SZ nr 1–8/2020z 23 stycznia 2020 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Czynniki wpływające na wyniki badań laboratoryjnych
Dorota Solarska-Motyl
Diagnostyka laboratoryjna jest nieodłączną składową procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a wyniki badań laboratoryjnych stanowią nieocenione źródło informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pod warunkiem że wynik taki jest wiarygodny.
Wynik końcowy badania laboratoryjnego, procesu złożonego z fazy przedlaboratoryjnej, laboratoryjnej i polaboratoryjnej, zależny jest od prawidłowego postępowania w każdej z nich – od wyeliminowania błędów, jakie na każdym etapie tego procesu mogą się pojawić. Błąd przedlaboratoryjny stanowi ok. 75 proc. wszystkich błędów. Może się on pojawić się od momentu zlecenia badania laboratoryjnego do momentu, kiedy próbka jest gotowa do analiz. Nawet najlepiej wykształcony personel, najlepszy sprzęt, ścisłe przestrzeganie procedur wykonywania badań, restrykcyjne zasady kontroli jakości, certyfikaty i akredytacje nie pomogą w uzyskaniu wyniku wiarygodnego, mającego znaczenie dla dalszej diagnozy, jeśli błędy w procesie analitycznym będą miały miejsce na etapie przedlaboratoryjnym, a ich źródłem będzie sam pacjent. Przygotowanie się pacjenta do badań jest bowiem jednym z pierwszych etapów fazy przedlaboratoryjnej. A pacjent często nie zdaje sobie sprawy, że od tego jak przygotuje się do badań, zależy również ich wiarygodność.
Jeśli pacjent wykonuje badania laboratoryjne na zlecenie lekarza, czy też w trakcie pobytu w placówce medycznej, to od personelu medycznego zależy, czy i jak poinstruuje pacjenta, czy dopilnowane będzie to przygotowanie. Jednak pacjenci coraz częściej korzystają z możliwości wykonania badań laboratoryjnych prywatnie. Związane jest to z wieloma czynnikami, m.in. mocno zredukowaną listą badań wchodzących w zakres świadczeń gwarantowanych, jakie przysługują pacjentom w ramach opieki lekarza POZ, długim czasem oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów, częstym korzystaniem z wizyt w prywatnych gabinetach lekarskich, coraz większą świadomością społeczeństwa, że wyniki badań laboratoryjnych są niezwykle cennym źródłem informacji o stanie zdrowia, a także coraz szerszym zakresem badań, jakie oferują państwowe i prywatne laboratoria diagnostyczne.
Wiek, płeć, rasa
Na te cechy pacjent nie ma wpływu, warto zaznaczyć jednak, iż podanie informacji na temat wieku, płci i rasy jest niezwykle istotne z punktu widzenia późniejszej interpretacji wyniku. Różne są bowiem wartości referencyjne dla oznaczeń – zarówno hematologicznych, biochemicznych czy immunochemicznych – określone dla noworodków, dzieci i osób dorosłych. Podobnie w przypadku płci: wartości referencyjne są różne dla mężczyzn i kobiet. W przypadku rasy znaczące różnice obserwuje się w przypadku pacjentów rasy kaukaskiej i rasy czarnej w liczbie leukocytów (niższa liczba granulocytów u Afroamerykanów), aktywności kinazy kreatynowej (CK), kreatyniny, witaminy B12 i Lp(a).
Dieta i używki
Badań nie powinno się wykonywać w okresie głodzenia ani, w większości przypadków, po posiłku. W przypadku krótkotrwałego głodzenia dochodzi do wzrostu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, mocznika, kwasu moczowego, hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), spada natomiast poziom triglicerydów, insuliny czy testosteronu.
Najlepiej jest, jeśli pacjent na badania zgłasza się na czczo, czyli po 12-godzinnym powstrzymaniu się od jedzenia i picia innych niż woda niegazowana napojów. Przychodząc na badania po posiłku, otrzyma wynik zmieniony w porównaniu do wyników na czczo. Dotyczy to wartości frakcji lipidowych, glukozy, aminotransferazy asparaginianowej i alaninowej (AST, ALT), ALP, fosforanów, żelaza, kortyzolu, leukocytozy czy OB.
W przypadku niektórych oznaczeń należy zachować specjalny rodzaj diety, eliminując z niej np. banany, orzechy, czekoladę przed oznaczeniem katecholamin i ich pochodnych czy np. ananasów, awokado, bakłażanów lub pomidorów przed oznaczeniem serotoniny.
Kofeina z kolei może podwyższać poziom glukozy, wolnych kwasów tłuszczowych (przez co utrudnione jest oznaczanie hormonów i leków wiążących się z albuminą), aktywności reninowej osocza czy stężenie katecholamin.
Papieros zapalony przed badaniem może spowodować wzrost poziomu kwasów tłuszczowych, adrenaliny, aldosteronu i kortyzolu. W przypadku palaczy wzrostowi ulega także liczba krwinek białych, stężenie lipoprotein, aktywność niektórych enzymów, markerów nowotworowych (np. CEA), metali ciężkich.
Przed badaniami należy także powstrzymać się przed spożywaniem alkoholu – krótkofalowo zmniejsza on stężenie glukozy i podnosi stężenie mleczanów. Wzrost aktywności enzymów wątrobowych: gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), aminotransferazy asparaginianowej i alaninowej (AST, ALT)) czy poziomu triglicerydów, są z kolei charakterystyczne dla przewlekłego spożywania alkoholu.
Jeśli chodzi o wpływ narkotyków, to np. morfina podwyższa aktywność amylazy, lipazy, aminotransferazy asparaginianowej i alaninowej (AST, ALT), zmniejsza natomiast poziom insuliny czy noradrenaliny. Marihuana z kolei wpływa na wzrost poziomu sodu, potasu, mocznika czy insuliny, zmniejsza natomiast poziom kreatyniny, glukozy czy kwasu moczowego.
Aktywność fizyczna, stres, rytm dobowy
Przed zgłoszeniem się na badania nie jest wskazana wzmożona aktywność fizyczna (ćwiczenia siłowe, bieganie, pływanie etc.) – dochodzić może wtedy do spadku stężenia glukozy, insuliny, cholesterolu, czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), a wzrostu poziomów m.in. leukocytów, albuminy, kwasu moczowego, kinazy kreatynowej, kreatyniny, mioglobiny, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), aminotransferazy asparaginianowej (AST), D-dimerów, adrenaliny, glukagonu, kortyzolu, hormonu adrenokortykotropowego (ACTH).
Stres, nawet ten związany z obawą przed pobraniem krwi, może mieć duży wpływ na wyniki badań, powodując m.in. wzrost poziomu albuminy, glukozy, insuliny, cholesterolu, fibrynogenu czy hormonów (np. TSH, wazopresyny, kortyzolu, aldosteronu, prolaktyny).
Aby zminimalizować wpływ fizjologicznych rytmów dobowych, przyjęto, że badania laboratoryjne powinno wykonywać się w godzinach porannych, po nocnym spoczynku. I tak np. stężenie jonów sodu, potasu i magnezu we krwi jest najniższe w nocy, a najwyższe w godzinach porannych, żelazo we krwi osiąga najwyższy poziom w godzinach popołudniowych, a najniższy w nocy. Ze względu na zmiany stężenia/aktywności, zalecane jest pobieranie rano także m.in.: hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), testosteronu, prolaktyny, TSH, DHEA, erytropoetyny. Różnice dobowe wykazują także: kortyzol i hormon wzrostu (stężenie dwukrotnie wyższe rano o godzinie szóstej rano niż w nocy o północy), czy renina i aldosteron (ich stężenie najniższe jest po południu). Nie bez znaczenia jest także zalecenie nocnego odpoczynku, bowiem praca w porze nocnej powoduje podwyższenie stężenia glukozy, kwasu moczowego i cholesterolu.
W okresie cyklu menstruacyjnego i ciąży zmianom podlegają nie tylko poziomy hormonów płciowych, ale też parametry biochemiczne, hematologiczne i koagulologiczne. U kobiet w ciąży zmianie ulegać mogą morfologia (leukocyty, hematokryt, hemoglobina, ilość erytrocytów), oznaczenia biochemiczne (m.in. frakcje lipidowe, wapń, fosfor, mocznik, albumina, żelazo, białko całkowite) czy też poziom fibrynogenu.
Suplementy diety, zioła i leki
Przyjmowanie preparatów na wzmocnienie włosów i paznokci, zawierających biotynę w dużych dawkach, może mieć znaczący wpływ na wyniki oznaczeń immunochemicznych. W zależności od metody, jaką dane oznaczenie jest wykonywane (kompetycyjna, niekompetycyjna), możemy mieć do czynienia z wynikami albo fałszywie podwyższonymi, albo fałszywie obniżonymi.
Wiele z dostępnych na rynku ziół i preparatów ziołowych działa korzystnie na nasz organizm, jednak w niektórych przypadkach mają znaczący wpływ na wyniki badań laboratoryjnych, np. dziurawiec, żeń-szeń, białko soi – obniżają; imbir, rumianek czy mleczko pszczele – podwyższają wskaźnik INR, tak istotny w monitorowaniu leczenia np. warfaryną.
Także zażywane przez pacjenta leki mogą mieć wpływ na wynik badania laboratoryjnego. Dlatego też, jeśli to możliwe, należy pobrać krew do badania przed zażyciem ich porannej dawki, a czasami, po konsultacji z lekarzem, nawet je odstawić. I tak np. doustne środki antykoncepcyjne powodują wzrost stężenia tyroksyny, żelaza czy kortyzolu, paracetamol, statyny czy gentamycyna powodują wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT), heparyna zaś spadek ilości płytek krwi.
Procedury diagnostyczne
Procedury diagnostyczno-terapeutyczne przeprowadzane kilka dni przed badaniem także mogą mieć wpływ na wynik niektórych badań, np. środki cieniujące stosowane w radiologii przez długi czas zniekształcają wyniki w badaniach diagnostycznych czynności tarczycy, zaś badanie per rectum wpływa na wynik oznaczenia swoistego antygenu gruczołu krokowego (PSA).
Sam pacjent ma więc bardzo duży wpływ na to, na ile wiarygodny wynik trafi w jego czy lekarza ręce. Prawidłowe przygotowanie się do badań, przestrzeganie pewnych zaleceń, sprawi, że uzyskany wynik będzie prawdziwie odzwierciedlał jego stan, a dzięki temu będzie cennym narzędziem w rękach lekarza przy stawianiu diagnozy i planowaniu leczenia.
Zadaniem lekarza, pielęgniarki, diagnosty jest, w miarę możliwości, informowanie pacjenta, jak do badań należy się przygotować, na co zwrócić uwagę. Wskazane byłoby, aby standardem przy zlecaniu badań laboratoryjnych w trakcie wizyty lekarskiej było także przekazanie pacjentowi wytycznych dotyczących przygotowania się do nich i uświadomienie mu, jak przygotowanie to jest istotne. Bo jeśli pacjent usłyszy takie informacje od lekarza, to można mieć nadzieję, że zapadną mu one w pamięci i się do tych wytycznych zastosuje. Dzięki temu wynik jaki otrzymamy nie będzie obarczony błędem przedlaboratoryjnym, a wiarygodność wykonanych badań nie będzie budziła zastrzeżeń.
Źródła:
1. W.G. Guder, H. Wisser, S. Narayanan, B. Zawta, Próbki: od pacjenta do laboratorium. Wpływ zmienności przedanalitycznej na jakość wyników badań laboratoryjnych, MedPharm Polska, 2009.
2. A. Dembińska-Kieć, J.W. Naskalski, B. Solnica, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Edra Urban& Partner, Wrocław 2017, wyd. 4.
3. B. Solnica, Diagnostyka laboratoryjna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2016, wyd. 1.