Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Opis jednej z internetowych zbiórek na leczenie. „Nowotwór złośliwy opłucnej – tak zwany międzybłoniak, rzadki, nieoperacyjny, źle rokujący rak. Taką diagnozę dostaliśmy w listopadzie 2019 r. Szok, strach i ogromna bezsilność – jedynym leczeniem, jakie nam zaproponowano w ramach NFZ to chemioterapia paliatywna. Na własną rękę zaczęliśmy szukać pomocy, najlepszą alternatywą leczenia tego rodzaju raka na całym świecie jest terapia protonowa, polegająca na napromieniowaniu guza nowotworu złośliwego protonami. (…) Do niedawna takie leczenie najbliżej Polski odbywało się w Monachium oraz w Pradze, od tego roku Radomskie Centrum Onkologii zostało operatorem medycznym w zakresie proteinoterapii nierefundowanej przez NFZ u dorosłych pacjentów w Centrum Cyklotronowym Bronowice – IFJ PAN w Krakowie”. Nierefundowanej, czyli komercyjnej. Koszt w tym konkretnym przypadku – 100 tysięcy złotych.

Radomskie Centrum Onkologii wstępny cennik umieściło na swojej stronie internetowej, ale faktyczny koszt terapii ustalany jest indywidualnie – zależy od rodzaju nowotworu, stopnia zaawansowania i tego, ile sesji napromieniania będzie potrzebnych. Z leczenia mogą skorzystać wyłącznie pacjenci dorośli. Chętni, jak można się dowiedzieć nieoficjalnie, są.

– Radioterapia protonowa, stosowana w leczeniu niektórych nowotworów, ma wiele ograniczeń, dlatego wbrew różnym opiniom nie może zastąpić radioterapii standardowej – prof. Krzysztof Składowski, konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej, w lutym zdecydował się na wysłanie do PAP informacji prasowej. To, najprawdopodobniej, reakcja na kolejną odsłonę publikacji, zainspirowanych zapowiedzią ze strony Najwyższej Izby Kontroli, która ma zbadać Centrum Cyklotronowe Bronowice pod kątem dostępności pacjentów onkologicznych do leczenia protonami. „Protony są cząsteczkowym promieniowaniem jonizującym i znajdują zastosowanie w medycynie głównie jako radioterapia (napromienianie) pacjentów onkologicznych” – przypomina prof. Krzysztof Składowski, przyznając, że wraz z postępem technologicznym, który dokonał się w ostatnich 20 latach, zakres leczniczy protonoterapii stopniowo się poszerza. Zdaniem eksperta metoda ta ma wiele ograniczeń, dlatego twierdzenie, że „jest lepsza od fotonowej i może ją zastąpić, jest nieprawdziwe”.

Problem w tym, że nikt tak nie twierdzi. Ani tego, że protonoterapia jest „lepsza od fotonowej”, a tym bardziej – że może ją zastąpić. Nie może, choćby ze względu na koszty samego sprzętu do napromieniania oraz jego użytkowania. Protonoterapia jest procedurą znacząco droższą i przede wszystkim dlatego powinna być stosowana u wybranych – według kryteriów medycznych – pacjentów.

Gdy ponad pięć lat temu w Bronowicach kończyły się prace nad uruchomieniem stanowisk do protonoterapii nowotworów zlokalizowanych poza gałką oczną, wstępnie szacowano, że ośrodek mógłby – przy odpowiednim finansowaniu i przede wszystkim liście wskazań podobnej do tych, jakie obowiązują np. w Niemczech czy we Włoszech – leczyć nawet około siedmiuset pacjentów rocznie. Trzystu pacjentów wydawało się wówczas planem minimum.

Rzeczywiste dane:

2016 rok – 1 pacjent
2017 rok – 76 pacjentów (w tym 1 dziecko)
2018 rok – 83 pacjentów (7 dzieci)
2019 rok – 112 pacjentów (5 dzieci)

Dla tych ostatnich zresztą od kwietnia 2019 roku Bronowice w ogóle są zamknięte, po tym jak Uniwersytecki Szpital Dziecięcy CMUJ wycofał się z umowy na leczenie protonoterapią. Szpital był jedynie podwykonawcą dla Centrum Onkologii w Krakowie, a stawka, jaką w 2016 roku narzuciło Ministerstwo Zdrowia, obniżając o kilkadziesiąt procent wycenę zaproponowaną przez AOTMiT powodowała, że dla szpitala protonoterapia stała się nawet nie wyzwaniem, ale ogromnym problemem – również dlatego, że szpital musiał każdorazowo wysyłać z pacjentem anestezjologa i dwie pielęgniarki.

Jest ośrodek wybudowany, dzięki pomocy unijnej, za kilkaset milionów złotych. Są specjaliści. Są również pacjenci potrzebujący protonoterapii. Nie ma – jedynie – procedur, które pozwoliłyby wykorzystać potencjał ośrodka dla potrzeb chorych na nowotwory. Jedynie – albo aż!

Przyznaje to zresztą sam prof. Składowski, pisząc otwarcie o ograniczeniach związanych z ryzykiem podziału infrastruktury i kompetencji. „Radioterapia protonowa od samego początku, czyli od 1954 roku, realizowana była niejako przy okazji, jako dodatek do badań z dziedziny fizyki jądrowej i realizowana, często incydentalnie, w placówkach stricte naukowych” – czytamy w oświadczeniu. Taka sytuacja zawsze wymaga dobrej współpracy obu podmiotów – naukowego i medycznego. „Wynika to z konieczności podziału istniejącej infrastruktury aparaturowej i kompetencji personelu oraz unikania oczywistego w tych warunkach konfliktu interesów badawczych i leczniczych” – mówi prof. Składowski. Dlatego w ostatnich latach następuje odwrót od modelu łączonego (czyli takiego, na jaki zdecydowała się Polska już kilkanaście lat temu, gdy decyzję podejmował rząd Jarosława Kaczyńskiego) w kierunku budowy osobnych, niezależnych centrów radioterapii protonowej. W państwach o największym doświadczeniu i posiadających najwięcej ośrodków radioterapii protonowej, do których należą Stany Zjednoczone i Japonia, odchodzi się obecnie od modelu naukowo-leczniczego na rzecz modelu jednolitego medycznego zakładu leczenia protonami.

I choć prof. Składowski ubolewa, że w Polsce takiego modelu na razie nie udało się wypracować, wszystko wskazuje, że jest to wyłącznie kwestia czasu – i to wcale nieodległego. Minister zdrowia powołał bowiem kilka miesięcy temu zespół ds. opracowania strategii dla rozwoju terapii protonowej. Jak można się nieoficjalnie dowiedzieć, zespół będzie rekomendował ministrowi budowę dwóch centrów protonoterapii – w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie i w Gliwicach. Gdy takie centra powstaną, wtedy – najprawdopodobniej – w znaczący sposób zostanie poszerzona lista wskazań do protonoterapii, niewykluczone również, że wzrośnie wycena świadczeń. Choćby dlatego, że szpitale będą mieć znacząco wyższe koszty, wynikające choćby z konieczności właściwego serwisowania sprzętu.

Od kilku lat o centrum protonoterapii walczy też Wielkopolska. „Wielkopolski zespół lekarzy, przy wsparciu specjalistów z pięciu województw zachodniej Polski, opracował projekt utworzenia przy Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu ośrodka radioterapii protonowej o nazwie INPRONKO (Innowacyjna Protonoterapia w Onkologii), będącego porozumieniem jednostek klinicznych, naukowych i samorządowych. Projekt ten jest realizowany od 2011 r. W roku 2016 projekt ten został wpisany na listę projektów wynegocjowanych pomiędzy rządem i samorządem województwa wielkopolskiego” – przypomina Ministerstwu Zdrowia w interpelacji Waldy Dzikowski (PO), wypominając resortowi, że w toczących się teraz pracach zupełnie został pominięty projekt INPRONKO, ale również jego główny autor, uczestnik poprzednich debat na temat rozwoju protonoterapii – prof. Julian Malicki. Poseł sugeruje również, że ministerstwu zależy na przeforsowaniu „innej koncepcji, w innej lokalizacji, uwzględniającej partnerstwo publiczno-prywatne”.

– Prace nad strategią rozwoju protonoterapii w Polsce trwają i brane są pod uwagę wszystkie zgłaszane rozwiązania zidentyfikowanych kwestii. Dla wypracowania strategii uwzględniane są wszelkie zidentyfikowane źródła danych, a jednocześnie prowadzone są szczegółowe analizy, mające odpowiedzieć na wątpliwości stawiane przez zespół. Celem prac zespołu powołanego przez ministra zdrowia jest wypracowanie rozwiązania optymalnego z perspektywy całego kraju, uwzględniając potrzeby zdrowotne wszystkich obywateli – napisał w odpowiedzi wiceminister Sławomir Gadomski, odpowiedzialny za onkologię.

Powstanie nowych, zlokalizowanych w szpitalach onkologicznych, centrów protonoterapii nie zostanie zrealizowane natychmiast. To perspektywa – zapewne – najbliższych dwóch, najpewniej trzech, może czterech lat. Co, do tego czasu, z pacjentami?

Dużo zależy od wyników kontroli NIK – ta powinna wykazać: kto, kiedy i w jakim zakresie popełnił błąd zaniechania lub złych decyzji. Przede wszystkim po stronie Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. Być może wnioski z kontroli wystarczą do wprowadzenia choćby minimalnych korekt, dzięki którym pacjenci – którzy w przeciwieństwie do urzędników i specjalistów nie mają czasu – zyskają możliwość refundowanego leczenia.

Z pewnością zaś już w tym roku szerzej otworzą się drzwi Centrum Cyklotronowego Bronowice dla pacjentów komercyjnych: przez pierwszych pięć lat działalności placówka miała niewielkie możliwości świadczenia odpłatnie terapii protonowej, ze względu na zaangażowanie środków unijnych. W tym roku to ograniczenie znika.