Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Czy czeka nas pandemia cukrzycy?

Renata Furman

Jaki powinien być optymalny model opieki nad pacjentem z cukrzycą – w dyskusji na ten temat w redakcji „Służby Zdrowia” wzięli udział: prof. Maciej Małecki – prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, prof. Zbigniew Gaciong – kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM, prof. Adam Krętowski – rektor Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, dr Jacek Krajewski – prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, dr Krzysztof Chlebus – Gdański Uniwersytet Medyczny, red. Mariusz Gujski oraz red. Renata Furman.

M. Gujski: Zważywszy na liczbę chorych na cukrzycę w Polsce i na świecie i biorąc pod uwagę trendy epidemiologiczne – to nieumiejętnie prowadzona opieka nad pacjentami z cukrzycą i problemy z tego wynikające mogą być jednym z poważniejszych zagrożeń dla interesów zdrowotnych i ekonomicznych państwa. Proszę o wskazanie rzeczy, które w tym obszarze dobrze działają oraz tych, które stanowią wyzwanie.

M. Małecki: Cukrzyca to choroba przewlekła, bardzo powszechna w społeczeństwie. Mowa o prawie 3 mln osób żyjących z tym schorzeniem. Opieka nad 2,5 mln chorych z rozpoznaną cukrzycą to olbrzymie wyzwanie. Przy tym, jak wiele innych dziedzin klinicznych w Polsce, diabetologia to dyscyplina niedoinwestowana. Zarówno jeśli chodzi o finansowanie świadczeń zdrowotnych, jak i refundację leków, mamy do czynienia z niedoborem środków finansowych. W tej chwili jesteśmy na samym dole europejskiej tabeli, jeśli chodzi o środki wydatkowane na jednego pacjenta z cukrzycą, przekraczamy nieznacznie tysiąc dolarów na rok. Oczywiście, trudno o porównanie do Szwajcarii czy Norwegii, gdzie te wydatki sięgają około 10 tys. dol. rocznie na osobę, ale patrząc tylko na Czechy i Słowację widzimy, że tam wydaje się na opiekę nad pacjentem z cukrzycą o połowę więcej niż u nas. Warto podkreślić, że cukrzyca typu 2 jest jednostką chorobową, której można zapobiegać. To jest też olbrzymi problem na poziomie zdrowia publicznego. Wiadomo, że im większa świadomość w społeczeństwie dotycząca patogenezy tej choroby, tym bardziej skuteczne działania profilaktyczne, które mogą pozwolić podnieść poziom zdrowotności społeczeństwa i obniżyć koszty leczenia.

M. Gujski: Jak dziś wygląda sytuacja? Jaką rolę odgrywa państwo? Jakie stwarza możliwości i jakie narzędzia daje, by zapobiegać cukrzycy?

A. Krętowski: Zacznę od tego, że musimy mieć świadomość, że czeka nas pandemia cukrzycy. Jeśli w ciągu kilku, kilkunastu lat nic nie zrobimy, będziemy mieli olbrzymią liczbę chorych na cukrzycę typu 2. Tę falę poprzedza fala otyłości i nadwagi. Zatrważająca jest sytuacja epidemiologiczna. Już wśród dzieci w wieku szkolnym mamy 30 proc. dzieci z nadwagą i otyłością, najwięcej w Europie. Nie ma w Polsce strategii zajmującej się całościowo tym problemem. Oczywiście, mówi się coraz więcej o aktywności fizycznej, bieganiu, ale to wciąż za mało. I nie jest to działanie systemowe tylko, jak mi się wydaje, inicjatywy różnych grup społecznych. Natomiast na poziomie państwa nie ma programu prewencji otyłości i cukrzycy. A jest on nam niezmiernie potrzebny, bo za chwilę ta fala cukrzycy nas zaleje i koszty leczenia będą znacznie większe niż dzisiaj.

M. Gujski: W takim razie, jakich działań w tym zakresie oczekiwaliby lekarze od państwa?

A. Krętowski: Na walkę z cukrzycą trzeba przeznaczyć odpowiednie fundusze. Mamy przykłady chociażby z Finlandii, gdzie jest najwyższy odsetek chorych na cukrzycę typu 1. To choroba immunologiczna, która stanowi ok. 10 proc. chorych z cukrzycą, bardzo poważna i wpływająca na życie pacjenta. W Finlandii jest program prewencji obejmujący już noworodki. Każdy noworodek badany jest genetycznie. Każde dziecko w odpowiednim wieku jest skryningowane pod kątem przeciwciał zwiększających ryzyko albo będących markerem cukrzycy. Są podejmowane próby zapobiegania. W przypadku cukrzycy typu 1. nie mamy wprawdzie definitywnych sposobów zapobieżenia tej chorobie, ale jest tam program obejmujący całą grupę osób z grupy ryzyka. W Polsce należy stworzyć program prewencji dotyczący osób z grupy ryzyka, bo z całą populacją żadne państwo nie będzie w stanie poradzić sobie kosztowo. Mamy zdefiniowane czynniki: wiek, otyłość, nadwaga, cukrzyca ciążowa, genetyczne obciążenie itd. Tych czynników jest wiele. Pacjenci, którzy mają te czynniki, mogliby być objęci programem. Zrobić tego bez NFZ i lekarzy nie sposób.

M. Małecki: Odnośnie do profilaktyki – potrzeba nam programów na poziomie polityki zdrowia publicznego. Niewątpliwie wymaga to środków, które podnosiłyby świadomość społeczną, poczynając od nastolatków. Są podejmowane, acz mało konsekwentnie, próby wprowadzenia elementu zdrowego żywienia, ograniczenia dostępności do wysokokalorycznych pokarmów. Inna ważna kwestia, to problem wykrywalności. W ostatnich latach mieliśmy w tym względzie do czynienia wręcz z regresem. Bo fundusze, które miały charakter motywacyjny, związane z wykrywaniem cukrzycy na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, zostały cofnięte. W tej chwili na poziomie POZ nie ma bezpośrednich finansowych narzędzi motywacyjnych, które zachęcałyby do aktywnej diagnostyki tej choroby.

J. Krajewski: Mimo wszystko mamy już dużo lepszą wykrywalność. Liczba chorych rzeczywiście gwałtownie przyrasta i wydaje się, że trudno ją zatrzymać, ale na pewno, biorąc przykład z innych krajów, można ją zmniejszyć. Tak się stało w krajach, które rzeczywiście mogą się pochwalić wysokimi nakładami na leczenie cukrzycy, jak np. Szwecja, Dania czy Norwegia, gdzie tę epidemię zdecydowanie zmniejszono. Zespoły leczące chorych na cukrzycę są tam doskonale zorganizowane. To lekarze, ale i pielęgniarki zajmujące się wyłącznie chorymi z cukrzycą, ale to także edukatorzy. Edukacja jest niezwykle ważna. Jak to wygląda w Polsce? Brakuje jednolitego programu, prowadzonego z poziomu państwa. A środowisko ma właściwie gotowe rozwiązania. Ostatnio uczestniczyłem w spotkaniu Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej. To Stowarzyszenie ma opracowany program i wycenioną procedurę dla edukatora. Przeszkolony edukator, a mamy takich na rynku ok. 400, mógłby pełnić usługi edukacyjne w poradniach diabetologicznych. Oni też mogliby na poziomie każdego powiatu sprawować kontrolę nad edukacją diabetologiczną, także nieco niżej, np. na poziomie POZ. Jeżeli mamy ludzi przygotowanych do tego, wycenione procedury i oni prowadzą chorych na cukrzycę w poradni diabetologicznej, to ileż oni mają wiedzy i jak dużo mogą dobrego zrobić, jeśli chodzi o przygotowanie personelu, który jest referencyjnie na poziomie POZ. Jak przygotować pielęgniarki środowiskowe i rodzinne, które nie mają czasu jeździć i doszkalać się? Można robić im szkolenia np. na poziomie przychodni, praktyk lekarskich, podnosić i aktywizować ich wiedzę, tak by przekazywały ją swoim pacjentom, z którymi mają na co dzień do czynienia. Mamy siły, ale nie mamy środków. Wszystkie te potencjalne działania wyceniono na 73 mln złotych rocznie. Niektórzy lekarze POZ, w ramach prac społecznych, prowadzą akcje pt. „Szkoła cukrzycy”. Spotykamy się z pacjentami i ich rodzinami. Ale nie jest to powszechne. To jest robione na poziomie kilkuset praktyk lekarzy rodzinnych w ramach Porozumienia Zielonogórskiego. Prowadzą to pasjonaci.

M. Gujski: Jak pan, jako lekarz POZ, ocenia nasze społeczeństwo z punktu widzenia stylu życia, zachowań prozdrowotnych?

J. Krajewski: W większości ludzie nie przejmują się swoim zdrowiem, póki nie zachorują. „Szlachetne zdrowie, nikt się nie dowie, jako smakujesz, aż się zepsujesz”. Wieszcz napisał to kilkaset lat temu, ale nadal jest to aktualne. Jeżeli będziemy prowadzić akcję edukacyjną tradycyjnie, na zasadzie, że raz na miesiąc ktoś wystąpi w telewizji i powie, że cukrzyca to niebezpieczna choroba, że można przez nią stracić wzrok, nerki, stopę, to niewiele osób się tym przejmie. Potrzebna jest akcja na poziomie strategicznego działania różnych podmiotów zainteresowanych i zaangażowanych dzięki ustawie o zdrowiu publicznym w tworzeniu pewnego klimatu i działań sprzyjających rosnącej świadomości społecznej o niebezpieczeństwie, jakie niesie cukrzyca.

R. Furman: Czy edukacja w tym względzie nie powinna być stałym elementem wszystkich etapów opieki diabetologicznej, tj. profilaktyki, gdzie zazwyczaj jest sytuowana, ale także diagnostyki, leczenia, zapobiegania powikłaniom, rehabilitacji?

M. Małecki: Myślę, że jej miejsce jest na każdym z wymienionych poziomów. Potrzebny jest element motywacyjny, który premiowałby systemowo prowadzoną edukację. To nie jest tak, że edukacja się nie odbywa. W poradniach, klinikach diabetologicznych na terenie całego kraju pielęgniarki edukują pacjentów. Codziennie to się odbywa, w stosunku do tysięcy chorych tam się zgłaszających. Problem polega na tym, że system NFZ-owski tego nie widzi. Ta porada gubi się, nie jest dodatkowo premiowana i szacowana. Pojawiają się różne pomysły na jej finansowanie. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne będzie sprzeciwiać się takim rozwiązaniom, które zmierzają do wyprowadzenia edukacji cukrzycowej z poradni diabetologicznych i niejako jej sprywatyzowaniu. Jesteśmy temu przeciwni. Uważamy, że usługa powinna być opłacana przez system w poradniach, do których chory się zgłasza. W poradniach diabetologicznych powinna funkcjonować wyceniona punktowo porada edukacyjna, bo rola edukacji jest olbrzymia i system powinien ją widzieć.

Z. Gaciong: Musimy cofnąć się do najbardziej skutecznego, ale najtrudniejszego etapu prewencji, jakim jest prewencja pierwotna. Edukacja przynosi korzyści wyłącznie tym, którzy chcą się edukować. Na każdej paczce papierosów minister zdrowia informuje, jakie są skutki palenia. Co wielu poprzednikom nie przeszkadzało afiszować się własnym nałogiem. Czy w ogóle jest możliwa taka szeroka edukacja prozdrowotna? Wydaje mi się, że to przedsięwzięcie trudne, kosztowne i nikomu w Polsce jak dotąd się nie udało. A najlepiej byłoby skopiować gotowy i skuteczny wzorzec. Bardzo często przywoływana jest Finlandia, w której w czasie 40 lat zredukowano o 80 proc. zgony sercowe. Trzeba pamiętać, że w Finlandii była podobna sytuacja, jak w Polsce. Finowie, tak jak Polacy, chcieli zacząć żyć inaczej, lepiej, „jak inni na świecie”. Polacy w pewnym momencie nie chcieli już jeść tylko np. schabowego z kapustą, ale spróbować też kuchni świata. Okazało się, że ta światowa kuchnia Polakom smakuje i to przekłada się chociażby na spadek zgonów wieńcowych. Ponieważ główną przyczyną mniejszej liczby zawałów jest obniżenie stężenia cholesterolu w populacji. Myślę, że w pierwszej kolejności trzeba określić grupy ryzyka w prewencji pierwotnej. Z wyników badań wśród młodzieży szkolnej wynika, że najbardziej zagrożona kategoria to 15-letnie dziewczęta. Wśród nich jest największe obciążenie czynnikami ryzyka. W tej grupie wiekowej i płci jest też największy odsetek palących, który jeszcze narasta. Więc pytanie: czy idziemy szeroko z takimi mądrymi radami, że każdy ma mniej jeść, więcej się ruszać i przestać palić? Bo na taką skalę to można wyłącznie takie banały opowiadać. Jeżeli w ogóle ktoś puści łaskawie materiał informacyjny czy audycję w TV lub radiu, a i to oczywiście w godzinach o najniższej oglądalności. Czy może raczej skupić się na tych, którzy są najbardziej zagrożeni i równocześnie wybrać skuteczne metody? To już zagadnienia z obszaru komunikacji społecznej.

M. Gujski: Moglibyśmy sformułować taki wniosek, że państwo powinno w sposób bardzo rozsądny i kompleksowy włączyć się w edukację i budowanie świadomości zdrowotnej. Bo to nie jest tak, że jesteśmy skazani tyko na banalny przekaz, który nie działa. Są oczywiście nowoczesne narzędzia komunikacji, kanały komunikacyjne, włącznie z mediami społecznościowymi, ale też bardzo wiele różnych instrumentów, którymi dysponuje państwo w zakresie wpływania na nasze postawy zdrowotne. Mamy badania wskazujące na to, że np. jeśli chodzi o konsumpcję alkoholu, jego cena jest najskuteczniejszym narzędziem zmniejszenia spożycia. Jest wiele czynników, jak np. polityka fiskalna państwa i np. obłożenie podatkami niezdrowej żywności. To instrumentarium państwo ma, tyle że dzisiaj korzysta z niego w zbyt małym stopniu.

M. Małecki: Pan profesor Gaciong powiedział, że nic nie pomoże, jeśli przekazy i komunikaty prozdrowotne będą nadawane w godzinach najmniejszej oglądalności. A kto powiedział, że musi to być w tych godzinach? W końcu media publiczne mają swoją misję, o której ciągle się ostatnio mówi.

J. Krajewski: Ja także doceniłbym rolę szerokiej edukacji i nie dlatego, że uważam, iż jak powiedzą w TV, to każdy się będzie słuchał i będzie wierzył i stosował się do mądrych rad. Chodzi o to, że jak w wielu innych przypadkach, wina za to, że ludzie chorują, zrzucana jest na system opieki zdrowotnej. Obserwuję takie zjawisko w ostatnich latach, że w zasadzie do nas, lekarzy, ludzie mają pretensję o to, że zachorowali. Tymczasem powinna być szeroka społeczna współodpowiedzialność za zdrowie obywateli.

M. Gujski: Zamykając wątek profilaktyki cukrzycy, na pewno trzeba jeszcze odnieść się do kosztów. Należy powiedzieć, że nie ma tańszego narzędzia i jednocześnie bardziej skutecznego, niż edukacja i profilaktyka. Wobec tego, tu jest potrzebna mądrość całego państwa, nie tylko ministra zdrowia, by w sposób nowoczesny docierać do społeczeństwa z atrakcyjnym przekazem.

R. Furman: Myśląc o skutecznych narzędziach, warto pamiętać, że edukacja jest elementem pewnej kultury, stylu życia i zwyczajów, które m. in. polegają na tym, że przyjmujemy wiedzę autorytetów albo ją kontestujemy.

K. Chlebus: Mówiąc o systemowych działaniach profilaktycznych, jak również o szeroko zakrojonych badaniach screeningowych, wciąż jeszcze za mało odnosimy się do kontekstu potencjalnych kosztów, a są one na ogół znaczące. Pomiar glukozy kosztuje, a kwestia stworzenia mechanizmów organizacyjnych, by doprowadzić do tego pomiaru, to również pokaźny wydatek. Również działania PR-owe, o których wspomniał prof. Gaciong, generują koszty. Zmierzam do tego, że unikamy systemowego patrzenia na te kwestie jako na czynnik w znacznej mierze ekonomiczny. Tylko na podstawie decyzji politycznych, podjętych na podstawie społecznego porozumienia, można przeznaczyć odpowiednie środki na stworzenie optymalnego modelu opieki w obszarze diabetologii, w którym musi znaleźć godne miejsce także edukacja. Mamy już sporo doświadczenia w innych dziedzinach medycyny, np. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, który wniósł dużo dobrego do polskiej rzeczywistości medycznej, pokazał również pewne obszary, w których nie udało się zrealizować poczynionych założeń. Spójrzmy na przykład wczesnej diagnostyki raka piersi. Mamy niezbyt, jak do tej pory, udany program zapraszania pań na bezpłatne badania. Tworzymy mechanizm, strukturę i dajemy środki po to, by każda kobieta w okresie ryzyka mogła zrobić sobie mammografię. Dlaczego więc zgłaszalność jest tak niska? Można powiedzieć, że w kwestii finansowej i organizacyjnej zrobiliśmy bardzo dużo. Zabrakło tego elementu edukacyjnego i PR-owego, sugestywnego przekonania kobiet do przyjścia na badanie. W przywołanej już Finlandii dokonało się coś, co w perspektywie dwudziestu kilku lat zmieniło zupełnie rzeczywistość w sferze wczesnej diagnostyki. Tam zgłaszalność na mammografię jest na poziomie osiemdziesięciu kilku procent. My chwalimy się, że u nas wzrosła prawie dwukrotnie, ale to znaczy, że z osiemnastu procent wrosła mniej więcej do trzydziestu. To dobrze ilustruje dystans, jaki dzieli nas od najlepszych i zmusza do analizy przyczyn takiego stanu rzeczy. W ocenie efektów działania nie chodzi nam przecież o wykazanie liczby wysłanych zaproszeń na badanie, ale twarde dane dotyczące wykrycia nowych przypadków choroby, co powinno przełożyć się na wcześniejszą terapię. Wracając do kosztów cukrzycy: w najbardziej zachowawczym modelu łączne koszty dotyczące wydatków bezpośrednich i pośrednich, możemy zamknąć na poziomie 7 mld zł w skali kraju. Ale warto podkreślić wysokie koszty powikłań cukrzycy, ze szczególnym uwzględnieniem dużej dynamiki przyrostu tych kosztów. Mówimy o wzroście z 850 mln zł w 2009 do ponad 2 mld w 2013 roku. Jeśli dodamy do tego fakt, że prawie 70 procent kosztów związanych jest z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, to daje nam obraz katastrofy finansowej na poziomie medycyny naprawczej. No i wciąż warto mówić o kosztach pośrednich, czyli kosztach związanych z absencją chorobową (zwolnienia lekarskie), a także o kosztch rent. Dla cukrzycy to koszt powyżej 260 mln zł rocznie, zaś dla jej powikłań – powyżej 200 mln zł. Ale to, co najbardziej bulwersujące, to koszty społeczne i ekonomiczne związane z przedwczesnymi zgonami na skutek cukrzycy lub jej powikłań. Jest to strata, którą możemy już dziś dokładnie policzyć. W zależności od modelu, opartego na PKB czy średnim wynagrodzeniu na głowę, to koszty te szacujemy na poziomie od sześciuset kilkudziesięciu milionów złotych do ponad miliarda trzystu milionów złotych w skali roku! To liczby, które powinno się brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o zakresie finansowania leczenia cukrzycy, jak i jej wczesnego wykrywania oraz profilaktyki. Często może zmienić to ocenę sytuacji, bo nawet wysokie koszty działań mogą być akceptowalne w konfrontacji z potencjalnymi kosztami ich zaniechania. Uważam, że wciąż za mało mówimy na ten temat. Od decydentów powinniśmy oczekiwać wprowadzenia mechanizmów oceny kosztów, w tym kosztów pośrednich jako elementu niezbędnego do uzasadnienia racjonalności wydatków publicznych w ochronie zdrowia.

R. Furman: Przywoływanie tych gigantycznych kwot prowadzi nas do pytania o monitorowanie efektów leczenia cukrzycy.

M. Małecki: Niestety, nie mamy rejestrów w medycynie i tak naprawdę nie wiemy, czy te środki, o których tu była mowa, są dobrze i efektywnie wydatkowane. Nie ma tak znakomicie funkcjonujących rejestrów jak skandynawskie czy amerykańskie. Wiemy, że w Polsce fundusze przeznaczane na leczenie cukrzycy są zbyt małe w stosunku do potrzeb, ale obiektywnie bylibyśmy w stanie stwierdzić, o ile są za małe, dopiero gdybyśmy mieli dobre, niezależne rejestry medyczne. Tego w Polsce brakuje. Jesteśmy w tym względzie czarną dziurą. Pada argument ze strony rządzących (obecnych, ale i ich poprzedników), że te rejestry nam są niepotrzebne, bo mamy rejestry NFZ. Tymczasem rejestry NFZ deformują rzeczywistość, koncentrują się na rozliczeniach finansowych i je priorytetyzują oraz zawierają ograniczoną liczbę i zakres danych.

M. Gujski: Rozmawialiśmy o edukacji i wczesnej diagnostyce jako o obszarach zaniedbanych. Proszę o dwa słowa na temat głównych wyzwań w zakresie terapii chorych, prewencji powikłań, właściwego leczenia i standardów leczenia. Na ile korzystamy z dorobku medycyny światowej? Na ile rozsądnie prowadzimy politykę refundacyjną, a na ile jest to obszar zaniedbany i jakie są problemy do pilnego rozwiązania?

M. Małecki: Dokonałbym najpierw podziału na cukrzycę typu 1. i 2. Cukrzyca typu 1. dotyczy około 200 tys. osób w naszym kraju. Wydaje mi się, że dostępność do nowoczesnych terapii jest tu na przyzwoitym poziomie. To prawda, że dobrze by było, aby zakup nowoczesnych insulin wiązał się dla pacjenta z mniejszym współpłaceniem. Ale są one jednak refundowane. Działają niezłe programy refundacji terapii osobistymi pompami insulinowymi. Dramat, nie waham się użyć tego słowa, mamy na poziomie cukrzycy typu 2. Wynika on z tego, że żadna z nowoczesnych cząsteczek (leki inkretynowe i tzw. flozyny) nie jest dostępna, podczas gdy są one powszechne w Europie (ale nie tylko, bo np. także w Turcji). Jakiś poziom refundacji istnieje we wszystkich tych państwach, w wielu jest pełna refundacja cząsteczek dla obu kategorii cukrzycy. Te leki nie tylko obniżają poziom glukozy, ale przede wszystkim przedłużają życie ludzkie i zmniejszają liczbę incydentów sercowo-naczyniowych. Zmniejszają śmiertelność i inwalidztwo.

M. Gujski: Tuż po doniesieniach z tegorocznego Amerykańskiego Kongresu Diabetologicznego prof. Gaciong powiedział: „Minister zdrowia ma nie lada kłopot, ponieważ ministerstwo kontestowało skuteczność terapeutyczną GLP1, żądając dowodów. A te dowody dzisiaj są”. Co te dowody wnoszą dla chorych i na czym polega rzeczywisty kłopot dla ministra zdrowia?

Z. Gaciong: Trudno jest znaleźć argumenty merytoryczne, uzasadniające brak refundacji tych leków. Bardzo też łatwo policzyć koszty ewentualnej refundacji. Ponieważ mamy wielu chorych, konieczny jest jakiś mechanizm, który limitować będzie wydatki.

M. Gujski: Są takie mechanizmy podziału ryzyka, bo szczęśliwie przewidział je ustawodawca. Ponieważ w systemie zdrowia mamy do czynienia z mizerią finansową, w stosunku do jakich grup państwo powinno zdecydować się na refundację?

A. Krętowski: W przypadku liraglutydu to pacjenci otyli, z BMI powyżej 30. Rzeczywiście u nich efekt jest korzystniejszy. To też pacjenci z wyższą hemoglobiną. W obu przypadkach to pacjenci ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, którzy mieli już incydent sercowo-naczyniowy. Więc to jest ograniczona grupa pacjentów. Być może, z biegiem czasu, ceny tych leków ulegną obniżeniu, zmniejszy się koszt terapii i będzie ona bardziej dostępna dla pacjentów. Jeżeli wiemy o twardych dowodach naukowych, że lek zmniejsza śmiertelność i my w Polsce go nie refundujemy, a robimy to przy lekach niemających takich dowodów, to rozumiem, że jest to kwestia przebicia się informacji do ministerstwa i podjęcia decyzji. To samo jest z empagliflozyną. Publikacja była przedstawiona w zeszłym roku. Lek obniża śmiertelność o 38 proc. Nie mamy w diabetologii polskiej takich leków, to olbrzymi przełom. Byłem więc pewny, że po trzech miesiącach lek ten będzie powszechnie refundowany. Tak się jednak, niestety, nie stało.

J. Krajewski: Jeszcze jedna istotna kwestia to bezpieczeństwo tych leków. One nie wywołują hiperglikemii. Więc także na poziomie POZ, jeśli chodzi o zastosowanie inkretyn, nie byłoby problemów. Brak refundacji tych leków staje się żenujący.

K. Chlebus: Jest oczywiste, że z punktu widzenia budżetu płatnika chodzi o jak najbardziej precyzyjne określenie grupy docelowej. Żadne mechanizmy podziału ryzyka nie zadziałają, jeżeli będzie możliwość bardzo elastycznego przepisywania tych leków, poprzez arbitralne rozszerzenie wskazań lub grupy docelowej. Od tego trzeba by zacząć, od określenia grupy chorych odnoszącej największe korzyści terapeutyczne na podstawie dobrze udokumentowanych danych z badań klinicznych i rejestrów. Wydaje się, że to truizm, ale niestety wciąż mamy niedosyt merytorycznych argumentów w debacie publicznej. Często dominują emocje, naciski grup interesów, presja społeczna, zaś wciąż za mało jest twardych danych. Wymaga to jednak nie tylko umiejętności analitycznych, ale przede wszystkim dostępu do danych dobrej jakości oraz… woli politycznej. Dobrą miarą rozumienia wagi tych zagadnień jest stosunek decydentów do ponoszenia kosztów związanych z prowadzeniem rejestrów medycznych, populacyjnych badan epidemiologicznych czy analiz kosztowych. Uważam, że tu jest jeszcze wiele do zrobienia, również w aspekcie debaty społecznej, również w przestrzeni medialnej.

A. Krętowski: Zawsze taniej jest zapobiegać incydentom naczyniowo-
-sercowym, niż leczyć nawet tak doskonałymi metodami, jak kardiologia inwazyjna, która bardzo drogo kosztuje. Jeżeli chodzi o te nowe cząsteczki, to znane są także publikacje na ich temat w kontekście powikłań nerkowych. Zmniejsza się progresja cukrzycowej choroby nerek i liczba pacjentów wymagających przeszczepu czy leczenia nerkozastępczego. To wymierne korzyści.

M. Gujski: Wiemy już o skuteczności leków, o których mówimy, w zakresie zapobiegania hiperglikemii, zmniejszenia prawdopodobieństwa śmierci sercowo-naczyniowej, ale również prewencji powikłań. I to jest kolejny wątek, który chciałbym podjąć: polityka leczenia cukrzycy po to, by zapobiegać powikłaniom.

J. Krajewski: Jeżeli chodzi o prowadzenie cukrzycy i unikanie powikłań to wymiernym, dobrym i obiektywnym badaniem jest badanie hemoglobiny glikowanej. I nasze działania na poziomie POZ, także poradni diabetologicznych, polegają na tym, żeby ten poziom obniżać. Co może powodować, że się to poprawi? No właśnie rejestr.

K. Chlebus: Cokolwiek byśmy powiedzieli i jakie podjęli decyzje, to tak długo, jak nie mamy ocenionego, zmierzonego i opisanego punktu wyjścia, a później tego, co w badaniu nazywamy follow-up, to nie jesteśmy w stanie ocenić skuteczności działań. Warto podkreślić, że na finalnym etapie realizacji jest duża epidemiologiczna i kosztowa analiza, zrealizowana przez zespół pod przewodnictwem prof. Tomasza Zdrojewskiego, szefa Komitetu Zdrowia Publicznego PAN. Miałem przyjemność brać udział w pracach grupy ekspertów i myślę, że nie było dotąd w polskiej rzeczywistości tak rzetelnej analizy cukrzycy w aspekcie epidemiologicznym i kosztowym. Takie analizy są niezbędne, bowiem tak długo, jak nie będziemy porównywać ich danych z wynikami badań klinicznych, nie będziemy mogli mówić o rozsądnie prowadzonej polityce zdrowotnej.

M. Gujski: Przejdźmy do wątku opieki koordynowanej. W cukrzycy, jak w soczewce skupiają się niedostatki polskiej organizacji ochrony zdrowia. Jak państwo wyobrażają sobie optymalny, pożądany model opieki koordynowanej nad pacjentem diabetologicznym?

J. Krajewski: Przede wszystkim, mierząc opiekę nad pacjentem diabetologicznym, płatnik musi zacząć oceniać efekty tej opieki. W tej chwili taki ogrom zadań spada na poradnie diabetologiczne, które deklarują przystąpienie do projektu Koordynowanej Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej i tyle jest kosztów związanych z przyzwoitymi standardami prowadzenia pacjenta, przy jednoczesnej niskiej wycenie tej usługi, że trudno powiedzieć, aby to był dobry przykład koordynowanej opieki nad pacjentem z cukrzycą.

A. Krętowski: Pacjent diabetologiczny powinien być leczony przez lekarza POZ, ponieważ jest tych pacjentów tak dużo, że inaczej wszyscy czekaliby w poradniach diabetologicznych. Raz do roku taki pacjent powinien być kierowany do poradni specjalistycznej i tam winno być oceniane ryzyko powikłań. Następnie, w zależności od wyników badań, pacjent trafiałby albo na oddział szpitala, albo z odpowiednią informacją do lekarza POZ. Należałoby też wprowadzić standaryzowane badania hemoglobiny glikowanej. Przy czym powinno się to dziać w systemie centralnym i każdy lekarz miałby obowiązek wysłania próbki. Przez numer nadany pacjentowi można by porównać, jaki jest średni poziom hemoglobiny glikowanej u pacjentów lekarza z POZ i poradni diabetologicznej.

J. Krajewski: Takie badania były prowadzone i wykazały, że poziom hemoglobiny glikowanej u pacjentów prowadzonych w POZ i poradni diabetologicznej jest porównywalny. Widzę inny problem: jeżeli chcemy skoordynować opiekę nad pacjentem pomiędzy POZ a diabetologiem i przyjmujemy, że każdy pacjent raz w roku musi do niego trafić, aby to diabetolog utrzymywał kontrolę merytoryczną nad leczeniem pacjenta, to moje pytanie brzmi – jak diabetolodzy sobie z tym poradzą, jeżeli mamy tak wielu ludzi chorych na cukrzycę, z czego 200 tys. na cukrzycę typu 1., przy której naprawdę jest co leczyć, nie mówiąc już o cukrzycy ciężarnych. Opieka nad większością pacjentów z cukrzycą typu 2. musi odbywać się na poziomie POZ.

A. Krętowski: Dlatego musi być pewien poziom odcięcia. Może on być różny, np. związany z prowadzeniem pacjentów przy użyciu nowych terapii. Ale lekarze POZ na pewno będą mieli pacjentów z cukrzycą. Chciałbym, aby dostawali za ich prowadzenie, jak to było kiedyś, dodatkowe wynagrodzenie.

Z. Gaciong: Zaczęliśmy rozmowę od tego, co zmienić, co jest najważniejsze. Powiedzieliśmy, że wszystko jest ważne i wszystko kosztuje. Ale tak naprawdę najważniejszą potrzebą w naszym kraju jest przywrócenie, czy też stworzenie, więzi pomiędzy różnymi poziomami opieki: podstawowej, specjalistycznej i szpitalnej. Jako lekarz szpitalny nie mam żadnego kontaktu z lekarzem POZ, i odwrotnie. Jedyną formą porozumienia między nami jest skierowanie pacjenta do szpitala, które wręcza pacjentowi lekarz rodzinny oraz karta informacyjna, którą ja wręczam pacjentowi, a którą pacjent albo ją lekarzowi rodzinnemu zaniesie, albo nie. Ta karta jest bowiem dla pacjenta. Oczywiście, jest ona również ważnym dokumentem dla lekarza, ale przeznaczona jest dla pacjenta. Lekarz rodzinny nie ma żadnej możliwości komunikacji z lekarzem szpitalnym. Nie wiem, jak to wygląda na poziomie lekarza specjalisty w ambulatorium, ale myślę, że podobnie.

K. Chlebus: W proces opieki koordynowanej trzeba włączyć mnóstwo personelu medycznego. W wielu miejscach w Europie, to np. rehabilitant odwiedza swoich podopiecznych w domach i tam ich rehabilituje. Powinniśmy rozważyć różne modele działania koordynowanego, ze szczególnym uwzględnieniem interakcji z pacjentem poza lecznictwem zamkniętym, tj. w jego naturalnym otoczeniu, w domu, szkole. To często sposób na zmniejszenie kosztów systemowych przy zwiększeniu skuteczności działań. Na razie jednak nie mamy, niestety, zbyt wielu pozytywnych przykładów w tym zakresie.

Najpopularniejsze artykuły