SZ nr 17–25/2020z 19 marca 2020 r.
Życie po wyjściu z sieci
Ewa Szarkowska
System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia opieki zdrowotnej zaczął w Polsce funkcjonować od 1 października 2017 r. i objął 590 placówek. Obecnie w tzw. sieci szpitali działają 582 lecznice.
– Mniejsza liczba placówek sieciowych wynika z wielu czynników, m.in. z konsolidacji lub przekształceń szpitali – wyjaśnia Sylwia Wądrzyk-Bularz, rzeczniczka centrali NFZ.
Tak więc 1 grudnia 2017 r. Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu został połączony z drugim szpitalem klinicznym Uniwersytetu Medycznego SPSK nr 1. Obecnie jest to jeden szpital funkcjonujący w sieci pod nazwą Uniwersytecki Szpital Kliniczny. Do podobnej sytuacji doszło też w woj. śląskim. W 2017 r. szpital w Wodzisławiu i Rydułtowach posiadał 2 zakłady i dwie umowy – osobno Rydułtowy, osobno Wodzisław Śląski. Obecnie występują jako jeden zakład. Jesienią 2019 r.
z powodu zakończenia działalności i ogłoszenia likwidacji placówki wypadł z sieci Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu. Działająca w nim toksykologia została w drodze konkursu zakontraktowana w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu.
Zerwane umowy
Pierwszą placówką, która wypadła w połowie 2018 r. z sieci z powodu utraty umowy z NFZ, był szpital w Pszczynie (woj. śląskie) prowadzony przez prywatną spółkę Centrum Dializa z Sosnowca. W wyniku negatywnych kontroli śląski NFZ wypowiedział tej spółce w marcu 2018 r. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej we wszystkich zakresach. Szpital wznowił działalność w sierpniu 2018 r. – już poza siecią – na podstawie umów z NFZ zawartych w wyniku rokowań i dodatkowych konkursów przez powiatową spółkę Centrum Przedsiębiorczości CP. Obecnie w szpitalu działa m.in. izba przyjęć i 8 oddziałów szpitalnych, pracownia diagnostyki obrazowej, dwie poradnie specjalistyczne, zakład rehabilitacji oraz ZOL.
Niemalże w tym samym czasie z systemu ryczałtowego finansowania wypadł Szpital Świętego Ducha w Rawie Mazowieckiej (woj. łódzkie), po tym jak Zarząd Powiatu Rawskiego w trybie natychmiastowym rozwiązał umowę dzierżawy pomieszczeń szpitala przez spółkę AMG Centrum Medyczne. Ta, nie mając możliwości udzielania świadczeń, zawnioskowała o rozwiązanie wszystkich umów zawartych z NFZ. Ponieważ jest to jedyny szpital w powiecie, Fundusz ogłosił rokowania i od sierpnia 2018 r. rozpoczął finansowanie w ramach umów pozasieciowych interny i izby przyjęć, a miesiąc później – pediatrii, chirurgii ogólnej, chorób płuc, ginekologii i położnictwa. W kolejno ogłaszanych konkursach kontrakt z NFZ uzyskały poradnie specjalistyczne (okulistyki dla dorosłych i dzieci, chirurgii urazowo-ortopedycznej, onkologii, leczenia gruźlicy i chorób płuc) i pracownie diagnostyczne.
W 2018 r. poza siecią znalazł się też szpital w Rykach (woj. lubelskie), po tym jak prowadząca go spółka AMG Centrum Medyczne niepodziewanie zawiesiła praktycznie z dnia na dzień swoją działalność. Placówka wróciła pod skrzydła samorządu powiatowego i wznowiła działalność już poza siecią w lipcu 2019 r. na podstawie umowy na diagnostykę: badania tomografii komputerowej i badania endoskopowe przewodu pokarmowego (gastroskopię i kolonoskopię). Następnie, w wyniku rokowań, lecznica uzyskała kontrakty z NFZ na świadczenia zdrowotne izby przyjęć i oddziału chorób wewnętrznych oraz czterech poradni specjalistycznych (gruźlicy i chorób płuc, chirurgii ogólnej, kardiologicznej i ginekologiczno-położniczej).
Brak oddziału szpitalnego
Z powodu niedoboru lekarzy Szpital Miejski w Morągu był zmuszony zamknąć 10-łóżkowy oddział pediatryczny. Pacjentów przejęły szpitale w Ostródzie, Iławie i Olsztynie. – Byłam ostatnią osobą, która chciała likwidacji pediatrii, szczególnie że na oddziale stworzyliśmy komfortowe warunki – podkreśla prezes zarządu szpitala Ewa Michałowska. Utrata oddziału pediatrycznego spowodowała wykreślenie placówki w lipcu 2018 r. z sieci, bo – jak wyjaśnia Warmińsko-Mazurski OW NFZ – nie spełniała już kryterium kwalifikacyjnego szpitali I poziomu PSZ. W pozostałych zakresach (interna i izba przyjęć) szpital zawarł umowy z NFZ w drodze konkursów.
O krok od wypadnięcia z sieci w 2019 r. były jeszcze szpitale: w Opatowie (woj. świętokrzyskie) i Białogardzie (woj. zachodniopomorskie). Nie stało się tak tylko dlatego, że prowadząca je spółka Centrum Dializa przekazała swoje kontrakty sieciowe z NFZ powołanym przez powiaty spółkom w drodze tzw. cesji, czyli przejęcia całości praw i obowiązków wynikających z umów o udzielanie świadczeń w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Oprócz leczenia szpitalnego cesja dotyczyła także ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Z sieci wyszli sami
W 2019 r. znalazł się w woj. łódzkim szpital, który pod koniec czerwca sam wypowiedział kontrakt sieciowy z NFZ. Dyrekcja Powiatowego Centrum Matki i Dziecka w Piotrkowie Trybunalskim wyjaśniała, że głównym powodem tej decyzji było pogłębiające się zadłużenie placówki, a jego najistotniejszą przyczyną był zbyt niski ryczałt z NFZ. Kontrakt z ŁOW NFZ we wszystkich zakresach, które obejmowała umowa w ramach sieci szpitali (izba przyjęć, trzy oddziały szpitalne, cztery poradnie specjalistycznych, nocna i świąteczna opieka zdrowotna), wygasł 30 września 2019 r.
Zgodnie z zatwierdzonym wcześniej przez radnych powiatu programem naprawczym, po wyjściu z sieci porodówkę i oddział noworodkowy miał przejąć szpital wojewódzki w Piotrkowie Tryb. W PCMiD miał pozostać oddział chorób wewnętrznych i powstać ZOL. Negocjacje między starostwem powiatowym a zarządem województwa łódzkiego na temat takiej reorganizacji zakończyły się jednak fiaskiem, a NFZ zamiast rozpisać konkurs na świadczenia w zakresie chorób wewnętrznych, zapewnił je w drodze rokowań w szpitalu wojewódzkim. W efekcie PCMiD musiał zamknąć oddział chorób wewnętrznych oraz dwie poradnie: kardiologiczną i neurologiczną. Nie udziela też nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Starosta Powiatu Piotrkowskiego Piotr Wojtysiak przyznaje, że decyzja o wyjściu z sieci szpitala była bardzo trudna, ale nadal uważa, że słuszna. – To była jedyna decyzja, którą mogliśmy podjąć, by ograniczyć ujemny wynik finansowy naszego szpitala, który wynikał z nieadekwatnego ryczałtu NFZ na realizację świadczeń zdrowotnych. Za rok 2018 strata placówki wyniosła 6,7 mln zł. Szacujemy, że za rok 2019 będzie to powyżej 9 mln zł. Dla powiatu z budżetem rzędu 80 mln zł to jest ogromne obciążenie – podkreśla starosta i dodaje: – Niestety, nie uzyskaliśmy w NFZ kontraktów pozasieciowych na wszystkie zakresy, jakie zakładał program przeprofilowania działalności szpitala świadczeń i to jest dla nas minus tej decyzji. Czuję niedosyt, że nie udało się nam w tej kwestii porozumieć z samorządem województwa łódzkiego, który jest organem prowadzącym drugi szpital w Piotrkowie. Jednakże w sytuacji, która powstała, staramy się rozwijać działalność naszej placówki, opierając się na nowych rodzajach świadczeń zdrowotnych.
Od 1 października 2019 r., na podstawie umów zawartych z łódzkim NFZ w wyniku rozstrzygnięć konkursów ofert , PCMiD zapewnia opiekę na izbie przyjęć i dwóch oddziałach szpitalnych (położniczo-ginekologicznym i noworodków) oraz w poradni diabetologicznej. Szpital realizuje ponadto zawarty znacznie wcześniej pozasieciowy kontrakt z NFZ na jedyny w powiecie oddział dziecięcy, oferujący m.in. diagnostykę i leczenie alergii, chorób neurologicznych i niedoborów odporności. W PCMiD działają m.in. pracownie diagnostyczne, poradnie specjalistyczne i stomatologiczne oraz przychodnie POZ. Placówka udziela też świadczeń z zakresu medycyny pracy.
Pełniący od października 2019 r. obowiązki dyrektora PCMiD w Piotrkowie Tryb. prof. Piotr Woźniak optymistycznie patrzy w przyszłość, bo – jak twierdzi – szpital ma bardzo dobrze wykwalifikowaną kadrę medyczną, niezbędny sprzęt oraz warunki lokalowe do tego, aby świadczyć usługi medyczne na wysokim poziomie. – Działamy, mamy ambitne plany na przyszłość. To ciekawa i warta uwagi koncepcja związaną z opieką nad dziećmi oraz kobietami zarówno w kontekście lecznictwa szpitalnego, jak i ambulatoryjnego, która ze względu na profil działalności szpitala powinna stanowić idealne uzupełnienie obecnego zakresu świadczeń medycznych – przekonuje prof. Woźniak.
Korzyści z bycia poza siecią
Szpitale, które znalazły się poza siecią, wskazują, że dzięki temu otrzymują z NFZ pieniądze za tzw. nadwykonania, choć nigdy nie wiadomo, w jakiej wysokości będzie to zapłata. – Za rok 2018 otrzymaliśmy zwrot w wysokości około 80 procent – mówi Małgorzata Leszczyńska, dyrektor Szpitala Świętego Ducha w Rawie Maz. Łódzki NFZ informuje, że rawski szpital otrzymał z tego tytułu ponad 408 tys. zł, najwięcej za świadczenia na oddziale chirurgii ogólnej – 140 tys. zł. – Świadczenia wykonane ponad umowę w roku 2019, zostały opłacone w 100 procentach kwotą 1 398 528 zł. Najwyższa kwota zapłaty dotyczyła świadczeń udzielonych na internie – 423 tys. zł. Szpital podpisał już ugodę – twierdzi rzecznik prasowy oddziału Anna Leder.
Świadczenia ponadlimitowe w 2019 r. ma uregulowane też lecznica w Rykach. Jak informuje prezes zarządu szpitala Beata Kocięcka, lubelski oddział NFZ pozytywnie rozpatrzył wniosek, aby niewykorzystane środki przez oddział wewnętrzny przesunąć na pokrycie nadwykonań w poradniach.
Funkcjonowanie poza siecią i związana z tym konieczność zawierania umów na konkretne zakresy świadczeń zdrowotnych, dają jeszcze jedną korzyść. Jak wyjaśnia rzecznik prasowy szpitala powiatowego w Pszczynie Barbara Zejma, w razie niewykonania kontraktu na konkretnym oddziale możliwe jest zmniejszenie wartości umowy tylko dla tego oddziału, a nie całego szpitala.
Są też minusy
Miniony rok udowodnił jednak, że życie szpitali po wypadnięciu z sieci ma poważne wady. NFZ zapewnia, że placówki mające umowy pozasieciowe otrzymują dodatkowe środki wynikające ze wzrostu wyceny udzielanych świadczeń zdrowotnych. Wyjątek stanowią wzrosty przeznaczone dla szpitali sieciowych. – Pszczyński szpital funkcjonuje poza siecią, ponieważ dla NFZ rozpoczął działalność jako nowa jednostka. Nas nie dotyczy ryczałt, zatem każde podniesienie wartości procedury w ramach ryczałtu omija nasz szpital – wyjaśnia Barbara Zejma.
Szpitale pozasieciowe uważają, że w praktyce zostały wyeliminowane z podwyżki procedur medycznych. Wprawdzie cena za punkt jest taka sama, ale wycena procedur jest niższa o ok. 4 proc., a w przypadku oddziałów zabiegowych różnica jest jeszcze większa. Wzrost ryczałtów o wzrost wyceny procedur medycznych dla ryczałtowców nie powodował też wzrostu ich kosztów (szpitale te nie muszą przyjmować więcej pacjentów). Wszystko to sprawia, że lecznice, które nie z własnej winy wypadły z sieci, czują się traktowane po macoszemu. Ponadto obawiają się, że w następnych regulacjach finansowych znowu mogą zostać pominięte. Natomiast wzrost kosztów działalności leczniczej w tych jednostkach będzie taki sam jak w szpitalach sieciowych.
– To nie jest tak, że w ogóle nie wzrósł nam kontrakt w 2019 r., ale nie zmienia to faktu, że pacjenci naszego szpitala otrzymują tę samą usługę za niższą cenę, a przecież leczymy pacjentów według tych samych standardów. Jest to wysoce niesprawiedliwie dla szpitala, jak i dla pacjentów, ponieważ płacą składki zdrowotne i powinni mieć taką samą opiekę bez względu na to, w którym szpitalu się leczą – uważa Ewa Michałowska.
Czy mogą i chcą wrócić do sieci?
Zgodnie z ustawą z 2017 r. wprowadzającą tzw. sieć szpitali, placówkę prowadzącą działalność leczniczą kwalifikuje się do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na okres 4 lat. Pierwszy wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów obowiązuje do 30 czerwca 2021 r. Wykaz placówek zakwalifikowanych do sieci na kolejne 4 lata zostanie opublikowany do 27 marca 2021 r. i będzie obowiązywał od 1 lipca 2021 r. Mogą się w nim znaleźć również placówki, które w tej edycji z różnych powodów wypadły z sieci, o ile spełnią wymogi wynikające z ustawy.
Rzecznik prasowy oddziału NFZ w Olsztynie Magdalena Mil informuje, że szpital w Morągu będzie mógł wrócić do sieci, pod warunkiem że uruchomi oddział pediatryczny i będzie on funkcjonował przez 2 lata poprzedzające następną kwalifikację. Prezes Michałowska nie ma jednak złudzeń, że taki scenariusz – przy obecnych kłopotach kadrowych i finansowych szpitali powiatowych – jest nierealny.
– Żeby odtworzyć oddział pediatryczny, trzeba mieć zespół. Niestety, w Morągu nie ma tylu pediatrów, a lekarze z zewnątrz, w tym także rezydenci nie chcą pracować w tak małych ośrodkach. Podobne kłopoty mają też inne szpitale. Przepiękny lokal pediatrii na razie stoi pusty. Zastanawiamy się, co zorganizować w zamian – tłumaczy Ewa Michałowska.
SPZOZ w Rawie Maz., działając poza siecią, w 2019 r. podpisał kontrakty na udzielanie świadczeń przez dwie nowe poradnie (chirurgii ogólnej i ginekologiczno-położniczej). Rozszerzył też działalność chirurgii, w ramach której wykonywane są zabiegi ortopedyczne i urologiczne.
– Pozyskaliśmy środki z NFZ zwiększające kontrakt na chirurgię, endoskopię i inne oddziały oraz poradnie. Nie są to może wielkie kwoty, ale to jest już sukces, bo świadczy o tym, że szpital ma szansę z roku na rok podnosić wielkość kontraktów – uważa dyr. Leszczyńska. Zapytana, czy Szpital św. Ducha jest zainteresowany ponownym przystąpieniem do sieci, zwraca uwagę, że będzie można podjąć taką decyzję dopiero przy kolejnym kontraktowaniu, tj. w 2021 r.
– Dzisiaj nie potrafię powiedzieć, czy będzie to konieczność, czy nasz wybór – mówi Małgorzata Leszczyńska.
Formalny wymóg posiadania umowy z NFZ na dany zakres świadczeń przez co najmniej 2 lata stawia pod wielkim znakiem zapytania powrót do sieci szpitali placówki powiatowej w Rykach. – Izba przyjęć i oddział wewnętrzny działają od października 2019 r. Z tego powodu nie będziemy mogli ubiegać się o kwalifikację, chyba że zmienią się wytyczne w tym zakresie – mówi prezes Kocięcka. Ma nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia uwzględni obecną sytuację na rynku, w tym i to, że pojawiły się nowe spółki prowadzące szpitale powiatowe na bazie upadłych podmiotów.
Ministerstwo Zdrowia potwierdza, że ponowna kwalifikacja szpitali do sieci odbędzie się w 2021 r.
– Obecnie nie są prowadzone prace legislacyjne w zakresie zmian w przepisach regulujących warunki kwalifikacji szpitali do podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej – informuje rzecznik prasowy resortu Wojciech Andrusiewicz.