Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Dyżur medyczny polski anachronizm

Ryszard Kijak

Po raz kolejny bezmyślność "siły wyższej" sprawi, że wiele zozów (zwłaszcza szpitali) nie ze swojej winy wpadnie w jeszcze większe zadłużenie niż to, które już wypracowało.


Cztery lata pod kocykiem

Poza skutkami słynnej ustawy "203 (i 110)", pulę ich długów powiększy wejście Polski do UE i związana z tym konieczność dostosowania czasu pracy pracowników ochrony zdrowia do norm europejskich. Ucierpią te jednostki, w których dotychczas utrzymały się, regulowane ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, "dyżury medyczne".

Winę ponosi tu przede wszystkim administracja rządowa, ale także ustawodawca. Obie te szacowne instancje wspólnie przespały pod kocykiem 4 lata, zapominając, że z chwilą wejścia Polski do UE, nasze regulacje dotyczące dyżuru medycznego staną się nielegalne. A było to wiadomo już od dawna, o czym przy każdej okazji ostrzegał swego czasu poseł Marian Jaszewski – sprawozdawca nowelizacji ustawy o zozach w zakresie dyżuru medycznego.

Z letargu obudziła polskie władze dopiero Komisja Europejska, która zażądała niedawno od rządu RP przedstawienia stanowiska w kwestii dyżurów lekarskich. Wstrząśnięte tym żądaniem Ministerstwo Zdrowia rozesłało gorączkowo (bo termin odpowiedzi naglił) prośby do spzozów o przekazanie informacji na temat przewidywanej liczby lekarzy, których zatrudnienie byłoby konieczne, aby spełnić europejskie normy, a także o określenie, jakie są możliwości "pozyskiwania dodatkowych kadr lekarzy na rynku pracy" oraz o oszacowanie "skutków finansowych w skali szpitala, związanych z przeprowadzeniem ww. zmian".

Jednocześnie ministerstwo poinformowało, iż "zgłoszony problem" może zostać zrealizowany poprzez przyjęcie jednego ze sposobów: wliczenia całości czasu pełnienia dyżuru medycznego do standardowego czasu pracy albo zaliczenia do czasu pracy 30, 50 lub 60 proc. czasu pełnienia dyżuru. "Analizie – pisze ministerstwo – należy poddać również możliwość całkowitego odejścia od aktualnego uregulowania dyżurów, poprzez wprowadzenie: pracy zmianowej lub równoważnego systemu czasu pracy."

Unormować kontrakty dyżurowe!

W ten oto sposób Komisja Europejska zatrąbiła w Polsce na pobudkę. Sygnał alarmowy poruszył też niektórych dyrektorów szpitali: tych, którzy do tej pory nie załatwili jeszcze tej kwestii, choć wielu ich kolegów dawno już się z nią uporało, zastępując całościowo umowy o pracę umowami cywilnoprawnymi, albo częściowo – kontraktami dyżurowymi.

Kontrakty całościowe (obejmujące czynności wykonywane zarówno w dzień, jak i te na dyżurze) nie dają lekarzom poczucia stabilizacji i pewności pracy. Tę psychologiczną barierę dałoby się przełamać odpowiednio wysokimi stawkami, wynoszącymi 50-40 zł za godzinę, ale z reguły pracodawcy nie dysponują takimi środkami finansowymi.

Dlatego częstszym rozwiązaniem jest wprowadzanie kontraktów dyżurowych, polegających na zawieraniu umów cywilnoprawnych na pełnienie dyżurów przez lekarzy zatrudnionych w tej samej najczęściej jednostce i wykonujących swoje "dzienne" obowiązki na podstawie umowy o pracę. Sytem ten, mimo sporych wątpliwości prawnych, w praktyce się sprawdza. Rozwiązał bowiem ręce dyrektorom zozów, umożliwił znaczną redukcję etatów, zdjął poważne kwoty z funduszów osobowych, zaoszczędził działom płac połowę roboty. Z kolei lekarze przekonali się, że diabeł nie taki straszny, da się z nim żyć, i to – w wielu przypadkach – zupełnie nieźle.

Wadą dyżurów kontraktowych jest ich kontrowersyjna sytuacja prawna. Ustawodawca zmarnował 4 lata, które powinien poświęcić na przeanalizowanie kilkuletnich, bogatych doświadczeń wynikających ze stosowania tego rozwiązania w wielu placówkach, i na pełne jego zalegalizowanie. Przede wszystkim zaś należy zdefiniować czynności wykonywane przez lekarza na dyżurze kontraktowym – w taki sposób, aby nie było konfliktu z przepisem zabraniającym pracodawcy zawierania umowy cywilnoprawnej z własnym pracownikiem na te same czynności, które wykonuje w ramach posiadanego w macierzystej placówce etatu.

Albo można było tak zmodyfikować tę ostatnią zasadę, aby uwzględniała ona wyjątkową specyfikę branży zdrowotnej (dowodem na konieczność stosowania tu odrębnych przepisów jest np. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, zawierająca regulacje odmienne od zapisanych w Kodeksie pracy).

Trzeba też było pozytywnie rozwiązać takie problemy, jak rejestrowanie niektórych praktyk lekarskich pod adresem szpitalnym czy użytkowanie pomieszczeń i sprzętu szpitalnego przez prywatną co prawda praktykę, ale działającą przecież na rzecz szpitala.

Obecnie sprawy te regulowane są "oddolnie", w zapisach poszczególnych umów cywilnoprawnych, ale wciąż istnieje obawa, że ktoś może je zakwestionować, uznając, iż doszło do naruszenia obowiązującego prawa. Choć – jak dotychczas – żaden z dyrektorów nie został jeszcze pociągnięty do odpowiedzialności za sam fakt zawierania tego rodzaju umów.

Goła pensja

Bo innego wyjścia zresztą nie ma. Jeśli druga strona nie wyraża ochoty na zawarcie kontraktów całościowych, to pozostają jedynie kontrakty dyżurowe. Szpitali nie stać bowiem na wprowadzenie pracy zmianowej lekarzy ani na zastosowanie równoważnego czasu pracy. System pracy zmianowej, archaiczny wymysł rodem z XIX wieku, wymaga zaangażowania zbyt dużej liczby pracowników. A nie po to przecież zozy w ciągu całego dramatycznego okresu reform pozbyły się prawie 200 tys. pracowników, by teraz przyjmować z powrotem choćby część z nich.

Dla przykładu, w SP Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, aby wprowadzić pracę zmianową lekarzy, należałoby zwiększyć ich zatrudnienie o prawie 150 osób, co kosztowałoby szpital dodatkowo ponad 2 miliony zł rocznie, przy ponad 30-milionowym jego zadłużeniu. No, a poza tym, skąd tu nagle – do jednego tylko szpitala – znaleźć 150 wykwalifikowanych lekarzy, gotowych z miejsca przystąpić do pracy?

Należy jednocześnie pamiętać, że z chwilą zastosowania pracy zmianowej, wszystkim lekarzom etatowym pozostanie jedynie "goła" pensja, bez możliwości "dorobienia" na dyżurach, bo te ulegną likwidacji. Tym samym, ich i tak niewspółmiernie niskie dochody spadną jeszcze prawie o połowę. Jeden z lekarzy, zapytany, czy "poszedłby w zmiany", stwierdził: "Jeśli do wynagrodzenia wliczą mi moją dotychczasową średnią za dyżury, to – bardzo chętnie, a nawet z zapałem!" Ale raczej średniej za dyżury mu nie wliczą, i dlatego – w razie prób wprowadzania pracy zmianowej – należy się spodziewać bardzo stanowczej fali protestów ze strony środowiska.

Zagrożenie dla pacjenta

Pomijając względy administracyjno-ekonomiczne, praca zmianowa lekarzy wiąże się z jeszcze innym aspektem, chyba nawet najważniejszym. System ten jest skrajnie niekorzystny dla pacjenta, zagraża wręcz jego zdrowiu. Przy 12-godzinnych zmianach, w ciągu 2-3 dni pacjentem "opiekowałoby się" 5-6 lekarzy, za każdym razem inny. W wariancie aktywnym – pacjent stałby się przedmiotem przekazywanym co kilkanaście godzin komuś innemu i za każdym razem obracanym w inną stronę. W pasywnym – nikt by się nim dogłębnie nie interesował. Chory nie miałby swojego lekarza prowadzącego, a nawet gdyby go miał, widziałby go najwyżej co drugi – trzeci dzień.

Bo nie jest możliwe, aby lekarz, przychodząc na swoją 12-godzinną (albo – co gorsza – 8-godzinną) zmianę, był w stanie zapoznać się z obserwacjami i zleceniami wszystkich 30 pacjentów leżących na oddziale, prześledzić wszystkie objawy, jakie zaistniały u nich od jego ostatniego (przed-przedwczorajszego) dyżuru, zlecić każdemu niezbędne badania, wyciągnąć właściwe wnioski z wyników i odpowiednio ustawić terapię, a jednocześnie – zająć się jeszcze pacjentami nowo przyjętymi.

Aby uniknąć tego idiotyzmu do nieskończonej potęgi, można by wprawdzie – uruchamiając system zmianowy – pozostawić równocześnie na oddziałach niezbędne zespoły lekarzy "dziennych", tylko że wtedy zatrudnienie trzeba by było jeszcze bardziej zwiększyć, co szpitalom już w ogóle się nie opłaci.

Dyrektywa i wykładnia

Skoro więc ani system zmianowy, ani równoważny nie jest możliwy do udźwignięcia przez pracodawców, a kontrakty całościowe – są zbyt ryzykowne dla lekarzy i dlatego niechętnie przez nich widziane, nie ma innego wyjścia niż podszlifowanie od strony prawnej instytucji kontraktu dyżurowego (będącego najmniej złym wyjściem ze wszystkich) i zalecenie jego stosowania, jak ostatnio stało się to w Wielkiej Brytanii.

Od 1 maja br. będzie nas obowiązywać dyrektywa Unii Europejskiej 93/104/EC z 23 listopada 1993 r., w myśl której dobowy wymiar czasu pracy wynosi 8 godzin, maksymalny tygodniowy – 48 godzin, każdy pracownik jest uprawniony do minimalnego okresu dziennego wypoczynku w wymiarze 11 nieprzerwanych godzin, a w każdym tygodniu – 24 nieprzerwanych godzin. Wykładni tego przepisu dokonał Europejski Trybunał Sprawiedliwości w Luksemburgu, w sprawie C-151/02. Trybunał uznał, że dyżury, w trakcie których pracownik tylko częściowo wykonuje swoje obowiązki, nawet jeśli ma możliwość odpoczynku, należy traktować w całości jako czas pracy (czyli także i ten okres, w którym pracownik nie pracuje).

Prawnik Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy Jacek Marczak w swej ekspertyzie stwierdził: "Z dniem przystąpienia Polski do Unii Europejskiej Polska będzie zobowiązana do stosowania się do powyższej wykładni. W razie dojścia do procesu, będą ją stosować polskie sądy".

Organizacja pracy w zozach musi więc uwzględnić prawo pracowników do 11-godzinnego odpoczynku dobowego i 24-godzinnego tygodniowego, co przy włączeniu dyżurów medycznych do czasu pracy wykluczy je zupełnie z możliwości dalszego stosowania. I wtedy dopiero się okaże, jak krótka jest kadrowa kołderka. A że pracodawcy nie otrzymali dotychczas od ustawodawcy porządnych narzędzi prawnych do uporania się z tym problemem – to już inna sprawa. Jak pokazuje doświadczenie, leczenie kolejnych rządów i parlamentarzystów z bezmyślności i głupoty wydaje się zadaniem zupełnie beznadziejnym.

Naciąganie kadrowej kołderki nie jest bynajmniej kłopotem lekarzy, lecz kierowników placówek medycznych. Dlatego lekarze nie powinni się poddawać presji i żyć w atmosferze niepewności. Nie powinni, pod wpływem chwili, zgadzać się na zawieranie kontraktów na niekorzystnych dla siebie warunkach.

To dyrektorzy muszą zapewnić pacjentom ciągłość opieki lekarskiej. A będą to mogli zrobić wyłącznie na zasadzie umowy ukształtowanej wolą obu stron, a nie – dyktatem jednej z nich.

Najpopularniejsze artykuły