Koordynowana, czyli jaka?

Witold Paweł Kalbarczyk

– Nie może być tak, że pacjent jest wypisywany ze szpitala i ma sam szukać sobie poradni specjalistycznej, w której będzie kontynuował leczenie – mówił minister zdrowia Konstanty Radziwiłł podczas swojego wystąpienia na IX Kongresie Polonii Medycznej/II Światowym Zjeździe Lekarzy Polskich. Trudno się z tym nie zgodzić.

Wśród priorytetów zakładanych zmian minister zdrowia wymienił nadanie dużych uprawnień podstawowej opiece zdrowotnej oraz wprowadzenie dla POZ dodatkowego wynagrodzenia za usługi i bonusu za określone efekty zdrowotne, a także przywrócenie opieki koordynowanej.

Cieszy mnie – jako wieloletniego propagatora koordynowanej opieki zdrowotnej w Polsce – że minister Radziwiłł mówi o niej w kontekście jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjentów. Obawiam się jednak nadmiernych uproszczeń w przekazie jaki płynie z ust ministra zdrowia.

O potrzebie koordynacji opieki nad pacjentem, jako narzędziu do poprawy jej jakości, mówi się w Polsce od lat, a podobne stwierdzenia można znaleźć w archiwalnych wypowiedziach większości, o ile nie wszystkich, ministrów zdrowia po 1989 roku. Jednak koordynacja opieki nad pacjentem i koordynowana opieka zdrowotna (dalej KOZ), w opinii znawców tematu, nie są pojęciami tożsamymi. Uproszczenia w przekazie medialnym, także podczas publicznych wystąpień polityków są uprawnione, ale obawiam się, że stają się one powszechne także w dokumentach strategicznych dla polityki zdrowotnej, a co gorsza – w rozwiązaniach prawnych, których celem jest wprowadzenie zmian w systemie opieki medycznej. Problem, jaki z tym się wiąże, a który staje się poważnym ryzykiem dla samej idei, polega na tym, że utrwalonym pojęciom z zakresu organizacji i zarządzania, a takim bez wątpienia jest koordynowana opieka zdrowotna, nadaje się nowe znaczenia. Przy niepowodzeniach we wprowadzaniu zmiany, takie pojęcie o nadmiernie uproszczonym, a często niestety wypaczonym nowym znaczeniu, dewaluuje się na lata.

Moje obawy o dewaluację tego pojęcia wynikają choćby z faktu, że kilka lat temu ówczesny minister zdrowia, Bartosz Arłukowicz, koordynowaną opiekę zdrowotną prezentował jako synonim kompleksowej opieki, jaką mogą sprawować nad pacjentem wyłącznie największe publiczne szpitale, a teraz minister Radziwiłł mówi, o „przywróceniu opieki koordynowanej”, której w całym polskim systemie opieki medycznej, w rozumieniu obowiązującej definicji naukowej, w zasadzie nigdy nie było. Napisałem w zasadzie, bo nie wliczam w to trwającego w latach 2000–2002 pilotażu w Zachodniopomorskiej Regionalnej Kasie Chorych oraz zawarcia elementów koordynowanej opieki zdrowotnej w swoich standardowych umowach z lekarzami rodzinnymi przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych. Koncepcja koordynowanej opieki zdrowotnej narodziła się w Stanach Zjednoczonych, ale nie można utożsamiać jej wyłącznie z tym krajem. Jej elementy można znaleźć w wielu systemach ochrony zdrowia (Wielka Brytania, Niemcy, Hiszpania, Szwajcaria, Węgry, Francja, Australia czy kraje Azji Południowo-Wschodniej). Od kiedy miałem okazję zapoznać się z ideą koordynowanej opieki zdrowotnej i napisać dla Kongresu Liberalno-Demokratycznego w 1992 roku – wraz z prof. Rafałem Niżankowskim – program reformy polskiego systemu opieki zdrowotnej, oparty między innymi na idei KOZ, w Polsce już trzykrotnie było głośno o tej koncepcji opieki zdrowotnej. Po raz pierwszy na początku lat 90. XX wieku na fali dyskusji o koniecznych reformach polskiego systemu opieki zdrowotnej, następnie w czasie ostatniego etapu prac przed wdrożeniem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Po raz ostatni zaś w latach 2000–2002, kiedy szukając rozwiązań dla wzmocnienia roli lekarzy rodzinnych – jako „przewodników pacjentów po systemie” – sięgnięto do niektórych elementów KOZ w dwóch regionalnych kasach chorych, o czym wspomniałem wcześniej. Od tamtej pory minęło wiele lat, system działał w kompletnie innych warunkach prawnych, organizacyjnych i finansowych. Zmieniło się praktycznie wszystko, system boryka się z innymi bieżącymi problemami, a wyzwania jakie przed nim stoją, choćby w postaci starzenia się ludności Polski oraz niedoboru kadr medycznych, powodują, że planując zmiany nie ma sensu sięgać do tak odległych doświadczeń. I choć rozumiem intencje ministra Radziwiłła, żeby mówić prostym językiem o złożonych sprawach, to jednak nie mogę się zgodzić z jego stwierdzeniem o konieczności „przywrócenia” opieki koordynowanej w Polsce. System opieki zdrowotnej oparty na tej idei należy w naszym kraju dopiero zbudować, co jest nie tylko bardzo trudnym wyzwaniem, ale także dziejową koniecznością.

Chciałbym jednak, aby dla zwiększenia prawdopodobieństwa sukcesu takiej zmiany, której wprowadzenie wymagać będzie nie tylko większości parlamentarnej, ale także dialogu z wieloma interesariuszami systemu, kompromisów, determinacji, a przede wszystkim konsekwencji przez wiele lat, dyskusja nad modelem lub modelami koordynowanej opieki zdrowotnej, która poprzedzi jej wdrożenie w całym kraju, nie była oparta na uproszczeniach decydentów, ich słuchaczy czy rozmówców, ale na możliwie głębokiej publicznej wiedzy oraz udowodnionych, sprawdzonych zarówno za granicą, jak i w Polsce rozwiązaniach.

Termin „koordynowana opieka zdrowotna” jest najczęściej używanym polskim tłumaczeniem angielskiego terminu managed healthcare lub managed care. Inne, rzadziej stosowane w Polsce określenia to „opieka kierowana”, „kompleksowa opieka zdrowotna” lub „zintegrowana opieka zdrowotna”. Wszystkie one są próbą zawarcia w nazwie zarówno celu, jak i sposobu podejścia do opieki zdrowotnej w modelu managed care. Kluczową rolę odgrywa w niej zarządzanie (kierowanie), a w nim z kolei ważne są zarówno koordynacja, jak i integracja różnych poziomów opieki medycznej świadczących razem kompleksowe (a więc liczne) usługi medyczne z różnych specjalności i rodzajów, a także sposób ich finansowania. Przez koordynowaną opiekę zdrowotną określa się także sieć współpracujących ze sobą dostawców usług medycznych, tworzoną przez menedżerów przejmujących odpowiedzialność finansową i organizacyjną za zapewnienie dostępu do stosunkowo szerokiego zakresu usług medycznych, koordynujących opiekę nad swoimi pacjentami, zapewniających ciągłość leczenia i wewnętrzny nadzór nad jego jakością. Według definicji National Library of Medicine, cytowanej w polskich opracowaniach na temat managed care, KOZ to: „Zestaw działań mających na celu osiągnięcie wysokiego poziomu ochrony zdrowia przy ograniczeniu zbędnych kosztów opieki zdrowotnej dzięki stosowaniu szeregu mechanizmów, takich jak:

• zachęty ekonomiczne dla lekarzy i pacjentów, motywujące do wyboru optymalnych form opieki,

• ocena medycznej konieczności dostarczania wybranych usług,

• wyważenie podziału kosztów ponoszonych przez beneficjenta,

• kontrole przyjęć szpitalnych i długości pobytu,

• ustanowienie zachęt do prowadzenia zabiegów w trybie ambulatoryjnym,

• selektywne kontraktowanie dostawców usług opieki zdrowotnej,

• intensywne zarządzanie w przypadkach wysokich kosztów opieki zdrowotnej”.

Jest to zatem znacznie więcej niż, jak powiedział cytowany przeze mnie minister Radziwiłł, tylko to, żeby pacjent po wyjściu ze szpitala wiedział, gdzie znajduje się poradnia specjalistyczna, w której ma kontynuować leczenie. To, że Konstanty Radziwiłł doskonale rozumie, czym jest koordynowana opieka zdrowotna, wiem choćby z uczestnictwa w debacie z jego udziałem na Forum Ochrony Zdrowia Forum Ekonomicznego w Krynicy w 2013 roku, kiedy jako współautor raportu programu „Sprawne państwo” EY poświęconego KOZ, prezentowałem wnioski i rekomendacje zawarte w tym opracowaniu. Wówczas, jako przedstawiciel Naczelnej Rady Lekarskiej, mówił m.in. o trudnościach jakie w Polsce, podobnie jak w innych krajach, może napotkać wprowadzanie koordynowanej opieki zdrowotnej ze strony lekarzy, a także z powodu fragmentacji polskiego systemu opieki medycznej i wynikających z tego sprzecznych interesów podmiotów leczniczych różnych poziomów opieki.

Na temat KOZ mówi się w Polsce ponownie od ok. 3–4 lat, głównie w kontekście wyzwań demograficznych, a także związanych z tą pierwotną przyczyną wyzwań społecznych i ekonomicznych. Niestety, dopiero wtedy – mimo wielu lat ignorowania symptomów zbliżającego się kryzysu demograficznego i rzeczywistego ignorowania narastających problemów systemu opieki medycznej – zdano sobie sprawę, że potrzeby zdrowotne Polaków nie mają szans na zaspokojenie nawet na dotychczasowym, niedostatecznym poziomie, przez tak nieefektywny system opieki zdrowotnej, jak obecny.

Ostatnie 4 lata na pewno – a sądzę, że nie mylą się ci, którzy twierdzą, że nawet 8 lat – to lata bezpowrotnie stracone dla poprawy polskiego systemu opieki zdrowotnej. Koordynowana opieka zdrowotna była w tym okresie tematem „godnym zainteresowania” i „wartym głębszego przeanalizowania”, ale zbyt złożonym czy wręcz niebezpiecznym jak na politykę „ciepłej wody w kranie”. Dlatego dopiero od kilku miesięcy zaczęto realnie zajmować się przygotowaniem rozwiązań prawnych, organizacyjnych i finansowych, które wykorzystują niektóre elementy KOZ. Najlepszym przykładem jest pilotaż koordynowanej opieki nad kobietą w okresie ciąży i połogu, który wystartował w kwietniu tego roku oraz prace w NFZ trwające od jesieni zeszłego roku, z udziałem zaproszonych ekspertów, nad trzema pilotażami różnych modeli KOZ, które mają być prowadzone w latach 2017–2021.

Dyskusje i prace zaplecza eksperckiego poprzedniego rządu znalazły na szczęście odbicie w dokumentach o strategicznym znaczeniu na przyszłość. Wiem, że w polityce, zwłaszcza tak agresywnej i opartej na konflikcie jak w Polsce, politykom jednej opcji z trudem przechodzi przez gardło przyznanie, że czerpią z dokonań swoich poprzedników z przeciwnej opcji politycznej, ale o tym, że organizacja i zarządzanie charakterystyczne dla koordynowanej opieki zdrowotnej są preferowane w Polsce można przeczytać w „Policy Paper w ochronie zdrowia na lata 2014–2020”, strategicznym dokumencie opracowanym w Ministerstwie Zdrowia za czasów ministra Arłukowicza, a ogłoszonym przez ministra Zembalę. Dla długoterminowego sukcesu KOZ w Polsce warto nie tylko o tym pamiętać, ale także podkreślać to w debacie z (jak sama się nazwała) „totalną opozycją”. Wydaje się bowiem, że wprowadzanie w polskim systemie koordynowanej opieki zdrowotnej nie powinno spotkać się z jej „totalną krytyką”.

O koordynowanej opiece zdrowotnej można mówić w kontekście wszystkich czterech punktów wieloletniej strategii „Policy Paper”, a szczególnie punktu 3.: „Wdrożenie instrumentów podnoszących jakość świadczonych usług zdrowotnych i efektywność systemu opieki zdrowotnej”. W omówieniu efektów realizacji tego celu napisano o „wypracowaniu i przetestowaniu, a następnie wdrożeniu nowych instrumentów działania, służących zapewnieniu odpowiedniej koordynacji procesu leczenia, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych”. Także w innym miejscu, w którym omawiana jest wizja systemu opieki zdrowotnej w Polsce w 2020 roku, pojawia się stwierdzenie: „System ochrony zdrowia w 2020 r. w Polsce to system, który zapewnia nie tylko utrzymanie w dotychczasowym kształcie, ale również wzmocnienie roli lekarza POZ jako kierującego (gatekeeper), jak i tworzenie większych struktur świadczeniodawców stopniowo integrujących POZ i AOS z leczeniem szpitalnym (opieka koordynowana)”.

O moich przemyśleniach na temat planowanych pilotaży koordynowanej opieki zdrowotnej oraz o tym, jak nie skompromitować tej – ze wszech miar słusznej – idei organizacji i zarządzania systemu opieki medycznej, w kontekście licznych zmian systemowych – zapowiadanej likwidacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ oraz zastąpienia ich systemem budżetowym – przeczytacie Państwo w kolejnym numerze „Służby Zdrowia”.