www.sluzbazdrowia.com.pl - Strona główna

Polska

• Eksperci: Informatyzacja poprawi działanie systemu ochrony zdrowia

Świat

• UNFPA: coraz mniej kobiet umiera w czasie ciąży i porodu

Medycyna

• Glony pomogą stworzyć tanią szczepionkę na malarię

„SZ” nr 46-47 z 8 czerwca 2000 r.

Leki rozszerzające oskrzela

Dorota Górecka

Leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela jest zasadniczą formą terapii chorych na POChP i ma na celu zmniejszenie objawów choroby oraz poprawę wydolności wysiłkowej.

POChP jest chorobą przewlekłą, stale postępującą, a objawy kliniczne skłaniające pacjenta do szukania porady lekarza pojawiają się dopiero przy znacznym jej zaawansowaniu. Istnieje wówczas wyraźne obniżenie rezerw wentylacyjnych płuc typu obturacyjnego (obniżenie FEV1).

Z definicji choroby wynika, że obturacja oskrzeli jest nieodwracalna, a reakcja chorego na leki rozkurczające oskrzela jest zazwyczaj niewielka i nie przekracza 15% poprawy FEV1. Jednak u większości chorych występują okresowe objawy pogorszenia, z nasileniem kaszlu, wykrztuszania oraz duszności. Często cechom zaostrzenia towarzyszą objawy bronchospastyczne. u wielu chorych z tak zwaną nieodwracalną obturacją oskrzeli może wystąpić znaczne rozszerzenie oskrzeli po pojedynczej dawce leku rozkurczającego, a wdychanie czynników drażniących (np. dymu tytoniowego) prowadzi do skurczu oskrzeli. Takie gwałtowne zmiany drożności oskrzeli wskazują na to, że są one wywoływane skurczem i rozkurczem mięśni gładkich oskrzeli.

Zmniejszenie drożności oskrzeli i zwiększenie oporu oskrzelowego może zależeć nie tylko od skurczu mięśni gładkich oskrzeli, ale wynikać również ze stanu zapalnego dróg oddechowych i zwiększenia ilości wydzieliny zalegającej w świetle oskrzeli.

Podstawy leczenia rozszerzającego oskrzela

Układ oddechowy jest unerwiony przez nerwy autonomiczne oraz nerwy czuciowe. Nerwy autonomiczne regulują czynność zarówno mięśni oskrzeli i komórek wydzielnicznych, jak i naczyń.

Podstawą unerwienia płuc u człowieka są cholinergiczne włókna nerwowe układu przywspółczulnego, przewodzone przez nerw błędny. Przekaźnikiem pobudzenia jest acetylocholina, która oddziałuje na receptory muskarynowe znajdujące się w komórkach mięśniówki gładkiej oskrzeli i gruczołów śluzowych, prowadząc do skurczu oskrzeli i wydzielania śluzu. Unerwienie cholinergiczne obejmuje przede wszystkim duże i średnie oskrzela, ale receptory muskarynowe znajdują się również w obwodowych drogach oddechowych. u ludzi stwierdzono obecność trzech różnych rodzajów receptorów muskarynowych w drzewie oskrzelowym: M1, M2, M3.

Główną, zależną od unerwienia przyczyną skurczu oskrzeli u ludzi jest aktywność przywspółczulnego układu nerwowego. Wiele czynników drażniących pobudza receptory czuciowe w oskrzelach czy w górnych drogach oddechowych i doprowadza do odruchowego skurczu oskrzeli przewodzonego przez układ cholinergiczny. w drzewie oskrzelowym zdrowego człowieka utrzymywane jest stałe, zależne od nerwu błędnego, napięcie mięśni gładkich oskrzeli, które wzrasta w nocy.

U chorych na POChP, na skutek przebudowy ściany i zmienionej geometrii oskrzeli, dochodzi do nadmiernego, patologicznego napięcia mięśni gładkich drzewa oskrzelowego. Wzmożone napięcie mięśniówki oskrzeli jest głównym, odwracalnym czynnikiem zwężenia oskrzeli.

U ludzi unerwienie współczulne nie odgrywa roli w rozszerzaniu oskrzeli. Taką rolę odgrywają wyłącznie ß2-receptory, które znajdują się na komórkach mięśni gładkich na każdym poziomie drzewa oskrzelowego od tchawicy do oskrzelików. Pobudzenie receptora powoduje rozkurcz mięśnia.

Pobudzenie receptorów ß2 gruczołów oskrzeli doprowadza do sekrecji lepkiej wydzieliny, a receptorów nabłonka - do przyspieszenia czynności rzęsek i do poprawy oczyszczania rzęskowego. Pobudzenie receptorów beta w naczyniach płucnych powoduje rozszerzenie naczyń i spadek naczyniowego oporu płucnego.

Leczenie rozszerzające oskrzela

Leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela jest zasadniczą formą terapii chorych na POChP i ma na celu zmniejszenie objawów choroby oraz poprawę wydolności wysiłkowej. Głównym działaniem tych leków jest rozszerzenie mięśni gładkich w drzewie oskrzelowym i poprawa drożności centralnych i obwodowych oskrzeli. Istotna ich rola polega również na zmniejszeniu rozdęcia płuc. Inne korzystne działania leków rozszerzających oskrzela polegają na poprawie oczyszczania rzęskowego, poprawie siły mięśni oddechowych i działaniu przeciwzapalnym. Istnieją trzy grupy leków rozszerzających oskrzela o odmiennym mechanizmie działania.

Leki antycholinergiczne

Mechanizmy działania. U chorych na POChP przeważającą rolę w odwracalnej składowej obturacji oskrzeli odgrywa wzmożone napięcie ich mięśni gładkich, zależne od układu przywspółczulnego. z tego względu leki blokujące jego działanie (antycholinergiki) zostały uznane za leki pierwszego wyboru w leczeniu bronchodilatacyjnym u takich chorych. Dodatkowym działaniem tej grupy leków, zwiększającym drożność oskrzeli, jest ograniczenie wydzielania śluzu, bez zmiany jego lepkości oraz zapobieganie nocnemu skurczowi oskrzeli związanemu z przewagą aktywności układu cholinergicznego w nocy.

Leki antycholinergiczne, będące pochodnymi czwartorzędowymi atropiny, oddziałują zarówno na duże, jak i obwodowe oskrzela. Są one niewybiórczymi antagonistami, oddziałując zarówno na receptory M2, jak M1 i M3.

Leki antycholinergiczne są podobnie skuteczne jak sympatykomimetyki w rozszerzaniu oskrzeli, zarówno w stabilnej, jak i zaostrzonej POChP. Działanie rozszerzające oskrzela jest proporcjonalne do dawki leku, a ponieważ leki te nie wchłaniają się przy stosowaniu miejscowym (w inhalacji), dawkę można znacznie zwiększać bez obawy wystąpienia objawów ubocznych. Działanie leków antycholinergicznych jest wolniejsze niż sympatykomimetyków (szczyt działania po 30-60 minutach), ale długotrwałe (6-8 godzin). Te właściwości predysponują je do regularnego stosowania.

Objawy uboczne. Działania niepożądane, które mogą wystąpić przy stosowaniu leków antycholinergicznych, to: paradoksalny skurcz oskrzeli (zazwyczaj wynikający z działania nośników leku), gorzki smak, jaskra (przy dostaniu się leku do gałki ocznej). Wyjątkowo rzadko występują objawy ogólne, takie jak: suchość w ustach, zatrzymanie moczu, zaparcia.

Prowadzone są badania nad nowym lekiem antycholinergicznym, bromkiem tiotropium, charakteryzującym się długotrwałym działaniem (przez 24 godziny), wybiórczo oddziałującym na receptory M1 i M3.

Przykładowe preparaty leków antycholinergicznych, ich postacie i dawkowanie podano w tab. 1.

Leki sympatykomimetyczne (betamimetyki)

Mechanizmy działania. Leki sympatykomimetyczne stanowią bardzo istotną grupę leków rozszerzających oskrzela. Ich stosowanie wiąże się z szybkim rozkurczem oskrzeli i poprawą kliniczną. Do niedawna były uważane za leki pierwszoplanowe w leczeniu chorych na POChP. Istnieje kilka mechanizmów działania tej grupy leków. Doprowadzają one do rozszerzenia oskrzeli przez pobudzenie receptorów ß2 znajdujących się na powierzchni mięśni gładkich. Dodatkowym mechanizmem jest oddziaływanie na układ przywspółczulny. Pobudzenie receptorów beta w zwojach parasympatycznych doprowadza do zahamowania uwalniania acetylocholiny i zmniejszenia napięcia drzewa oskrzelowego. Ponadto leki te hamują uwalnianie mediatorów reakcji alergicznej i poprawiają oczyszczanie rzęskowe. Działania nie ograniczają się do płuc, ale dotyczą również układu krążenia. Betamimetyki zwiększają frakcję wyrzutową serca oraz obniżają naczyniowy opór płucny.

Zasady stosowania betamimetyków. W zasadzie powinno się stosować leki selektywnie pobudzające receptory ß2, dzięki czemu można uzyskać rozkurcz oskrzeli, a jednocześnie zmniejszyć objawy uboczne występujące przy stosowaniu tej grupy leków.

Pomimo, że dostępne są postaci doustne i dożylne betamimetyków, tę grupę leków powinno się stosować w inhalacjach - za pomocą kieszonkowych inhalatorków ciśnieniowych (MDI), inhalatorków proszkowych (DPI), lub po rozpyleniu w nebulizatorach. Miejscowe podanie leku powoduje, że można znacznie zmniejszyć jego dawkę dla uzyskania takiego samego rozkurczu oskrzeli jak przy stosowaniu leków przyjmowanych ogólnie.

Działanie tej grupy leków rozszerzające oskrzela wzrasta wraz ze zwiększaniem ich dawki. Jednak takie postępowanie jest związane z wyraźnym nasileniem objawów ubocznych. z tych powodów, najczęściej proponowanym sposobem podawania krótko działających ß2­mimetyków jest stosowanie ich w razie potrzeby, a nie - w sposób regularny.

Ostatnio u chorych na POChP coraz częściej stosuje się preparaty o przedłużonym działaniu, takie jak salmeterol czy formoterol, które działają przez 12 godzin. Różnią się one początkiem działania. Formoterol rozszerza oskrzela szybko, natomiast późniejszy długotrwały rozkurcz oskrzeli jest podobny w obu grupach leków. Stosowanie tych leków zmniejsza duszność, poprawia drożność oskrzeli oraz zmniejsza rozdęcie płuc.

(...)