Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 17–24/2013
z 14 marca 2013 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Ostre uszkodzenie nerek – nowa klasyfikacja

Krzysztof Wróblewski

W ciągu ostatnich lat zmodyfikowano podejście do ostrej niewydolności nerek. Wieloletnie obserwacje pokazały, że nawet nieznaczne upośledzenie funkcji nerek może być przyczyną zwiększonej śmiertelności lub konieczności wdrożenia terapii nerkozastępczej. Z tego względu szeroko rozumiana prewencja stała się podłożem dla stworzenia nowej klasyfikacji.



W 2004 roku opracowano kryteria RIFLE (Risk – ryzyko, Injury – uszkodzenie, Failure – niewydolność, Loss – utrata funkcji, End-Stage Renal Disease – schyłkowa niewydolność nerek), które wychodziły poza ramy tradycyjnie rozumianej ostrej niewydolności nerek. Zaproponowano, by termin „niewydolność nerek” zastąpić ostrym uszkodzeniem lub upośledzeniem funkcji nerek (AKI – Acute Renal Injury/Impairment). AKI dotyczy całego spektrum objawów związanych z uszkodzeniem nerek, począwszy od niewielkich zmian wśród markerów uszkodzenia nerek, a na konieczności wdrożenia leczenia nerkozastępczego skończywszy. Tym samym AKI przestało być zarówno ONN, a tym bardziej ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN – acute tubular necrosis), będącą tylko morfologiczną konsekwencją ostrego uszkodzenia nerek. Ideą nowej klasyfikacji były przesłanki, iż dzięki wczesnemu rozpoznaniu AKI oraz wcześniejszej interwencji pacjenci mogą odnieść wiele korzyści przekładających się na dłuższe życie lub niedopuszczenie do rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN).

Drugi kwartał 2012 roku zaowocował opublikowaniem długo wyczekiwanych nowych wytycznych ostrego uszkodzenia nerek – kryteriów grupy AKIN (Acute Kidney Injury Network).

W nowych wytycznych klasyfikacja RIFLE uległa modyfikacji. Spójnym elementem pozostały pomiary diurezy, natomiast szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) został usunięty.

Aby określić stopień ostrego uszkodzenia nerek, wystarczy, by jedno z kryteriów było spełnione. Jeśli stężenie kreatyniny i spadek diurezy są w różnych stopniach AKI, pacjent stratyfikowany jest do stopnia wyższego.

Jedną z przesłanek do wprowadzenia nowej klasyfikacji stała się ocena pacjentów bez istniejącej dotychczas choroby nerek, ale z ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. W celu opracowania kryteriów grupa AKIN przeanalizowała wieloośrodkowe, randomizowane badania z łącznym udziałem ponad 500 tys. pacjentów. W porównaniu z poprzednią klasyfikacją okazało się, że kryteria RIFLE nie wykryły 9 proc. przypadków, które zostały wykryte dzięki kryteriom grupy AKIN. Nowe kryteria AKIN nie wykryły natomiast niemal 27 proc. przypadków wykrytych dzięki kryteriom RIFLE.

Wydawać by się mogło, że nowe kryteria nie spełniają pokładanych nadziei, jednak przypadki niewykryte przez RIFLE niemal wyłącznie (w ponad 90%) dotyczyły przypadków ostrego uszkodzenia nerek kwalifikowanych do stadium I wg nowej klasyfikacji. Analiza ta potwierdziła jedną z podstawowych przesłanek do opracowania nowej klasyfikacji, iż poprzednie kryteria rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek nie wykrywały objawów prodromalnych AKI, a w większości stwierdzały dokonane ostre uszkodzenie nerek. Jest to o tyle ważne, iż nawet wśród pacjentów, którzy zostali zakwalifikowani do I stopnia ostrego uszkodzenia nerek, śmiertelność była dwukrotnie wyższa niż u pacjentów bez ostrego uszkodzenia nerek. Ponieważ nowa klasyfikacja grupy AKIN nie rozpoznała przypadków zakwalifikowanych do klasy RIFLE-I (II stopień) oraz klasy RIFLE-F (III stopień), autorzy sugerują, aby do pełnej oceny stopnia ostrego uszkodzenia nerek używać obu klasyfikacji.

Istotne jest również to, iż w nowej klasyfikacji autorzy zrezygnowali z oznaczenia szacowanej filtracji kłębuszkowej wyrażonej eGFR, gdyż w przypadku subtelnych wahań w stężeniu kreatyniny zmiany w eGFR są w większości niewidoczne. W wielu sytuacjach pogorszenie funkcji nerek nie przekłada się na spadek GFR, jak również poprawa funkcji nerek nie wpływa istotnie na wzrost GFR, zwłaszcza jeżeli do oznaczenia eGFR stosowana jest formuła Cockrofta-Gaulta. Co więcej, stężenie kreatyniny, jak również diureza godzinowa są parametrami bezpośrednio mierzalnymi, natomiast GFR jest wyłącznie parametrem szacowanym. Ponadto eGFR jest zbliżony do mierzonego mGFR (measured GFR) jedynie w bardzo niewielkim stopniu, dlatego autorzy sugerują, aby unikać stosowania szacowanego GFR u pacjentów z niestabilną funkcją nerek.

To, co jest podkreślane przy nowej klasyfikacji i oznaczone stopniem 1B (czyli bardzo wiarygodne), to konieczność stratyfikacji pacjentów względem ryzyka wystąpienia AKI. Poznanie indywidualnych czynników ryzyka ma szczególne znaczenie wśród pacjentów hospitalizowanych, u których można określić tzw. indywidualną podatność przed wdrożeniem planowanej procedury medycznej lub zastosowaniem preparatu o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym.

Ocena indywidualnej podatności jest bardzo łatwa do przeprowadzenia, gdyż określają ją następujące czynniki:


U osób z ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek zaleca się zaprzestanie lub ograniczenie stosowania do niezbędnego minimum leków o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym (np. NLPZ), ocenę stanu nawodnienia w celu zapewniania optymalnej perfuzji tkankowej, wdrożenie w razie potrzeby stałej kontroli hemodynamicznej, kontrolowanie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz diurezy, unikanie hiperglikemii oraz zastosowanie alternatywnych, bezkontrastowych procedur w diagnostyce obrazowej.

Nowe wytyczne proponują również wprowadzenie nowego pojęcia, jakim jest ostra choroba nerek (AKD – Acute Kidney Disease). Ostra choroba nerek (OChN) ma dotyczyć tej grupy pacjentów u których wystąpiło ostre uszkodzenie nerek lub obserwowany jest spadek GFR poniżej 60 ml/min, ale stan ten trwa krócej niż 3 miesiące, tym samym nie spełniając kryteriów rozpoznania przewlekłej choroby nerek (PChN).

Dla przypomnienia – PChN jest rozpoznawana również w sytuacji, gdy pomimo zachowanej prawidłowej funkcji nerek (GFR > 90 ml/min/1,73 m2) występują kryteria morfologiczne świadczące o ich uszkodzeniu (potwierdzenie biopsyjne lub nieprawidłowy obraz badania ogólnego moczu) utrzymujące się powyżej 3 miesięcy.

Wytyczne dość mocno podkreślają brak skuteczności znanych terapii, które są powszechnie stosowane w celu zapobiegania wystąpieniu AKI. Tym samym żadnych korzyści w zapobieganiu AKI nie przynosi stosowanie leków moczopędnych (siła rekomendacji 1B), stosowanie niskich dawek dopaminy (1A) lub fenoldopamu (2C), jak również stosowanie terapii biologicznych, w których pokładano większe nadzieje – przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP) oraz rekombinowanego ludzkiego insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (rHu IGF-1).

Terapie najprostsze i najtańsze wydają się najbardziej skuteczne. W sytuacji odwodnienia w celu zapobiegania i leczenia ostrego uszkodzenia nerek warto stosować krystaloidy (jak np. 0,9 proc. NaCl) zamiast kolidów (jak np. albumina czy hyroksylowana skrobia). $Pomimo opublikowania nowych wytycznych, około 60 proc. rekomendacji ma stopień I (najsilniejszy) i stopień II, natomiast ok. 30 proc. pozostało niesklasyfikowanych, co wskazuje na niewystarczającą liczbę silnych dowodów. Brak rekomendacji ma m.in. sama nowa definicja AKI z jej poszczególnymi stopniami. Wynika to z faktu, iż większość pacjentów to osoby, u których w warunkach szpitalnych stwierdzono ostre uszkodzenie nerek już po zadziałaniu czynnika uszkadzającego, dlatego możliwości wdrożenia środków zapobiegawczych u tych osób były znacząco ograniczone. Dlatego pacjenci, którzy są bardziej podatni na wystąpienie AKI, tym bardziej wymagają szczegółowego monitorowania.


PIŚMIENNICTWO:
1. Kidney Int. Supplements – Mar 2012; 2, KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury: 1 – 138.
2. Joannidis M., Metnitz B., Bauer P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients classifi ed by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009; 35: 1692–1702.




Najpopularniejsze artykuły

Münchhausen z przeniesieniem

– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Czynniki wpływające na wyniki badań laboratoryjnych

Diagnostyka laboratoryjna jest nieodłączną składową procesu diagnostyczno-terapeutycznego, a wyniki badań laboratoryjnych stanowią nieocenione źródło informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pod warunkiem że wynik taki jest wiarygodny.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – rola lekarza POZ

Powszechnie uważa się, że chorego na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) leczy gastroenterolog i – okresowo – chirurg. Tymczasem główna rola w tym procesie przypada lekarzowi rodzinnemu.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.

Koordynowana, czyli jaka?

– Nie może być tak, że pacjent jest wypisywany ze szpitala i ma sam szukać sobie poradni specjalistycznej, w której będzie kontynuował leczenie – mówił minister zdrowia Konstanty Radziwiłł podczas swojego wystąpienia na IX Kongresie Polonii Medycznej/II Światowym Zjeździe Lekarzy Polskich. Trudno się z tym nie zgodzić.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".



bot