Premiujmy doświadczenie i perfekcję

Z prof. Arkadiuszem Jawieniem, kierownikiem Katedry Chirurgii Naczyniowej i Angiologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy i nowym prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej rozmawia Ewa Szarkowska.

Ewa Szarkowska: W maju tego roku w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM przeprowadzono kolejną implantację stentgraftu do łuku aorty z odgałęzieniami do pnia ramienno-głowowego i lewej tętnicy szyjnej. Merytorycznie nadzorował polskich lekarzy prof. Stéphan Haulon, kierownik wiodącego ośrodka leczenia chorób aorty w Paryżu, prezes elekt Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. To są zabiegi na najwyższym światowym poziomie.

Arkadiusz Jawień: To jedyna klinika w Polsce i 10. na świecie, która wykonuje takie zabiegi. Należy się więc tylko cieszyć, że mamy ośrodek, gdzie tego typu implantacje wykonują polscy specjaliści. Bez wątpienia promuje to nie tylko ten oddział, ale i Polskę, wysiłek wszystkich osób, którzy zajmują się chirurgią naczyniową w naszym kraju. Podejrzewam, że w przyszłości jeden taki ośrodek to będzie za mało, bo chorych wymagających takich zabiegów jest sporo, ale jak na początek to jest dobry start. Zabiegi ewaskularne warszawska klinika jako pierwsza w Polsce zaczęła wykonywać już wiele lat temu. Ma więc największe w Polsce – i jedno z większych na świecie – doświadczenie w wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaków piersiowo-brzusznych i okołonerkowych aorty.

E.S.: Zabiegi, jakie wykonują chirurdzy naczyniowi WUM wymagają nieprzeciętnych zdolności nie tylko manualnych i mentalnych, ale również organizacyjnych. Czy zatem możemy je robić zawsze i wszędzie?

A.J.: To jest pytanie, na które w Polsce trzeba będzie odpowiedzieć w najbliższym czasie. Stéphan Haulon, prezydent elekt Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej powiedział mi, że we Francji trzeba być znakomicie wyszkolonym i wykonać co najmniej 50 zabiegów piersiowo-brzusznych z użyciem stentgraftów z odnóżkami, żeby mieć możliwość odpowiedniego finansowania. Jeśli ośrodek z mniejszym doświadczeniem zdecyduje się jednak przeprowadzić taką operację i ona się nie uda, francuski płatnik nie zapłaci mu za to i wtedy koszty spadają na barki szpitala. Jesteśmy krajem, który nie jest tak bogaty jak Francja i nie mamy tyle pieniędzy, więc tym bardziej nie możemy sobie pozwolić na to, żeby tego typu procedurę wysokospecjalistyczną wykonywał każdy szpital. To powinny być wyselekcjonowane ośrodki, które potwierdzą swoje zdolności i doświadczenie, bo dotychczas wykonywały określoną liczbę zabiegów. Myślę, że na początek 1–2 takie centra w zupełności wystarczą.

E.S.: Czy takie rozwiązanie nie odbije się niekorzystnie na pacjencie?

A.J.: Wręcz przeciwnie! To będzie z korzyścią dla chorego, bo tam gdzie jest perfekcja i odpowiednie finansowanie, efekty są lepsze. Jeśli pieniądze na leczenie są rozparcelowane na dużo mniejsze ośrodki, to efekt końcowy jest gorszy. Z przykrością muszę powiedzieć, że są ośrodki w Polsce, które rocznie implantują tylko po kilka prostych stentgraftów. Kto z nas chciałby pójść do takiego ośrodka i mieć wykonane tam operacje? Sami wiemy dobrze, że jak chcemy mieć dobrze naprawiony but, to idziemy do takiego szewca, który wykonuje w odpowiedniej liczbie obcasy i wiemy, że jak nam ten obcas dobrze przyklei, to się nam będzie długo trzymał. Taka sama sytuacja jest w medycynie. I to nie dotyczy tylko chirurgii naczyniowej, ale również innych dziedzin. Mam nadzieję, że w czasie mojej dwuletniej kadencji uda się nam przybliżyć pewne kwestie organizacyjne i osobiście będę nalegał, żebyśmy mieli sprecyzowane miejsca, gdzie tak wysoko wyspecjalizowane procedury mogą być wykonywane i odpowiednio finansowane, bo to jest z korzyścią dla ośrodka, który to wykonuje, dla naszych chorych i dla systemu. Jeżeli NFZ będzie adresował pieniądze do wysokospecjalistycznych placówek, to automatycznie wysokie koszty wynikające z powikłań będą mniejsze, a zaoszczędzone pieniądze będzie można przekazać na leczenie innych chorób.

E.S.: Jak Pan ocenia obecne finansowanie chirurgii naczyniowej w Polsce?

A.J.: Uważam, że obecny poziom finansowania świadczeń chirurgii naczyniowej wymaga zweryfikowania zarówno przez NFZ, jak i przez MZ. Miażdżyca obojętnie, czy dotyczy naczyń wieńcowych, czy też naczyń szyjnych, naczyń kończyn dolnych lub aorty to jest to ta sama choroba. Niestety, zgodnie z obecną polityką zdrowotną, finansowanie ze środków publicznych wypada dużo gorzej dla naczyń obwodowych. W przypadku ostrych stanów naczyń wieńcowych i serca kardiolodzy mają możliwość wykonywania nielimitowanych procedur. My jako chirurdzy naczyniowi cały czas obracamy się wokół pewnego limitu. Kiedyś to był limit określany przez NFZ, teraz w ramach sieci szpitali. Dyrektor szpitala dostaje tzw. ryczałt i chcąc zabezpieczyć wszystkie działy medycyny, również nam w jakiś sposób stawia pewne limity na leczenie. Z przykrością muszę powiedzieć, że chorzy naczyniowi w Polsce są w sensie finansowym niewłaściwie zabezpieczeni. Jeżeli mamy do czynienia z chorym kardiologicznym, to wszyscy łącznie z całym systemem boją się, że chory może umrzeć, bo choroba serca wiąże się z ryzykiem nagłego zgonu. W przypadku choroby naczyń obwodowych mówi się, że chory „co najwyżej” straci stopę, goleń czy całe udo i jakoś do tego przywykliśmy. I nasz system w ogóle nie liczy potężnych kosztów, jakie są związane z rehabilitacją takich chorych i ich niezdolnością do pracy. Myślę, że powinniśmy czym prędzej powołać zespół, który by zweryfikował kwestię wyceny świadczeń naczyniowych, ponieważ one w moim odczuciu stanowczo są za niskie w porównaniu do świadczeń kardiologicznych.

E.S.: Skoro finansowanie chirurgii naczyniowej jest niewystarczające, to może pieniądze powinny być lepiej celowane?

A.J.: Dotknęła pani bardzo ważnej kwestii. W Polsce z jakichś powodów bardzo nam trudno wprowadzić system, jaki istnieje w innych krajach, gdzie pewne procedury trafiają tylko do ośrodków, które są do tego typu zabiegów desygnowane. Na przykład w Danii chirurdzy naczyniowi, którzy nie pracują w ośrodku akademickim czy innym ośrodku określonym w kontekście swoich kompetencji, nie mogą wykonać większych, bardziej skomplikowanych zabiegów, bo wiadomo, że ich doświadczenie jest mniejsze i że ryzyko powikłań jest większe. To jest kwestia określonej polityki zdrowotnej. Być może, że w jej kreowaniu powinno brać udział również Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej. Jako obecny prezes PTCN chętnie bym się włączył w tego typu działania, gdyby takiego typu inicjatywa powstała i osoby, które zajmują się ochroną zdrowia chciały do tego podejść poważnie i zastanowić się, czy rzeczywiście chorzy naczyniowi nie powinni zasługiwać na większą uwagę ze strony płatnika.

E.S.: Uważa pan, że powinniśmy dążyć do kategoryzacji ośrodków. Ale przecież już mamy system referencyjności…

A.J.: I powszechnie uprawiana jest „turystyka medyczna”, która polega na tym, że jeden wykształcony chirurg naczyniowy czy radiolog naczyniowy jeździ po różnych ośrodkach, wykonuje tam jeden czy dwa zabiegi w miesiącu, dając jednostkom, które nie zawsze spełniają określone warunki, możliwość uzyskania odpowiedniego poziomu referencyjności. To jest element, który powoduje, że pieniądze zostają w jakiś sposób rozproszone. Mamy w Polsce 16 województw. Nie wiem, czy potrzebujemy aż 16 ośrodków wysokoreferencyjnych. Ale gdyby to było 10 ośrodków na Polskę z jednoznacznie określonymi procedurami i odpowiednim zabezpieczeniem finansowym, wtedy współpraca ośrodka II stopnia referencyjności z ośrodkiem I stopnia referencyjności mogłaby być znakomita, a chory byłby właściwie leczony. Za tym, żeby koncentrować ośrodki chirurgii naczyniowej, by nie rozpraszać środków finansowych, przemawia także niedobór kadry.

E.S.: To nie są proste decyzje. Nie tylko finansowe.

A.J.: To prawda. Zwłaszcza, że kto jak kto, ale chirurdzy mają takie poczucie własnego ego, że każdy z nich jest najlepszy, że każdy potrafi zrobić wszystko, a życie dopiero weryfikuje, że nie do końca tak jest. Dyrektorzy szpitali też mają swoje ambicje. Wiedzą, że ośrodek z II stopniem referencyjności przekłada się na wyższy kontrakt z NFZ.

E.S.: Jednym ze sprawdzonych na całym świecie narzędzi w skutecznej walce z chorobami naczyń są programy przesiewowe. My jakoś z tego nie korzystamy.

A.J.: Wyłuskiwanie chorych, którzy mają tętniaka w stadium, kiedy nadaje się do operacji planowych, a nie jest przywożony do oddziału z powodu pękniętego tętniaka, jest szalenie ważna. Jeśli operujemy tętniaka aorty metodą wewnątrznaczyniową, to ryzyko operacyjne jest od 0,5 do 1 proc. Jeśli operujemy metodą konwencjonalną to ryzyko operacyjne wynosi maks. 3 proc. Natomiast możliwość uratowania chorego z pękniętym tętniakiem w polskich warunkach, nawet w dobrze zorganizowanych ośrodkach, wynosi między 10 a 40 proc. Przykład tej jednej choroby pokazuje, że prowadzenie badań przesiewowych powinno zaowocować lepszymi efektami leczniczymi, będzie też miało przełożenie ekonomiczne korzystne dla całego systemu ochrony zdrowia.

Dowodzą tego dotychczasowe doświadczenia zwłaszcza krajów skandynawskich i Wielkiej Brytanii, a także Stanów Zjednoczonych, gdzie taki program wpłynął na znaczne ograniczenie przypadków tętniaków pękniętych.
Wiele lat temu złożyłem wniosek o sfinansowanie w ramach programu POLKARD projektu ogólnopolskiego, który powstał na bazie doświadczeń woj. kujawsko-pomorskiego. Niestety, nie zyskał wtedy poparcia. W chwili obecnej program przesiewowy zyskał większą atencję, jest w fazie poważnych dyskusji i być może w tym roku zaistnieje.

E.S.: Ilu mamy w Polsce chirurgów naczyniowych?

A.J.: Liczba chirurgów naczyniowych w Polsce jest niewystarczająca. Jak sama nazwa wskazuje to powinni być ludzie, którzy aktywnie, jak przystało na chirurga, funkcjonują na sali operacyjnej. Tymczasem my jako chirurdzy musimy obsługiwać potężną liczbę poradni chirurgii naczyniowej, gdzie w większości czas oczekiwania na pierwszą wizytę wynosi między 6 a 9 miesięcy. Z pozycji chorego tak długi okres oczekiwania jest nie do zaakceptowania, ale to wynika nie tylko z organizacji systemu ochrony zdrowia, ale też ze zbyt małej liczby lekarzy z tą specjalizacją.

Obecnie w chirurgii naczyniowej pracuje łącznie około 500 lekarzy, z tego ponad 200 osób to są osoby w trakcie treningu, czyli rezydenci szkolący się w chirurgii naczyniowej. Następne 200 osób to specjaliści, którzy efektywnie pracują na salach operacyjnych. Reszta to są chirurdzy w wieku emerytalnym, którzy pracują na pół etatu gdzieś w poradniach. Dlatego uważam, że liczba miejsc rezydenckich powinna być większa.

E.S.: Ale potrzebna jest jeszcze chęć młodych, żeby chcieli się w tej dziedzinie specjalizować. A z tym nie jest chyba najlepiej?

A.J.: Z przykrością muszę przyznać, że na chirurgię ogólną i chirurgię naczyniową nie ma w tej chwili tak dużo kandydatów, jak było jeszcze 10 czy 15 lat temu. Być może, że jako Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej, jako już wykształcona i doświadczona klasa chirurgów naczyniowych, powinniśmy być bardziej otwarci na młodych, bardziej reklamować tę specjalność, używać argumentów, które zachęcałyby młodych do działania. Być może należy być otwartym też na to, żeby ci młodzi ludzie szybciej wchodzili w życie praktyczne, bo to, co napędza chęć bycia chirurgiem, to jest właśnie kwestia aktywności. Wbrew pozorom to wszystko, co robimy manualnie na salach operacyjnych, to jest bardzo ekscytujące. To jest coś, co nie tylko podnosi adrenalinę chirurgowi, ale jeśli wszystko idzie dobrze również daje niesamowitą satysfakcję. Chirurg jest w stanie spędzić kilka godzin przy stole operacyjnym nie tylko po to, żeby pomóc choremu, ale również, żeby wykazać się swoimi zdolnościami i tym, czego się nauczył, żeby służyć choremu.