Szpital otwarty na chorych onkologicznych

Renata Furman

Specjalistyczny Szpital im. Świętej Rodziny w Warszawie od dawna zajmuje się leczeniem onkologicznym. Wdrożenie pakietu nie stanowiło dla placówki problemu. O planach rozwoju z dyrektorem ds. lecznictwa, dr. n. med. Pawłem Kubikiem rozmawia Renata Furman.

Renata Furman: Szpital przy ul. Madalińskiego przystąpił do realizacji szybkiej terapii onkologicznej w ramach tzw. pakietu onkologicznego. Czy to wymagało specjalnych przygotowań ze strony placówki?

P.K.: Od strony merytorycznej i organizacyjnej szpital był przygotowany. Onkologią zajmujemy się od wielu lat. Mamy oddział chirurgii onkologicznej z pododdziałem chemioterapii oraz oddział ginekologii z pododdziałem ginekologii onkologicznej. Po przystąpieniu szpitala do realizacji pakietu onkologicznego nasi pacjenci w zasadzie nie odczuli zmiany organizacyjnej, robimy to, co już robiliśmy. Pacjenci leczeni z powodu chorób nowotworowych byli u nas traktowani jako tzw. przypadki pilne i nie czekali miesiącami na diagnostykę, operacje czy zabiegi. Natomiast dla nas, pod względem formalnym, zmieniło się wiele. Te zmiany wiążą się z tym, że pacjent musi mieć założoną kartę DILO, tzw. zieloną kartę, i wszystkie etapy leczenia powinny być przeprowadzone zgodnie z procedurą szybkiej terapii onkologicznej. To nam niekiedy wiąże ręce i stanowi znaczne utrudnienie. Np. „zieloną kartę” w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej można założyć jedynie na poziomie POZ. Zdecydowana większość kobiet po poradę z zakresu ginekologii udaje się do lekarza ginekologa przyjmującego w poradni specjalistycznej, gdzie karta DILO może być założona jedynie na podstawie potwierdzonego badaniem histopatologicznym rozpoznania raka. W sytuacji braku badania histopatologicznego, lekarz stawiany jest przed dylematem, czy odesłać pacjentkę do POZ w celu założenia karty DILO, czy też przeprowadzić proces diagnostyczny „normalną ścieżką”, wpisując pacjentkę do kolejki oczekujących, opóźniając tym samym termin rozpoczęcia leczenia. Jedynie pacjent z założoną kartą DILO jest uprawniony do tzw. szybkiej ścieżki. Choroby nowotworowej nie można przystosować do wymogów „zielonej karty” i tu jest problem.

Kolejnym utrudnieniem są tzw. konsylia – zespół czterech specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Oczywiście w wielu przypadkach ustalenie optymalnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego jest trudne i niejednoznaczne i powinno odbywać się przy współudziale zespołu inter-
dyscyplinarnego. Jednak ze względu na fakt, że schematy postępowania w onkologii są precyzyjnie i jasno opisane, konieczność zwoływania konsylium w każdym przypadku jest zbędna. Obecnie konsylium jest obowiązkowym etapem „zielonej karty” i wiem, że w wielu szpitalach odbywa się w sposób „wirtualny”. Tzn. lekarz prowadzący po podjęciu decyzji odnośnie do dalszego postępowania, zbiera jedynie wymagane pieczątki od pozostałych lekarzy wchodzących w skład konsylium, lekarzy, którzy nie widzieli pacjenta na oczy. Czyli kolejna fikcja wymuszona przez nieelastyczny system.

R.F.: Czy mają Państwo pełen zestaw specjalistów potrzebnych do odbycia konsylium?

P.K.: Tak. Współpracują z nami wymagani przez NFZ specjaliści. Ale, by takie konsylium się odbyło, powinni oni wszyscy spotkać się jednocześnie. Tak jak wcześniej wspomniałem, jest to niekiedy spotkanie czysto formalne. Jednocześnie chciałbym mocno zaznaczyć, że powoływanie zespołów interdyscyplinarnych jest w wielu sytuacjach wręcz niezbędne i to nie tylko w onkologii. W naszym szpitalu zespołowo omawiane i konsultowane są tzw. trudne, niejednoznaczne przypadki, pacjenci z problemami z zakresu np.: chirurgii, ginekologii, uroginekologii, położnictwa, pediatrii czy neonatologii.

R.F.: Pakiet onkologiczny zakłada instytucję koordynatora leczenia. Czy jest osoba pełniąca tę funkcję?

P.K.: Są takie osoby, to sekretarki medyczne. Zajmują się umawianiem wizyt i badań, prowadzą pacjenta zgodnie z ustaleniami lekarza czy zaleceniami konsylium. Są w kontakcie z pacjentem i jego rodziną przez cały czas pozostawania pacjenta pod naszą opieką.

R.F.: W procesie leczenia chorób nowotworowych niezmiernie ważne jest kompleksowe podejście do procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Czy szpital oferuje pełne spektrum usług onkologicznych?

P.K.: Nie można ograniczać się do wykonania operacji, czy innej procedury dobrze opłacanej przez NFZ i później powiedzieć pacjentowi, by poszedł sobie na leczenie uzupełniające gdzie tylko chce. Tu pakiet onkologiczny w pewnym sensie to uregulował, bo lekarz prowadzący pacjenta jest odpowiedzialny za jego cały proces terapeutyczny. Na ośrodku ciąży obowiązek wyznaczenia miejsca i czasu, w którym pacjent ma być leczony. W naszym miejskim szpitalu nie zapewniamy wszystkich procedur, np. radioterapii, niemniej jednak mamy bardzo dobry oddział chirurgiczny i ginekologiczny, korzystamy z nowoczesnej pracowni cytostatyków, rozwijamy zakład rehabilitacji. Wielu pacjentów po leczeniu onkologicznym wymaga długotrwałego procesu rehabilitacji. Udzielamy też wsparcia psychologicznego, zatrudniamy psychologa klinicznego. Przygotowujemy się do otwarcia pracowni rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Zdecydowaną większość procedur będziemy w stanie wykonać w szpitalu na miejscu. Natomiast świadczenia, których nie realizujemy samodzielnie zapewniamy pacjentom poprzez podpisanie umów na podwykonawstwo z właściwymi ośrodkami. W ten sposób realizujemy między innymi radioterapię. Pacjent nie odczuwa jej braku w naszym szpitalu. Nasi koordynatorzy umawiają pacjenta na ten etap leczenia z zachowaniem, wyznaczonych przez lekarza prowadzącego pacjenta, terminów.

R.F.: Czy nie ma problemów przy rozliczaniu z NFZ nielimitowanych świadczeń onkologicznych?

P.K.: Pakiet onkologiczny nie przewidział wszystkich wariantów i sytuacji, do jakich dochodzi w trakcie leczenia pacjenta, np. tego, że choroba może nawrócić. Wygląda na to, że pacjent, który do nas wraca po jakimś czasie od operacji, powinien być już rozliczony w ramach świadczeń limitowanych, ponieważ zielona karta przewiduje jedną operację, nie więcej. Kiedy jest ewentualny kolejny etap choroby, a może być ich wiele, potrzebne jest wykonanie kolejnej procedury. Pakiet onkologiczny tego nie przewiduje, jest sztywny i nieelastyczny. Tu mamy problem największy, właśnie z rozliczeniami. Część naszych pacjentów z chorobami nowotworowymi z powodu niespełniania wymogów formalnych nie jest rozliczana w ramach pakietu nielimitowanego. Czyli wchodzą do kolejki, tak jak pacjent nieonkologiczny. Jest więc potrzeba elastyczności pakietu onkologicznego.

R.F.: Dzięki umowom z podwykonawcami oraz temu, czym dysponuje sam szpital, są pełne możliwości świadczenia usług w zakresie onkologii, możecie diagnozować, leczyć i rehabilitować pacjentów po leczeniu onkologicznym. Czy pacjenci zgłaszają się do placówki w liczbie pozwalającej na wykorzystane jej potencjału?

P.K.: Świadczenia onkologiczne są nielimitowane. W tej chwili w Warszawie jest wiele ośrodków zajmujących się leczeniem onkologicznym. Każdy jest zainteresowany przyjęciem jak największej liczby pacjentów. Wywiązała się pewnego rodzaju konkurencja i współzawodnictwo w pozyskiwaniu pacjentów onkologicznych. Również naszej placówce zależy na jak największej liczbie pacjentów, dlatego w ostatnim czasie zdecydowanie powiększyliśmy bazę szpitalną. Osiągnęliśmy większe możliwości lecznicze, jak również poprawę komfortu naszych pacjentów. Oczywiście, nie wykorzystaliśmy jeszcze w pełni naszego potencjału.

R.F.: Taka konkurencja jest czymś dobrym dla pacjentów, bo oczywiście nie wzrośnie w sposób sztuczny liczba pacjentów, ale warunki leczenia czy położenie danej placówki nie są dla nich bez znaczenia.

P.K.: Zgadza się, ale to też problem złożony. Z jednej strony, im więcej ośrodków zajmujących się leczeniem jakiegoś schorzenia, tym lepiej. Z drugiej, nie może być tak, że szpital nagle wpada na pomysł otwarcia oddziału onkologicznego. Tu ważna jest kwestia odpowiednio wykwalifikowanego i doświadczonego personelu, możliwości diagnostycznych, oddziału operacyjnego, radioterapii, chemioterapii, rehabilitacji, całej infrastruktury medycznej. Takie możliwości ma niewiele szpitali. Pojawiają się głosy, by proces leczenia odbywał się tylko w wyspecjalizowanych jednostkach, które posiadają takie możliwości i doświadczenie. To dla pacjenta może wiązać się z pewnymi niedogodnościami, np. kolejkami oraz z tzw. efektem monopolu. To już przerabialiśmy, kiedy parę lat temu w Warszawie praktycznie tylko Centrum Onkologii zajmowało się leczeniem pacjentów onkologicznych. Obecnie jest wiele takich ośrodków, większych, mniejszych, specjalizujących się w konkretnych typach schorzeń. Myślę, że w Warszawie powstał pewien kompromis w organizacji systemu leczenia onkologicznego. Jednak prawdopodobnie kilka z tych jednostek z różnych przyczyn wypadnie z rynku. Pozostaną większe, dysponujące odpowiednią infrastrukturą i zapewniające diagnostykę i leczenie zgodne z aktualną wiedzą medyczną na najwyższym poziomie. Czyli unikniemy monopolu. Sądzę, że jest to dobry kierunek.