Szara eminencja medycyny

Ewa Biernacka

Kiedyś mówiono: chirurg wycina, a anestezjolog siedzi i podsypia. Dziś anestezjologia już nie kojarzy się z ręcznym kapaniem eteru. anestezjolog Wyprowadza pacjenta ze skutków ciężkiego urazu, wstrząsu krwotocznego, kardiogennego, septycznego czy z ostrej niewydolności wielonarządowej.

Zakres anestezjologii ilustruje spis warsztatów towarzyszących każdemu kongresowi anestezjologów: technik i zasad znieczulenia ogólnego, znieczuleń regionalnych, metod lokalizacji i blokad nerwów w leczeniu bólu z długim spisem blokad obwodowych. Lista kompetencji anestezjologa na sali operacyjnej i pooperacyjnej także jest długa: wyprowadzenie pacjenta ze stanu krytycznego, działania terapeutyczne, ale też paliatywne w OIT, uczestnictwo w procesie transplantologicznym, znieczulanie do inwazyjnych procedur diagnostycznych (jak np. bronchofiberoskopia w pneumonologii, intensywnej terapii i chirurgii klatki piersiowej), do procedur chirurgicznych itd.

Do tego dorzućmy pierwszą z brzegu procedurę – resuscytację – jedną z podstawowych w portfolio anestezjologa, by przekonać się o zmianie jakościowej w tej dziedzinie. To już nie tylko przywracanie akcji serca, ale też resuscytacja homeostazy pacjenta. Do tego medycyna okołooperacyjna wniosła złożone zagadnienia zaburzeń układu krzepnięcia, interakcji leków wpływających na ten układ i inne. A medycyna ratunkowa przekroczyła niewyobrażalnie niską barierę przeżywalności w hipotermii przypadkowej: 12ºC. Złożone problemy anestezjologii odzwierciedla też lista prac badawczych prowadzonych w ośrodkach akademickich anestezjologii – de facto tematów interdyscyplinarnych z wszystkich pól medycyny. Anestezjolog, który interesuje się procesem rozwoju bólu pooperacyjnego, zna w teorii i w praktyce biochemię uwalnianych podczas operacji mediatorów stanu zapalnego i innych nasilających hiperalgezję w miejscu urazu i w okolicznych tkankach; wie, jak uwolnione z neuronów aferentnych aminokwasy pobudzające wpływają na przetwarzanie i modulację bólu; zna nocyceptywną aktywność rdzenia kręgowego przewodzoną do ośrodków wyższych w mózgu, gdzie ból jest modulowany pod wpływem m.in. endogennych opioidów, noradrenaliny, 5–hydroksytryptaminy (serotoniny, 5–HT), a te substancje modulujące są zdolne do wzmacniania lub hamowania bólu itd.

Anestezjolog to postać w pewnym sensie demoniczna, bo manipuluje przy naszym „centrum dowodzenia”: w znieczuleniu ogólnym znosi świadomość (hypnosis), powoduje niepamięć wsteczną (amnestia retrograda), znosi ból (analgesia), zwiotcza mięśnie szkieletowe (relaxatio) i znosi odruchy (areflexio). Stan znieczulenia zaś nie jest skutkiem wpływu na określony rejon mózgu, lecz wynika z hamujących i pobudzających efektów na różnych jego poziomach: kory mózgowej, tworu siatkowatego, wzgórza i rdzenia kręgowego. W stanie anestezji jesteśmy bezbronni. To dlatego pierwszą zasadą anestezjologa jest bezpieczeństwo: „Bądź czujny!, Nigdy nie odchodź od znieczulanego pacjenta!” – podkreśla prof. Andrzej Kübler kierownik Katedry i I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Dzięki temu ryzyko śmierci na skutek procedur anestezjologii to mniej niż 1/100 tys. Niezwykłość zaś procedur znieczulania polega na bliskości snu/śmierci, na lęku przed zbyt małą lub zbyt dużą dawką analgetyku – ogólnie na bezwarunkowym zawierzeniu swojego życia w ręce kogoś, kto – jak musimy założyć – kieruje się wysoką etyką w swoim postępowaniu. I to jest ta szczególna kompetencja anestezjologa, i przyznajmy – z tym, z czym ma on do czynienia, nawet filozofowie z trudem sobie radzą (na szczęście ma za sobą gremia towarzystw naukowych).

Czy ta wyżej opisana wiedza kliniczna anestezjologa, jego kompetencje z poziomu realizacji wytycznych i procedur i z poziomu praktyki manualnej (np. kaniulacja naczyń, torako- czy perikardiocenteza) – składają się w obecnej dobie na obraz bohatera (za jakiego niewątpliwie uważany jest chirurg, transplantolog czy kardiolog)? Czy może specjalisty ukrytego w cieniu i szumie maszyn anestezjologicznych, monitorów, respiratorów, pomp? Czy może szarej eminencji, świadomej swojego znaczenia?
Profesor Kübler na wykładach pozycję zawodową swojej dziedziny ilustruje obrazem z XVII w.: Żona czuwająca nad snem rozbójnika. Ale też sądzi, że dziś lekarz ten nie tylko czuwa przy bohaterze-chirurgu, ale też czuje się „ważnym” aktorem – z natury rzeczy – drugiego planu.

– Kiedy pracowałem za granicą – w Wiedniu, czy w Monachium – uczestniczyłem w transplantacjach – opowiada. Najtrudniejszy był moment, kiedy transplantolodzy po pobraniu płuc, serca czy nerki odjeżdżali szczęśliwi, niosąc komuś życie, a ja z pielęgniarką zostawaliśmy z tymi opróżnionymi zwłokami i do nas należało doprowadzenie tego do końca – przekazanie wiadomości rodzinie. Rola anestezjologa nie jest triumfująca, z pierwszych stron gazet. Ale role życiowe też są różne, niekoniecznie spektakularne, co nie oznacza, że nie są cenne – komentuje profesor. Poza tym – podkreśla – wraz z nowymi oczekiwaniami społecznymi (kryterium jakości życia) i na skutek postępu nauk podstawowych w medycynie rola ta wciąż ewoluuje, równolegle z filozofią tej nauki. Niemal zapomnieliśmy bowiem, że jesteśmy istotami śmiertelnymi – mówi profesor – i mniej myślimy o osobie chorego, a więcej o leczeniu choroby. Z trudem przychodzi nam zaakceptować istnienie chorób nieuleczalnych, nie dających szansy na wyleczenie przyczynowe. Choć mamy coraz bardziej wyszukane respiratory do ratowania życia i sprawną medycynę ratunkową, wielki odsetek ludzi wymaga medycyny paliatywnej. Na oddziałach intensywnej terapii umiera 20–30 proc. pacjentów. Przy odchodzeniu towarzyszy im anestezjolog. W przypadku braku efektów leczenia wytyczne postępowania towarzystw naukowych w kwestii terapii daremnej postulują nieprzedłużanie podtrzymywania czynności organów – podkreśla.

Postępowi wiedzy medycznej towarzyszy (i częściowo z niej wynika) rewolucja technologiczna. W intensywnej terapii fascynującą techniką jest pozaustrojowe utlenowanie krwi i usuwanie z niej dwutlenku węgla, zastępujące niewydolne płuca. Jako krążenie pozaustrojowe metoda ta jest stosowana w kardiochirurgii, ale przez krótki okres. Dziś pozwala na więcej – mówi prof. Kübler. Aktualnie stosujemy ją już 3 tygodnie u pacjenta z ciężką, potencjalnie odwracalną chorobą płuc. Próbujemy przywrócić ich funkcję na etapie, gdy nie wystarcza już respirator. Metodą filtracji pozaustrojowej można też eliminować endogenne substancje toksyczne. Metody te stają się codziennością IT. Powoli też staje się rutyną ultrasonografia, m.in. przy zakładaniu cewników: dostępów do dużych naczyń krwionośnych, oraz w blokadach nerwów. Są też nowe metody monitorowania hemodynamicznego. Nie degraduje to wspomnianej już zasady – „Nie odchodzić od uśpionego pacjenta!” Hemodynamicznie się go najlepiej monitoruje, patrząc na zabarwienie skóry i trzymając go za rękę, by mierzyć puls. To są oczywiście mało precyzyjne pomiary, wobec tego stworzono monitor pokazujący częstość tętna, krzywą EKG i ciśnienie tętnicze. Dodano do tego pomiar, który zrewolucjonizował monitorowanie – pulsoksymetrię. Ta mała elektroda, zakładana na palec, pokazuje częstość tętna i krzywą przebiegu fali tętna, ale też mierzy wysycenie krwi tlenem. Pozwala to na ocenę funkcji układu oddechowego, a ogólnie wydolności całego organizmu. Inny pomiar, precyzyjniejszy niż same wartości tętna i ciśnienia, to określanie objętości krwi przepływającej przez organizm (pomiar rzutu serca w litrach na minutę). W sumie te dane pozwalają wyliczyć opór naczyń krwionośnych, co bardzo się przydaje do oceny funkcji krążenia podczas trudnych znieczuleń, u chorych we wstrząsie, w ciężkim stanie na oddziale IT. Rewolucję przeszedł też respirator służący do poprawy wentylacji w przypadku ciężkiego upośledzenia czynności płuc. Ma on teraz przemyślne funkcje: pozwala nie tylko na wdmuchiwanie gazu (faza wydechowa i wdechowa), ale też optymalizuje wymianę gazową w płucach. Istotne osiągnięcie w ostatniej dekadzie to metoda mechanicznej wentylacji ochraniającej płuca – sądzi profesor. Ponadto zmienia się strategia wentylacji mechanicznej. Zazwyczaj, żeby podłączyć chorego do respiratora, zakłada się rurkę do tchawicy. Albo ją rozcinając (tracheotomia), albo wkładając przez usta lub nos między struny głosowe (intubacja). Stanowi to zabieg inwazyjny, prowadzący czasem do powikłań infekcyjnych. By uniknąć intubacji, posługujemy się coraz częściej maskami albo hełmami nałożonymi na twarz, ale tylko u pacjenta z zachowaną drożnością dróg oddechowych – podkreśla prof. Kübler.

Co nas czeka w anestezjologii? Automatyczna karta znieczulania, automatycznie tworzące się karty obserwacyjne w IT, oprogramowanie umożliwiające wszechstronną ocenę funkcji organizmu w bieżącym czasie, to zdaniem prof. Küblera nieodległy efekt zmian cywilizacyjnych – ulepszona rutyna – choć, póki co, aktualne rozporządzenie zaleca wszędzie stawianie pieczątek. Próby skonstruowania modelu zamkniętej pętli anestezjologicznej, systemu, który by podawał anestetyki w zależności od zapotrzebowania – profesor zalicza do spodziewanych dalszych kroków na drodze postępu technologicznego. Aktualnie np., by bezpiecznie stosować lek, np. propofol, skonstruowano strzykawki podające go zgodnie z jego farmakokinetyką i farmakodynamiką: w miarę, jak jest rozkładany w organizmie. Precyzyjniejsze byłoby mierzenie jego stężenia we krwi i stworzenie pętli zamkniętej: wraz ze spadkiem stężenia leku we krwi rośnie dawka leku – mówi. Najlepiej byłoby, gdybyśmy jego stężenie mierzyli w mózgu, od tego przecież zależy głębokość znieczulenia!