizacji celów. Przed wypadkiem cieszył się zaś opinią osoby sympatycznej, zrównoważonej i pracowitej. Dziś wiemy, że podobne uszkodzenia u innych pacjentów wywoływały głównie zaburzenia w podejmowaniu decyzji oraz w sferze emocji.

W kolejnych latach Gage podróżował po całej Ameryce (zawsze z metalowym prętem, który nazywał „nieodłącznym towarzyszem na resztę życia”), chwytając się najróżniejszych zajęć. Występował nawet jako atrakcja w muzeum osobliwości. Nigdzie jednak nie mógł zagrzać miejsca na dłużej, a stan jego zdrowia stale się pogarszał.

Phineas Gage często fotografował się z prętem, który przebił mu głowę. Źródło: Wikipedia

W ostatnim roku życia nękały go częste napady padaczkowe. Zmarł w maju 1860 r., niemal 12 lat po słynnym wypadku. Przypadek Gage’a uważany jest za historyczny początek badań nad powiązaniami struktury anatomicznej mózgu z zachowaniem oraz za pierwszy udokumentowany dowód na to, że uszkodzenie płatów czołowych może wpływać na osobowość i interakcje społeczne jednostki.

Czaszkę Gage’a, wraz z metalowym prętem, oglądać dziś można w Muzeum Medycznym Warrena na Uniwersytecie Harwarda.




PSYCHOCHIRURGIA DZIŚ

Współczesne techniki inwazyjnego leczenia zaburzeń psychicznych mają bardzo niewiele wspólnego z okrutnymi metodami stosowanymi w połowie XX wieku.

Po wynalezieniu nowoczesnych metod obrazowania mózgu i połączeniu ich z technikami stereotaktycznymi możliwe stało się dokonywanie bardzo precyzyjnych uszkodzeń w obrębie struktur mózgowia bez niepotrzebnego niszczenia pozostałych dróg i ośrodków nerwowych. Dzięki urządzeniom takim jak lampa kobaltowa czy nóż gamma stała się też możliwa ingerencja w mózg bez otwierania czaszki. Istotną zmianę jakościową stanowiło wprowadzenie metod odwracalnych o minimalnej inwazyjności, takich jak głęboka stymulacja mózgu.

Zamiast niszczyć określoną strukturę mózgu, umieszcza się w jej okolicy elektrody, które modyfi kują jej działanie. W razie potrzeby zawsze można je usunąć (lub wyłączyć zasilający je stymulator).

Pierwszą w Polsce operację neurochirurgiczną ze wskazań psychiatrycznych przeprowadził w 2002 r. zespół neurochirurgów z 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, kierowany przez prof. Marka Harata. Poddany zabiegowi 40-letni pacjent cierpiał na ciężką postać zespołu obsesyjno-kompulsyjnego. Przez niewielki otwór w czaszce lekarze wprowadzili metodą stereotaktyczną elektrodę, za pomocą której dokonali termokoagulacji w ściśle zaplanowanych miejscach tzw. zakrętu obręczy. Zabieg zakończył się sukcesem.




PIŚMIENNICTWO:

• Crossley D., The introduction of leucotomy: a British history. History of Psychiatry 4: 553-64.

• Feldman R.P., Goodrich J.T., Psychosurgery: a historical overview. 48 (3): 647–57.

• Johnson J., A dark history: memories of lobotomy in the new era of psychosurgery. Medicine Studies 2009 1: 367-78.

• Krukow P., Psychochirurgia; Instytut Psychologii Zdrowia.

• Mashour G.A., Walker E.E., Martuza R.L., Psychosurgery: past, present, and future. Brain Research Reviews 2005, 48: 409-19.

• Michalik R., Psychochirurgia. Operacyjne leczenie zespołów zaburzeń psychicznych; poradnia.pl.

• Rogers L., The Ice Pick Lobotomist: Dr. Walter Freeman.

• Swayze V.W., Frontal leukotomy and related psychosurgical procedures in the era before antipsychotics. American Journal of Psychiatry 152(4): 505-15.




Najpopularniejsze artykuły

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Pokonać strach przed stratą dziecka

Z Katarzyną Wolską, naszą redakcyjną koleżanką i mamą małej Tosi, rozmawia Martyna Tomczyk.




bot