SZ nr 9–16/2018z 15 lutego 2018 r.
Światełko w tunelu?
Małgorzata Solecka
Po pierwszych negocjacjach minister zdrowia Łukasz Szumowski i rezydenci zgodnie twierdzili, że widzą światełko w tunelu. Po drugim podejściu sprawy miały iść w dobrym kierunku. Niewykluczone, że za trzecim razem ministrowi uda się porozumieć z młodymi lekarzami. Co to porozumienie zmieni?
Jest bardzo duże prawdopodobieństwo, że prawidłowa odpowiedź na to pytanie brzmi: – Nic. A w każdym razie niewiele.
I wcale nie dlatego, że sytuacja w zdrowiu będzie stabilna. Wręcz przeciwnie, kolejne miesiące zapowiadają się niezwykle dynamicznie. Bo lawina toczy się już sama. Protest rezydentów, nawet jeśli wygaśnie czy osłabnie, z punktu widzenia logiki zmiany nie ma większego znaczenia. Choć zmiany te, które już zachodzą i te, które nas czekają, niewątpliwie od niego się zaczęły.
Chwała rezydentom – tym, którzy w październiku podjęli głodówkę i tym, którzy od grudnia (a nawet wcześniej) wypowiadali klauzule opt-out. Pierwsza formuła protestu z natury rzeczy miała niezwykle ograniczony zasięg, choć była bardzo dramatyczna. Drugą, choć uczestników było blisko 5 tysięcy (większość stanowili rezydenci), również trudno uznać za masową. Jednak skala protestu – tak jak przewidywaliśmy – okazała się na tyle dokuczliwa, że sprowokowała Konstantego Radziwiłła do wybrania wariantu czołowego zderzenia nie tylko z rezydentami, ale z całym środowiskiem lekarskim. Próbował w ekspresowym tempie przeforsować rozporządzenia umożliwiające dyrektorom szpitali obsadzanie kilku dyżurów jednym lekarzem. Jedna z ważniejszych deklaracji ministra Łukasza Szumowskiego, jaka padła podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia, dotyczyła właśnie projektów owych grudniowo-styczniowych rozporządzeń. – Nie podpisałem ich, bo muszę zapoznać się ze zgłoszonymi uwagami. I w tym kształcie, w jakim zostały przedstawione do konsultacji, raczej ich nie podpiszę – stwierdził minister zdrowia.
Ministerstwo Zdrowia przez cały grudzień deprecjonowało zasięg akcji wypowiadania klauzul opt-out, a tuż przed swoją dymisją Radziwiłł z nieskrywaną satysfakcją informował posłów, że w kilku szpitalach dyrektorom udało się skłonić lekarzy do ponownego podpisania klauzul, zaś w innych dyrektorzy „w inny sposób” poradzili sobie z ustaleniem grafików. Łukasz Szumowski, rozmawiając z posłami, również podkreślał stosunkowo niewielkie rozmiary protestu (ministerstwo ocenia liczbę wypowiedzianych klauzul na blisko 20 proc. niższą niż lekarze), ale jednocześnie otwarcie przyznał, ze skutki akcji są realnie odczuwalne w sześciu województwach (dolnośląskim, kujawsko-pomorskim, łódzkim, małopolskim, mazowieckim i opolskim), w pojedynczych szpitalach. O samych rezydentach (od których części jest starszy zaledwie o kilka lat) wypowiadał się zaś z dużym szacunkiem. – To nie są młodzi lekarze, którzy próbują postulować pewne rzeczy, to są bardzo poważni partnerzy w negocjacjach – mówił, deklarując że ze strony rządu i ministerstwa „jest dobra wola i otwartość”. – Jestem przekonany i teraz już wiem, po pierwszym spotkaniu, że ze strony rezydentów również jest ta dobra wola i otwartość na rozmowy. Ale są to rozmowy, które są bardzo poważne i oczywiście trudne – mówił. – Liczę, że ten dialog, który prowadzimy z rezydentami, doprowadzi w końcu do porozumienia i będziemy mogli zaapelować o to, by system tak działał, aby pacjent czuł się w nim bezpiecznie i wiedział, że jest bezpieczny i w komfortowej sytuacji, bo w końcu ten system działa dla pacjenta, a nie pacjent dla systemu – powiedział minister.
6,8 proc. na zdrowie.
Ktoś o tym pamięta?
Październikowy protest rezydentów przebiegał pod hasłem: „6,8 proc. na zdrowie!”. W trzy lata, czyli do 2021 roku. Takie tempo nakładów przewiduje obywatelski projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, którego pierwsze czytanie zaplanowano na pierwsze lutowe posiedzenie sejmu (6–8 lutego). Sprawozdawcą projektu, pod którym zebrano w ciągu kilku tygodni 150 tysięcy podpisów, będzie przedstawiciel Porozumienia Zawodów Medycznych. Minister Łukasz Szumowski, podczas spotkania z delegacją PZM, dał do zrozumienia, że obywatelski projekt mógłby się doczekać, w jakimś zakresie, realizacji. Że, upraszczając przekaz (który bezpośrednio po spotkaniu był dość tajemniczy), wnioskodawcy, co do meritum, mają rację.
Jednak projekt ma zerowe szanse na uchwalenie, natomiast ogromne – na skierowanie do komisji sejmowych (prawdopodobnie do Komisji Zdrowia i Komisji Finansów Publicznych). I zamrożenie. Tak samo jak zamrożony został obywatelski projekt dotyczący wynagrodzeń pracowników medycznych, a wcześniej – obywatelski projekt zmian w ustawie refundacyjnej.
Jest to tym bardziej prawdopodobne, że równolegle – między ministrem zdrowia (wszystko wskazuje, że Łukasz Szumowski ma w tej sprawie pełnomocnictwo premiera) a rezydentami toczą się rozmowy, których osią jest rządowa ustawa 6 proc. PKB do 2025 roku.
Jak do tego doszło? Przed ostatnimi negocjacjami z Konstantym Radziwiłłem młodzi lekarze ogłosili, że w geście dobrej woli są skłonni przystać na wzrost finansowania zdrowia do 6 proc. PKB, jeśli rząd pisemnie zobowiąże się, że ten poziom zostanie osiągnięty nie w 2025 roku, a maksymalnie dwa lata wcześniej (2023 rok). Radziwiłł, nie mając żadnych pełnomocnictw od premiera Mateusza Morawieckiego, odmówił i wkrótce stracił stanowisko.
Do rozmów z nowym ministrem zdrowia rezydenci przystąpili więc bez mocnych kart. Nie zdecydowali się na powrót do pierwotnego postulatu, więc pole do negocjacji – jeśli chodzi o podstawowy postulat – okazało się bardzo, bardzo ograniczone. I podczas pierwszego spotkania miała paść, ze strony rządu, propozycja skrócenia ścieżki dochodzenia do 6 proc. PKB… o rok. W dodatku, jak wynikało z nieoficjalnych informacji, poziom finansowania w latach 2018–2019 miałby pozostać bez zmian w stosunku do przyjętej ustawy, co w praktyce oznaczałoby, że odczuwalne zwiększenie strumienia pieniędzy nastąpi dopiero w roku 2020. I że w latach 2020–2024 skumuluje się wzrost o pełny 1 punkt proc. PKB (ustawa zakłada, że w roku 2020 poziom nakładów na ochronę zdrowia wyniesie 5,02 proc. PKB).
Zarówno minister, jak i przedstawiciele rezydentów, nie chcieli komentować ani po pierwszej, ani po drugiej turze negocjacji doniesień o rządowych propozycjach. Na medialne przecieki młodzi lekarze zareagowali stwierdzeniem, że ich postulatem jest… 6,8 proc. PKB do 2021 roku. Jednak z nieoficjalnych informacji wynika, że negocjacje skupiają się – w kwestii nakładów – wyłącznie na próbach przekonania rządu, że wzrost finansowania powinien być bardziej odczuwalny już w tej chwili. Chodzi więc o istotne zwiększenie nakładów w latach 2018–2019.
Rezydenci podkreślają też, że z ministerstwem prowadzą negocjacje „pakietowe”. W tym pakiecie mają być również zmiany dotyczące wynagrodzeń rezydentów. Dość enigmatycznie Ministerstwo Zdrowia sygnalizowało po spotkaniach z młodymi lekarzami, że zostanie podjęta decyzja o „wyrównaniu” zarobków rezydentów. Chodzi prawdopodobnie o likwidację „kominów” dla lekarzy, którzy dopiero rozpoczęli rezydenturę w niektórych specjalizacjach. Niewykluczone, że pieniądze, które miały sfinansować specjalne dodatki, zostaną podzielone raz jeszcze i trafią do znacząco większej liczby rezydentów. Dzięki temu podwyżki – choć nie w takiej wysokości – otrzymaliby również ci, którzy wkrótce zakończą etap rezydentury.
Scenariusz, że rezydenci i minister wynegocjują porozumienie jest więcej niż prawdopodobny. Młodzi lekarze są zmęczeni, a ich liderzy mówią o gotowości powrotu do modelu pracy ponad siły i wzięcia na swoje barki ułomności systemu – dla dobra pacjenta. Tego samego, któremu ma służyć akcja #1lekarz1etat. Prędzej czy później rezydenci usłyszą, że odstępując od swoich postulatów i wracając do klauzul opt-out, de facto podpisali się pod maksymą „lepszy lekarz zmęczony niż żaden”. Będzie to gorzka konfrontacja marzeń o lepszym systemie z realiami.
Wojewodowie dadzą radę?
Jednak powrót rezydentów do pracy ponad kodeksowy wymiar może złagodzić, ale na pewno nie rozwiąże problemów, które ujawniły się w styczniu w szpitalach. Przede wszystkim powiatowych, które niemal z dnia na dzień stanęły przed koniecznością zamykania oddziałów (interna, pediatria, izba przyjęć) i poradni NPL. Pod koniec stycznia Związek Powiatów Polskich zażądał nawet pilnego spotkania z ministrem zdrowia. Samorządowcy zwracają uwagę, że problemy kadrowe wynikają nie tylko z działań rezydentów, ale również (a na dłuższą metę przede wszystkim) z wprowadzanych przez resort zdrowia zmian systemowych. Akcja rezydentów tylko odsłoniła kryzys kadrowy, który nasilał się już od lat.
„Przy obecnym stopniu finansowania POZ-y stanowią konkurencję dla szpitali w zakresie zapewnienia lekarzom lepszych warunków płacowych, przy znacząco niższym zakresie odpowiedzialności za pacjenta. W sytuacji, w której w szpitalach warunki pracy siłą rzeczy są mniej komfortowe, to POZ-y często stanowią rzeczywistą konkurencję na rynku pracy. Dotyczy to w szczególności lekarzy pediatrów oraz specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych” – głosi oświadczenie ZPP.
Poradnie POZ to tylko jeden z kierunków wewnętrznych migracji lekarzy. Jeszcze poważniejszym problemem wydaje się trwałe porzucanie zatrudnienia w publicznym systemie na rzecz pracy w sektorze prywatnym. Dotyczy to przede wszystkim specjalistów pracujących w AOS (a de facto łączących pracę w szpitalu z pracą w poradniach AOS mających kontrakt z NFZ). Pogarszające się warunki pracy w szpitalu (na przykład próby wymuszania na lekarzach pracy zmianowej) mogą przyspieszyć ten obserwowany od kilku lat trend.
Trudna sytuacja wielu szpitali powiatowych (również miejskich, na początku lutego Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki w Warszawie w weekend zawiesił przyjmowanie ciężarnych poza przypadkami bezpośredniego zagrożenia życia z powodu problemów z obsadą izby przyjęć) wynika z wielu przyczyn.
Mniejsza niż w szpitalach specjalistycznych i klinicznych liczba zatrudnionych lekarzy sprawia, że każda nieobecność, bez względu na jej powód, stwarza problemy z domknięciem grafiku. Nic dziwnego, że od początku roku trwa „wielkie kuszenie” lekarzy przez samorządy, które – oprócz wynagrodzenia gwarantowanego przez szpital – oferują mieszkania i dodatki w formie stypendiów. Stawką jest bowiem być albo nie być szpitala. Wprawdzie danych dotyczących wykonania ryczałtów w ostatnim kwartale 2017 roku (i pierwszym kwartale funkcjonowania sieci szpitali) jeszcze nie ma, ale w grudniu z wielu powiatów docierały informacje, że wskaźniki są dramatycznie niskie: nawet 60–70 proc. Jeśli te informacje by się potwierdziły, budżety szpitali mających problem z wykonaniem ryczałtu drastycznie by się zmniejszyły. A w efekcie musiałoby pojawić się pytanie o sens utrzymywania placówki.
Z punktu widzenia systemu nie byłaby to wiadomość zła: jednym z najpoważniejszych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia jest zbyt duża liczba łóżek „ostrych”, a doświadczenia krajów Europy Zachodniej (w ostatnich latach Holandia, Dania) podpowiadają, że ograniczanie liczby łóżek, oddziałów i w końcu szpitali jest nieodzowne do finansowego zrównoważenia systemu. Jednak operacji ograniczania pracy szpitali (czy też zmiany ich charakteru, na przykład na placówki o charakterze leczniczo-opiekuńczym) nie da się przeprowadzić bez politycznej zgody. I poniesienia kosztów (również politycznych) takiej decyzji.
Samorządy, zwłaszcza powiatowe, obawiają się – choć jeszcze głośno tych obaw nie artykułują – że rząd zamierza przerzucić tę odpowiedzialność właśnie na nie. Do sieci szpitali wpuszczono bowiem niemal wszystkie placówki publiczne, jednak reguły, według których działa sieć, powoli zaczną eliminować część szpitali. Ile i które? Eksperci szacują, że bez strat dla dostępności pacjentów do leczenia z dnia na dzień mogłaby zniknąć nawet jedna trzecia szpitalnych łóżek. Większym problemem jest odpowiedź na pytanie „które?”. Fakt, że szpitale podlegają różnym organom założycielskim i więcej wśród nich konkurencji niż postulowanej koordynacji, nie będzie sprzyjał podejmowaniu racjonalnych decyzji. Niewykluczone, że w efekcie wróci pomysł przekazania wszystkich szpitali samorządowych marszałkom.
Albo – co w obecnej konfiguracji politycznej bardziej prawdopodobne – odebrania szpitali samorządom i podporządkowania ich wojewodom.