Po co ten Fundusz?

Na kilka dni przed pierwszą turą wyborów prezydenckich Andrzej Duda skierował do sejmu prezydencki projekt ustawy o Funduszu Medycznym. Projekt uderza szczegółowością rozwiązań i tym, że dotyczą one spraw dość odległych od istoty tego, czym miałaby być nowa instytucja.

Jeśli ktoś spodziewał się „wydmuszki” – projektu ustawy na kształt tej o Narodowej Strategii Onkologicznej, którą Ministerstwo Zdrowia musiało uzupełniać treścią, mógł poczuć miłe zaskoczenie. Projekt ustawy o Funduszu Medycznym liczy, z uzasadnieniem, dobrych kilkadziesiąt stron.

Problem w tym, że podczas lektury można co rusz odnieść wrażenie, że przecież to „zawracanie kijem Wisły”, bo poza kilkoma rozwiązaniami (dotyczącymi, notabene, kwestii związanych z refundacją leków, co od razu postawiło na baczność ekspertów od refundacji, obawiających się, że rozstrzyganie tych spraw w ustawie o Funduszu Medycznym utrudni lub wręcz zatrzyma prace nad nowelizacją ustawy refundacyjnej), próżno szukać prawdziwych nowości.

Maksymalne wydatki Funduszu Medycznego są w ustawie określone na 4 mld zł rocznie (w 2020 roku mają to być 2 mld zł). To teoretycznie więcej, niż obiecywał w marcu Andrzej Duda (miało być niecałe 3 mld zł), ale w praktyce – jednak mniej. W oryginale Fundusz Medyczny miał zapewniać finansowanie dla leczenia chorób rzadkich i chorób onkologicznych przede wszystkim dzieci. Ostatecznie zadań, w projekcie prezydenckim, ma znacznie więcej.

Projekt ustawy wyodrębnia cztery subfundusze: infrastruktury strategicznej, modernizacji podmiotów leczniczych, rozwoju profilaktyki i terapeutyczno-innowacyjny. To oznacza, że Fundusz Medyczny konsumuje inną obietnicę rządu Prawa i Sprawiedliwości z exposé Mateusza Morawieckiego, czyli Fundusz Modernizacji Szpitali, a także – prawdopodobnie – zapowiedziane inwestycje w lecznictwo wysokospecjalistyczne (np. Narodowy Instytut Onkologii, wartość programu modernizacji niemal miliard złotych) oraz profilaktykę.

Gdy Andrzej Duda w marcu ogłaszał plan powołania Funduszu Medycznego (warto przypomnieć kontekst, czyli podpisanie ustawy umożliwiającej przekazywanie niemal 2 mld zł rocznie, przez pięć lat, mediom publicznym, podczas gdy opozycja chciała przesunięcia tych pieniędzy dla ochrony zdrowia), mowa była o dodatkowych środkach z budżetu państwa. Można było więc zakładać, że będzie to więcej niż te pieniądze, które budżet państwa musi przekazać na zdrowie w ramach realizacji ustawy 6 proc. PKB. Jednak w czerwcu, kilka dni przed skierowaniem projektu ustawy do sejmu, wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski przyznał, że wydatki Funduszu Medycznego zostaną wliczone do ustawowego katalogu środków publicznych, które są brane pod uwagę przy ocenie realizacji ustawy 6 proc. PKB na zdrowie.

Istotną informacją jest to, że jeśli ustawa zostanie uchwalona w takiej formie, nie będzie zawierać żadnego algorytmu podziału środków: decyzja w tej sprawie będzie należeć do ministra zdrowia. Dodatkowo – określenie jedynie maksymalnego poziomu wydatków nie daje gwarancji stałego poziomu finansowania. Rząd będzie co roku decydować, ile pieniędzy znajdzie się w Funduszu Medycznym.

Dr Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ, obecnie dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, zwraca uwagę, że projekt ustawy nie wskazuje żadnych realnych dochodów oprócz dotacji z budżetu państwa. Jedynym, ale nad wyraz skromnym, dodatkowym źródłem finansowania mają być opłaty za wnioski inwestycyjne w ochronie zdrowia. W tej chwili wpływają one bezpośrednio do budżetu, mają zasilić Fundusz Medyczny. – Są to jednak wielkości całkowicie pomijalne w skali limitu wydatków Funduszu – ocenia dr Jędrzejczyk.

Według Tadeusza Jędrzejczyka w obszarze finansowo-organizacyjnym treść projektu pokrywa się ze streszczeniem wykonania budżetu państwa pozostającego już w dyspozycji ministra zdrowia. – Mówiąc krótko: ustawa wprowadza na nowo dwie zmiany realne, ale mało znaczące. Po stronie przychodów – sposób księgowania opłat za wnioski inwestycyjne, po stronie kosztów, czy też wydatków – diety dla członków Rady Funduszu Medycznego.

– Opisanie bieżącej działalności Ministerstwa Zdrowia w postaci ustawy pomaga nam jedynie w utrzymaniu pozycji niekwestionowanego lidera w produkcji aktów prawnych w Europie. Mierzonego już nie w stronach, ale ryzach papieru zużytych na ich wydanie – ocenia były prezes NFZ.

„Celem Funduszu jest wsparcie działań zmierzających do poprawy zdrowia i jakości życia w Polsce przez zapewnienie dodatkowych źródeł finansowania dla: profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób cywilizacyjnych, w tym nowotworowych i rzadkich; infrastruktury ochrony zdrowia; dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej; rozwoju systemu opieki zdrowotnej przez koncentrację działań wokół pacjenta i jego potrzeb; świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom do ukończenia 18. roku życia; świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom poza granicami kraju” – to fragment uzasadnienia projektu ustawy.

Cele jak najbardziej godne poparcia. Diabeł tkwi w szczegółach. Żeby tylko jeden!

Jest obszar, w którym prezydencki projekt ustawy wprowadza wiele istotnych zmian – to refundacja leków.

Pojawiają się w nim dwie nowe definicje: technologii lekowej o wysokiej wartości klinicznej (niefinansowana dotychczas ze środków publicznych i niestosowana w programach lekowych technologia lekowa zawierająca substancje czynne) oraz technologii lekowej o wysokim poziomie innowacyjności (stosowana w onkologii lub chorobach rzadkich technologia lekowa, która uzyskała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską, i która została umieszczona w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności publikowanym przez AOTMiT). Pojawiają się też dwa nowe rodzaje wniosków o objęcie refundacją.

Te zmiany pociągają za sobą kolejne. Ustalenie poziomu innowacyjności technologii będzie dokonywane przez AOTMiT. Agencja będzie brać pod uwagę – jak przewiduje projekt ustawy – oczekiwane efekty zdrowotne, siłę interwencji, jakość danych naukowych, niezaspokojoną potrzebę zdrowotną, wielkość populacji docelowej oraz priorytety zdrowotne. Ustalenie danych gromadzonych w rejestrze medycznym, w tym wskaźników oceny efektywności terapii i oczekiwanych korzyści zdrowotnych znajdzie się w publikowanym nie rzadziej niż raz w roku przez AOTMiT wykazie. AOTMiT będzie też określał populację docelową oraz szczegółowe warunki stosowania tych terapii.

Na podstawie tego wykazu, po zasięgnięciu opinii Rady Przejrzystości, konsultantów krajowych i Rzecznika Praw Pacjenta, ministerstwo będzie publikować listę technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności. Ministerstwo będzie też informować podmioty odpowiedzialne, których technologie lekowe znajdą się na liście, o możliwości złożenia wniosku o objęcie refundacją. Na dziewięćdziesiąt dni przed zakończeniem okresu refundacji AOTMiT będzie publikować raport z oceny efektywności i jakości leczenia oparty na danych z rejestrów medycznych.

NFZ będzie mógł, za zgodą resortu zdrowia, finansować kontynuację leczenia pacjentów dotychczas włączonych do programu lekowego w przypadku, gdy dany lek przestanie być refundowany. Warunkiem będzie dostępność tego leku w Polsce i brak alternatywnej refundowanej technologii lekowej. Natomiast w przypadku technologii lekowych o wysokiej wartości klinicznej stosowanej w programie lekowym, która przestanie być refundowana, wnioskodawca będzie musiał finansować kontynuację leczenia pacjentom, którzy rozpoczęli terapię przed wygaśnięciem decyzji.

Projekt zakłada zwiększenie (do 20) liczby członków Komisji Ekonomicznej – 14 przedstawicieli delegować będzie Ministerstwo Zdrowia, a sześciu Prezes NFZ. Rola Komisji Ekonomicznej ma zostać wzmocniona, bo to na jej barkach będzie spoczywać prowadzenie negocjacji z wnioskodawcami – niemal we wszystkich przypadkach.

Propozycje dotyczące zmian w zasadach refundacji kilka dni po opublikowaniu projektu ustawy skrytykował Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, przestrzegając wprost, że proponowane rozwiązania mogą wręcz zablokować dostęp pacjentów do innowacyjnych terapii. – Ustawa nie dotyka bowiem jedynie kwestii związanych z przeznaczeniem dodatkowych środków na wzmocnienie polskiego systemu ochrony zdrowia, ale obejmuje również szereg niezwiązanych z funkcjonowaniem Funduszu Medycznego zapisów związanych z przebiegiem procesu refundacyjnego. Z uwagi na te właśnie zmiany, wdrożenie ustawy w obecnym kształcie może odnieść skutek odwrotny od zakładanego – czytamy w stanowisku.

Największe kontrowersje wzbudza właśnie przekazanie odpowiedzialności za decyzje refundacyjne do ciała doradczego, jakim jest Komisja Ekonomiczna, „której głównym zadaniem jest obniżanie kosztów po stronie Ministerstwa Zdrowia, a nie udostępnianie pacjentom skutecznych opcji terapeutycznych”. Tymczasem, jak podkreśla Infarma, odpowiedzialność za udostępnianie leków pacjentom powinna spoczywać nadal na ministrze zdrowia, „który podejmuje decyzje refundacyjne nie tylko z uwzględnieniem aspektów ekonomicznych, ale przede wszystkim danych związanych z bezpieczeństwem i skutecznością poszczególnych opcji terapeutycznych”.

To tylko jeden z zarzutów szczegółowych. Zasadniczy zaś jest taki, że zmiany dotyczące refundacji, Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych, zmiany szczegółowe i daleko wykraczające poza deklarowany i zapowiadany cel powołania Funduszu Medycznego powinny przejść zwykłą ścieżkę legislacyjną, w tym – konsultacje publiczne z udziałem przedstawicieli przemysłu farmaceutycznego i organizacji pacjentów. Projekty prezydenckie (podobnie jak projekty poselskie) są zwolnione z konsultacji publicznych.