Leki przeciwpsychotyczne – ryzyko dla pacjentów z demencją

Obecne zastrzeżenia dotyczące leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji za pomocą leków przeciwpsychotycznych opierają się na dowodach zwiększonego ryzyka udaru mózgu i zgonu. Dowody dotyczące innych niekorzystnych skutków są mniej jednoznaczne lub bardziej ograniczone wśród osób z demencją. Pomimo obaw dotyczących bezpieczeństwa, leki przeciwpsychotyczne są nadal często przepisywane w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji.

Demencja jest zespołem klinicznym charakteryzującym się postępującym pogorszeniem funkcji poznawczych i niepełnosprawnością funkcjonalną, przy czym szacuje się, że do 2050 r. dotknie ona ok. 152,8 mln osób na całym świecie. Behawioralne i psychologiczne objawy demencji są powszechnymi aspektami choroby i obejmują takie cechy jak apatia, depresja, agresja, lęk, drażliwość, majaczenie i psychoza. Takie objawy mogą negatywnie wpływać na jakość życia pacjentów i ich opiekunów i są związane z wczesnym przejęciem opieki nad chorym.

Bezprecedensowa skala badań

W brytyjskim badaniu kohortowym wykorzystano dane z rejestru pacjentów dotyczące prawie 174 000 osób z demencją i porównano osoby, którym przepisano leki przeciwpsychotyczne w momencie zdiagnozowania demencji lub później, z osobami, które nie otrzymały recepty na te leki. Stosowanie jakichkolwiek leków przeciwpsychotycznych wiązało się z dwukrotnie wyższym ryzykiem zapalenia płuc, 1,7-krotnie wyższym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek i 1,6-krotnie wyższym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do osób niestosujących leków.

„Wszelkie potencjalne korzyści z leczenia przeciwpsychotycznego muszą być zatem zestawione z ryzykiem poważnych szkód w innych obszarach. Chociaż mogą istnieć sytuacje, w których przepisanie leku przeciwpsychotycznego jest najmniej szkodliwą opcją, klinicyści powinni aktywnie rozważyć ryzyko, biorąc pod uwagę istniejące wcześniej choroby współistniejące u pacjentów i wsparcie życiowe” – wyjaśnia Pearl Mok, główny badacz, pracownik naukowy Centrum Farmakoepidemiologii i Bezpieczeństwa Leków na Uniwersytecie w Manchesterze w Anglii.

Wysokie ryzyko stosowania leków przeciwpsychotycznych

Jak wykazano, stosowanie leków przeciwpsychotycznych u osób starszych z demencją wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca, zapalenia płuc, złamań, ostrego uszkodzenia nerek i szeregu innych problemów zdrowotnych w porównaniu z osobami niestosującymi tych leków.

Zdarzenia niepożądane są znacznie szersze i stanowią poważniejsze zagrożenie dla zdrowia niż wcześniej zgłaszano. Badacze zauważyli i zasugerowali, że należy zachować większą ostrożność przy przepisywaniu leków przeciwpsychotycznych w celu leczenia psychologicznych objawów demencji. Niemniej, pomimo wcześniejszych doniesień o zwiększonym ryzyku udaru mózgu i śmiertelności przy stosowaniu leków przeciwpsychotycznych, leki te są często przepisywane w celu leczenia tych objawów. Podczas gdy niektóre wstępne badania zidentyfikowały inne niekorzystne skutki stosowania leków przeciwpsychotycznych, wyniki są ograniczone i niespójne. Badacze wykorzystali dane dotyczące opieki podstawowej i wtórnej z Clinical Practice Research Datalink w Anglii. Łącznie u 173 910 osób dorosłych (63% kobiet) zdiagnozowano demencję w okresie od stycznia 1998 roku do maja 2018 roku. Spośród całej kohorty 35 339 pacjentom przepisano lek przeciwpsychotyczny w momencie zdiagnozowania demencji lub po jej zdiagnozowaniu. Każdy z nich został dopasowany do 15 pacjentów z demencją bez historii stosowania leków przeciwpsychotycznych po postawieniu diagnozy. Prawie 80% recept na leki przeciwpsychotyczne dotyczyło risperidonu, kwetiapiny, haloperidolu i olanzapiny. Stosowanie jakichkolwiek leków przeciwpsychotycznych wiązało się ze znacznie wyższym ryzykiem zapalenia płuc (współczynnik ryzyka [HR], 2,03; 95% CI, 1,96–2,10), ostrego uszkodzenia nerek (HR, 1,57; 95% CI, 1,48–1,66), udaru mózgu (HR, 1,54; 95% CI, 1. 46–1,63), żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (HR, 1,52; 95% CI, 1,38–1,67), złamania (HR, 1,36; 95% CI, 1,30–1,44), zawału mięśnia sercowego (HR, 1,22; 95% CI, 1,12–1,34) i niewydolności serca (HR, 1,16; 95% CI, 1,09–1,24). Ryzyko wystąpienia wszystkich schorzeń było najwyższe w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia, ze skumulowaną częstością występowania zapalenia płuc wśród osób stosujących leki przeciwpsychotyczne wynoszącą 4,48% w porównaniu z 1,49% wśród osób niestosujących leków. Po 1. roku odsetek ten wzrósł do 10,41% wśród osób stosujących leki przeciwpsychotyczne i 5,63% wśród osób niestosujących.

Poważne szkody

W towarzyszącym artykule redakcyjnym Raya Elfadel Kheirbek, MD, i Cristina LaFont, (Department of Medicine, University of Maryland School of Medicine) stwierdzili, że wyniki „podkreślają potrzebę starannego uzasadnienia stosowania leków przeciwpsychotycznych w opiece nad osobami z demencją, w tym kompleksowej oceny korzyści w porównaniu z szerszym zakresem poważnych szkód niż wcześniej uznano”.

„Stosowanie leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zachowań związanych z demencją wymaga zniuansowanego podejmowania decyzji po dokładnej ocenie, opartej na spersonalizowanym podejściu” – kontynuują badacze i wzywają do krytycznej ponownej oceny stosowania leków przeciwpsychotycznych w tej sytuacji klinicznej. Chociaż wyniki badań uzupełniają i rozszerzają to, co było już znane, trzeba jasno powiedzieć, że nie pokazują one, że leki przeciwpsychotyczne powodują wszystkie zgłaszane niekorzystne skutki.

Ani bezpieczne, ani skuteczne?

Skuteczność leków przeciwpsychotycznych w leczeniu behawioralnych i psychologicznych objawów demencji pozostaje niejednoznaczna. Atypowe leki przeciwpsychotyczne, w tym risperidon, który jest jednym z dwóch leków przeciwpsychotycznych stosowanych w leczeniu behawioralnych i psychologicznych objawów demencji, mają najsilniejszą bazę dowodową, ale korzyści są jedynie umiarkowane. Wszelkie potencjalne korzyści wynikające z leczenia przeciwpsychotycznego należy zatem zestawić z ryzykiem wystąpienia poważnych szkód w odniesieniu do wielu wyników. Chociaż mogą istnieć sytuacje, w których przepisanie leku przeciwpsychotycznego jest najmniej szkodliwą opcją, klinicyści powinni aktywnie rozważyć ryzyko, biorąc pod uwagę istniejące wcześniej choroby współistniejące i wsparcie życiowe pacjentów. Ponadto, biorąc pod uwagę wyższe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych we wczesnych dniach po rozpoczęciu stosowania leku, badania kliniczne powinny być wykonywane przed rozpoczęciem leczenia, a przeglądy kliniczne przeprowadzane wkrótce po jego rozpoczęciu. Brytyjskie badanie potwierdza, że leki te powinny być przepisywane tylko na możliwie najkrótszy okres. Chociaż organy regulacyjne w Europie i USA podjęły wysiłki w celu ograniczenia stosowania tych leków do osób z najpoważniejszymi behawioralnymi i psychologicznymi objawami demencji, to przepisywanie leków przeciwpsychotycznych w demencji jest nadal powszechne, a nawet wzrosło w ostatnich latach. Jednak gdy leki przeciwpsychotyczne powinny być przepisywane w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji tylko wtedy, gdy interwencje niefarmakologiczne okazały się nieskuteczne i jeśli pacjenci są narażeni na ryzyko wyrządzenia krzywdy sobie lub innym lub doświadczają pobudzenia, halucynacji lub urojeń.

Stosunek korzyści do ryzyka wymaga ewaluacji

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych wiąże się z szerokim zakresem poważnych niekorzystnych skutków u osób z demencją, przy stosunkowo dużym bezwzględnym ryzyku wystąpienia szkód w przypadku niektórych z nich. Ryzyko to powinno być brane pod uwagę w przyszłych decyzjach regulacyjnych. Wszelkie potencjalne korzyści z leczenia przeciwpsychotycznego należy zestawić z ryzykiem poważnych szkód, a plany leczenia powinny być regularnie weryfikowane. Wpływ leków przeciwpsychotycznych na behawioralne i psychologiczne objawy demencji jest w najlepszym razie skromny, ale odsetek osób z demencją przepisujących leki przeciwpsychotyczne wzrósł w ostatnich latach. Odkrycie, że leki przeciwpsychotyczne wiążą się z szerszym zakresem ryzyka niż wcześniej znane, ma zatem bezpośrednie znaczenie dla twórców wytycznych, organów regulacyjnych i klinicystów rozważających stosowność przepisywania leków przeciwpsychotycznych w przypadku behawioralnych i psychologicznych objawów demencji.

W ostatnich latach inne leki psychotropowe, takie jak leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, stabilizatory nastroju i leki przeciwdrgawkowe były przepisywane zamiast leków przeciwpsychotycznych w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji. Leki te jednak również stwarzają własne ryzyko.