Zaplątani w sieć

Sieć działa, nie sprawdziły się obawy, że zablokuje pacjentom dostęp do leczenia – tak po roku funkcjonowania systemu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego oceniają rzeczywistość minister zdrowia i prezes NFZ. Sieć działa, ale kosztem szpitali – ripostują dyrektorzy i przedstawiają twarde wyliczenia.

Sieć szpitali zaczęła działać 1 października 2017 roku, nic więc dziwnego, że odbywające się 23–24 października w Warszawie XIV Forum Rynku Zdrowia w dużym stopniu zostało zdominowane przez próby podsumowań, ocen i przede wszystkim (przynajmniej w założeniach) wyciągania wniosków na przyszłość. Najlepiej wspólnych, jednak o takie niezwykle trudno, gdy ocena teoretyczna, i w dużym stopniu polityczna, rozmija się z oceną praktyków.

– Sieć szpitali ewidentnie działa i nie przyniosła żadnych negatywnych skutków. Ryczałtowe finansowanie opieki nad populacją to rozwiązanie coraz częściej stosowane w Europie i jest to dobre podejście. Dyrekcja szpitala ma zarządzać budżetem swojej jednostki i najbardziej racjonalnie jak to możliwe wydawać go na potrzeby lokalnej społeczności – mówił podczas FRZ minister zdrowia Łukasz Szumowski. Przypominał, że przed wprowadzeniem sieci utrzymywana była „fikcja konkursów ofert”, a system uginał się pod naporem nadwykonań, które szpitale maksymalizowały w celu zwiększenia przychodów. Sieć może nie skończyła z tym procederem, ale go bardzo mocno ograniczyła.

Łukasz Szumowski stwierdził, że sieć szpitali „sprawiedliwie dystrybuuje świadczenia” i poprawia dostępność do nich. – Jednocześnie możemy przekierowywać środki ze szpitala na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, czyli zwiększać dostęp do specjalistów, i to już się dzieje – zapewniał.

Prezes NFZ Andrzej Jacyna podkreślał z kolei, że w drugim okresie rozliczeniowym (pierwsze półrocze 2018 roku) zarysowały się pozytywne trendy wskazujące, że szpitale coraz lepiej rozpoznają reguły sieci, uczą się ich i potrafią zastosować w praktyce. Jacyna poinformował, że większość świadczeniodawców, którzy w pierwszym okresie rozliczeniowym nie zmieścili się w widełkach 98–102 proc. (warunek wypłaty 100 proc. wartości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy), w drugim już takich problemów nie wykazywała – tylko pojedyncze szpitale mają zmniejszone ryczałty na kolejny okres rozliczeniowy. – Wykonanie ryczałtu ułatwił dłuższy okres rozliczeniowy – komentowali w kuluarach szefowie szpitali. – I to, że ucząc się na błędach z końca 2017 roku lepiej się orientujemy, co można zaliczyć do ryczałtu, żeby urzędnicy nie zakwestionowali rozliczenia.

Prezes NFZ podkreślał, że po roku nie obroniły się zarzuty, jakie sieci szpitali stawiali jej krytycy. – Fakty im przeczą – mówił. – Nie potwierdziły się obawy, że świadczeniodawcy przestaną wykonywać świadczenia, że będą brać pieniądze za darmo – mówił.

Duży plus sieci szpitali, zdaniem Jacyny, to możliwość kreowania polityki finansowej w placówkach zdrowotnych. – Dyrektor ma pełną dowolność działań na poziomie zakładu. Nie wnikamy, jak dzielone są środki między hospitalizację a część ambulatoryjną – podkreślał, zapowiadając jednocześnie, że NFZ będzie w dalszym ciągu wzmacniał bodźce stymulujące przesuwanie środków z części szpitalnej do poradni ambulatoryjnych.

Jest dobrze, więc będą zmiany

Mimo że ogólna ocena sieci szpitali jest dobra, ministerstwo i NFZ widzą potrzebę zmian. Część z nich ma wejść w życie bardzo szybko, na przykład umożliwienie szpitalom porozumiewania się ze sobą i podziału ostrych dyżurów (dyżurowanie naprzemienne). Projekt ustawy w październiku trafił do konsultacji publicznych. To rozwiązanie, fakultatywne i możliwe tylko za zgodą zainteresowanych szpitali, pozwoli – jak podkreślał Andrzej Jacyna – zmniejszyć obciążenia placówek ochrony zdrowia niepotrzebnymi kosztami.

Minister zdrowia podkreślał natomiast konieczność wprowadzenia (czy też przywrócenia) referencyjności. A także – to stosunkowo nowy pomysł, którego ocena będzie możliwa dopiero wówczas, gdy pojawią się jakiekolwiek konkrety – rejonizacji. – Określenia, gdzie jest referencyjny szpital dla danego obszaru populacji pacjentów – precyzował Szumowski. Biorąc pod uwagę, jak ciepło minister mówił o zyskującym na popularności w Europie „ryczałtowym finansowaniu opieki nad populacją” rejonizacja mogłaby oznaczać odwrót od wolnego wyboru szpitala przez pacjenta.

Jest jednak i wyraźny sygnał, na jakie zmiany nie można liczyć. – Sieć szpitali jest za duża. Być może są jeszcze miejsca w Polsce, gdzie dostępność do świadczeń szpitalnych jest niewystarczająca, ale aby to stwierdzić, konieczne są analizy – mówił Andrzej Jacyna, podkreślając że praktycznie nie ma szans, by w sieci szpitali znalazły się nowe prywatne podmioty. – Skończcie z lobbingiem – apelował do przedstawicieli sektora prywatnego, zwracając uwagę, że inwestorzy są zainteresowani otwieraniem szpitali w wielkich ośrodkach, gdzie szpitali i tak jest za dużo.

Sukcesy? Raczej status quo

– Jeśli sukcesem jest to, że sytuacja się nie pogorszyła, zasadne jest pytanie o sens dokonywanych zmian – mówił Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia i poseł PiS, jeden z najbardziej stanowczych krytyków koncepcji sieci szpitali. Sośnierz przekonywał, że nigdy nie wieszczył totalnej klęski systemu, która miałaby nastąpić wraz z wprowadzeniem sieci. Jego zdaniem zaś, wszystkie zarzuty, które podnosił wobec tego rozwiązania, pozostają aktualne. Samą zaś sieć trudno jest obiektywnie ocenić, ponieważ równolegle wystąpiło wiele czynników zakłócających – na przykład narzucone przez bilateralne porozumienia ministra z lekarzami i pielęgniarkami w sprawie wynagrodzeń.

Na to, że w ideę sieci szpitali wpisana jest dyskryminacja podmiotów prywatnych, zwracała uwagę Beata Małecka-Libera, była wiceminister zdrowia w rządzie PO. – Sieć stworzono, opierając ją na złych parametrach. Nie brano pod uwagę ani epidemiologii, ani jakości. Z góry założono, że preferowane będą podmioty publiczne – podkreślała. Podobnie jak Sośnierz zwracała uwagę, że kluczowe „plusy” sieci szpitali można sprowadzić do tego, że stworzono coś, co działa. – Największym sukcesem jest to, że szpitale dostosowały się do nowych zasad, że nie ma nadwykonań, a sieć działa. Po co była zmiana systemu, jeśli po niej nie widać korzyści dla pacjentów? – pytała, zwracając uwagę na brak czytelnych kryteriów również w kolejnych krokach resortu zdrowia. – W sieci funkcjonuje odrębny poziom onkologiczny. Teraz Ministerstwo Zdrowia zapowiada budowę odrębnej sieci szpitali onkologicznych. Jak się będzie miało jedno do drugiego? – zastanawiała się.

Jest super, więc o co wam chodzi?

Beata Małecka-Libera przywołała posiedzenie sejmowej Komisji Zdrowia, poświęcone ocenie sytuacji szpitali po roku funkcjonowania sieci, jakie odbyło się na początku października. Zaproszeni do sejmu dyrektorzy szpitali powiatowych informowali, że wysokość ryczałtów nie jest adekwatna do rosnących kosztów, mówili o narastających problemach z regulowaniem zobowiązań i o tym, że przyszłość szpitali powiatowych, w kontekście decyzji podejmowanych przez resort zdrowia (np. w sprawie norm zatrudnienia pielęgniarek), staje pod ogromnym znakiem zapytania. Powiaty i szpitale powiatowe oszacowały, że aby mogły sprostać nakładanym na nie zobowiązaniom, powinny otrzymać ryczałty o 15 proc. wyższe od obecnych.

Tymczasem Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Strategii NFZ informował podczas innego panelu, że do szpitali płynie więcej pieniędzy. – Ogólnie ryczałty w kraju, jakie szpitale otrzymały na drugie półrocze, są średnio o 1,8 proc. wyższe od poprzednich – powiedział. To oznacza, że do szpitali tylko w formie ryczałtu trafi dodatkowo ponad 200 mln zł. Najwięcej skorzystały (dzięki zmianom w taryfikacji) szpitale pediatryczne. Wzrost ryczałtów szpitali powiatowych był „blisko średniej”.

Wypowiedzi dyrektorów szpitali z tego samego panelu ten urzędowy optymizm mocno studziły: nawet jeśli pieniędzy rzeczywiście jest więcej, nawet jeśli ryczałty rosną, szpitale sieciowe coraz mocniej czują, że w tę sieć są wplątane, że wbrew oficjalnym deklaracjom i teoretycznym rozważaniom decydentów sieć nie daje większej swobody (o stabilizacji nie wspominając), a krępuje i ogranicza. Chyba najdosadniej zabrzmiał głos Doroty Gałczyńskiej-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki, Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Warszawie. – Sieć ma dać większe możliwości zarządzania budżetem szpitala, bo dyrektor może przesuwać kwoty ryczałtu między oddziałami. Ale ja w ogóle już nie czuję się dyrektorem. Jestem administratorem szpitala, bo wszystkie decyzje, na jakie miałam wpływ, są mi narzucane. Decyzje dotyczące wynagrodzeń, zatrudnianego personelu – wyliczała.

Szefowa bielańskiej placówki potwierdziła, że sieć szpitali nie pogorszyła sytuacji pacjentów, bo dostępność do świadczeń nawet wzrosła. Natomiast zwróciła uwagę na kluczową kwestię. Sieć szpitali początkowo miała pełnić funkcję regulatora liczby łóżek (oddziałów) szpitalnych. Miała być podstawowym systemem zabezpieczenia – ale jest nim tylko z nazwy, bo do sieci zostały zakwalifikowane niemal wszystkie publiczne placówki. To jednak jest tylko część problemu – można byłoby sobie wyobrazić, że w rozłożonym na lata procesie szpitale same będą redukować liczbę łóżek, wzmacniając część ambulatoryjną. – Sieć szpitali na to nie pozwala. Zamrożono nadmiar łóżek mechanizmem wykonania ryczałtu. Jeśli szpital go nie wykona, traci, i to bardzo dużo. Ryczałt zaś można wykonać tylko „na łóżkach”. Rzeczywiście osiągnęliśmy efekt dostępności, ale ciągle przy bardzo dużej liczbie łóżek i tego system już nie naprawi – powiedziała.

Część dyrektorów nie wierzy w dobre intencje i zaplanowaną ewolucyjność zmian. – Warto, byśmy w dyskusji wrócili do podstawowego faktu, że koszty rosną, a wartość punktu stoi w miejscu. Realne wyliczenia pokazują, że jeżeli coś robi się poniżej kosztów, to wynik zawsze jest ten sam, czyli katastrofalny. Chyba, że rację mają te osoby, które twierdzą, że chodzi o to, żeby część szpitali zniknęła – mówił Mariusz Wołosz, wiceprezes zarządu Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, dyrektor naczelny Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital nr 2 im. dr. Tadeusza Boczonia w Mysłowicach.

Doktor Marek Balicki, członek Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP i były minister zdrowia podkreślał, że nie wszystkie rozwiązania stosowane w sieci szpitali są optymalne. Jego zdaniem konstrukcja ryczałtu jest wadliwa, bo de facto szpitale nadal rozliczają się z płatnikiem z wykonanych procedur – jest to tylko bardziej zakamuflowane niż proste fee-for-service, jakie zakładał poprzedni system. W sam mechanizm ryczałtu wkalkulowane są zaś nadwykonania (trzeba zrobić i wykazać więcej świadczeń, by dostać wyższy ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy).

We wszystkich panelach poświęconych sytuacji szpitali dość nieoczekiwanie, bo po niemal czterech miesiącach, przywoływano jeden z wątków pierwszej, czerwcowej konferencji z cyklu „Wspólnie dla zdrowia” – duńskie doświadczenia w zakresie restrukturyzacji szpitali. W Danii w 2020 roku ma funkcjonować około dwudziestu ostrych szpitali – jeszcze dwadzieścia lat temu ich liczba była kilka razy większa. Tajemnica duńskiej skuteczności tkwi (oczywiście między innymi) w tym, że szpitale w tym kraju podlegają samorządom regionalnym, które równocześnie finansują ich działalność. W Polsce, jak zwracali uwagę paneliści, jednym z problemów jest rozproszenie organów założycielskich, ich konkurowanie między sobą, brak koordynacji – na przykład na szczeblu samorządowego województwa. Niewykluczone więc, że nowe rozdanie władzy w samorządach – zwłaszcza w tych regionach, w których Prawo i Sprawiedliwość będzie rządzić zarówno na szczeblu województwa, jak i w powiatach (choćby części powiatów w „swoim” regionie) – przyniesie decydentom nowe możliwości w zakresie racjonalizacji bazy szpitalnej. Zapewne jednak na takie systemowe decyzje będzie można liczyć najwcześniej po wyborach parlamentarnych. Znacznie wcześniej zapewne zapadną decyzje kadrowe – dyrektorzy szpitali z województw i powiatów, które czeka zmiana politycznych barw, nie kryli, że spodziewają się wszystkiego, tylko nie pozostawienia ich na stanowiskach. – Władza się dopiero zdziwi, gdy „swoi” zaczną narzekać na to samo, co my – można było usłyszeć w kuluarach.