Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 67–70/2001
z 30 sierpnia 2001 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zadłużenie publicznych zakładów:

Ślepy zaułek?

Andrzej Musiałowicz

Obserwowany od dłuższego czasu kryzys finansowy w większości publicznych zakładów opieki zdrowotnej nabrał w ostatnim czasie nowego wymiaru. Pochylanie się z troską przez media i polityków nad nieszczęsnym losem zadłużonych zakładów zaowocowało niespodziewanie przyspieszeniem tempa cesji wierzytelności. O ile jeszcze w początkowych miesiącach bieżącego roku, w skali jednego zakładu, zamiar cesji lub informację o już dokonanej sprzedaży zgłaszały 1-2 firmy miesięcznie, o tyle obecnie takich informacji jest już kilkanaście. Czy stanęliśmy zatem przed problemem nieuniknionego wykupienia wierzytelności przez podmioty rynku finansowego?

Przyczyny zadłużania się publicznych zakładów opieki zdrowotnej zostały przedstawione już w tak wielu artykułach, że nie miejsce i czas znowu je przypominać. Znacznie ważniejsze są konsekwencje tego faktu – rosnące zobowiązania i malejące szanse ich spłacenia.

Paradoksalnie, poziom finansowania świadczeń, który nie pozwala pokryć kosztów ich udzielania, może doprowadzić z czasem do pozytywnych zjawisk, jeżeli stanie się inspiracją do faktycznych działań restrukturyzacyjnych. Bo nie oszukujmy się – restrukturyzacja pozostała na ogół tylko hasłem. Różne są oczywiście możliwości uzyskania pozytywnych efektów takich działań i, rzecz jasna, przeważnie wywołują one bolesne i niepopularne konsekwencje dla części pracowników. Czy jednak istnieją inne rozwiązania? Obawiam się, że proste zwiększanie składki, a w ślad za tym – oferowanych przez kasy chorych stawek za świadczenia, utrwali tylko sytuację i odsunie w czasie niezbędne działania naprawcze.

Jako dyrektor zakładu opieki zdrowotnej wolałbym oczywiście otrzymywać większe stawki już teraz, bo zadłużenie mojego zakładu i tak rośnie ponad miarę, a na działania restrukturyzacyjne może nam po prostu zabraknąć czasu. Ale powodzenie całości systemu wymaga kuracji wstrząsowej, bo tylko taka może wymusić racjonalizację działań.

Najpoważniejszym problemem, jaki dziś zaprząta większość czasu pracy kierownictw zakładów opieki zdrowotnej, jest odsuwanie w czasie terminów spłaty wciąż, niestety, rosnących zobowiązań za dostarczane leki, żywność, media itp. Skala zjawiska w najbardziej zadłużonych zakładach jest już taka, że brakuje czasu na skuteczne i efektywne zajęcie się poważniejszymi sprawami, np. sposobami i możliwościami redukcji kosztów, zmianami organizacyjnymi czy poszukiwaniem nowych źródeł przychodów. Koniecznością staje się długa rozmowa z dostawcą pieczywa do kuchni szpitalnej i nakłanianie go do wykazywania nadal cierpliwości przy oczekiwaniu na należną zapłatę, zamiast – przekonywanie do oszczędności kierownictwa oddziału chirurgicznego, które na liście żywionych pacjentów umieszcza stale i niezmiennie wszystkich chorych, w tym operowanych, nawet po resekcji żołądka. Można przejść nad tym zjawiskiem do porządku dziennego, ponieważ oszczędności tu poczynione nie oszałamiają skalą, lecz ileż podobnych miejsc można odnaleźć w każdym z zakładów.

Rozmawiać więc trzeba z każdym, tym bardziej że większość wierzycieli, zwłaszcza drobnych, traktuje rozmowę z dyrektorem zakładu jak ostatnią deskę ratunku przed bankructwem własnej firmy. Właśnie ci wierzyciele, których nie sposób zaspokoić w najmniejszym choćby stopniu, bo jest ich zbyt wielu, stanowią największe zagrożenie – z uwagi na jedyną możliwą dla nich drogę dochodzenia swych praw. Zbyt mali, by wywołać zainteresowanie gigantów rynku skupu wierzytelności, decydują się na drogę sądową lub sprzedaż wierzytelności rosnącym jak grzyby po deszczu wyspecjalizowanym kancelariom lub spółkom, zajmującym się prowadzeniem egzekucji niewielkich właśnie długów.

W konsekwencji pojawiają się więc sądowe nakazy zapłaty, przy których próby porozumienia w większości przypadków skazane są na niepowodzenie. Jeżeli nawet możliwe są jeszcze wtedy negocjacje, to wymuszone terminy spłat i wysokość rat w szybkim czasie wyczerpują niewielkie przecież możliwości finansowe dłużnika. W takiej sytuacji pozostaje już tylko krok do pojawienia się pierwszej egzekucji komorniczej.

W bardziej optymistycznym wariancie mamy do czynienia z faktem cesji wierzytelności przez wierzycieli, najczęściej dużych, na rzecz instytucji rynku finansowego, zajmujących się tymi operacjami na większą skalę. Istnieje wtedy realna szansa zawarcia porozumienia w sprawie odroczenia terminu rozpoczęcia spłat, okresu i wysokości rat, a nawet wysokości odsetek. Nie jesteśmy oczywiście całkowicie pewni, jaki jest ostateczny cel przejmowania coraz większego pakietu wierzytelności tego czy innego zakładu. Nie można tu wykluczyć daleko idących zamierzeń, prowadzących do przejęcia całkowitej kontroli nad jakimś zakładem, jakkolwiek jest to możliwe w świetle obowiązującego prawa. Dla większości firm może to być jednak tylko sposób na pewny, choć odległy w czasie, interes finansowy, ponieważ za każdym z zadłużonych zakładów stoi organ założycielski, który w konsekwencji zobowiązany będzie spłacić wszystkie długi.

Większości zadłużonych zakładów opieki zdrowotnej potrzebny jest czas na podjęcie działań naprawczych, redukcję kosztów, zmiany organizacyjne, rozwijanie nowych, opłacalnych form działalności. Czas ten można zyskać dzięki restrukturyzacji obecnego zadłużenia, lecz należy się zastanowić, czy nie ma tańszego sposobu niż zgoda na cesję wierzytelności i późniejsze układanie się o sposób spłaty.

Bez wątpienia, największe możliwości wstępnej redukcji zadłużenia mają sami dłużnicy (o ile dane im będą takie szanse), samodzielnie układający się z wierzycielami. Istnieją wtedy realne możliwości, aby wynegocjować spłatę należności głównej przy mniejszej lub większej redukcji należności odsetkowych. Takiej możliwości już nie ma, jeżeli zobowiązania wykupi ktoś trzeci. Traci wówczas oczywiście wierzyciel, zmuszony koniecznością do sprzedania wierzytelności często poniżej jej wartości, nie wspominając nawet o odsetkach. Traci jednak także dłużnik, który w rezultacie jest zobowiązany zapłacić od dnia wykupienia długu: należność główną z odsetkami od dnia wymagalności każdej płatności, a co gorsza – także odsetki ustawowe, liczone od dnia wejścia osoby trzeciej w posiadanie długu.

Gdzie zatem szukać pieniędzy na tańsze rozwiązanie?

Najtańszym sposobem pozyskania środków na restrukturyzację jest emisja obligacji komunalnych. Ustawa o finansach publicznych nie pozwala właścicielowi zakładu (czy aby na pewno?) przekazywać środków podległej mu placówce w postaci jakiejś formy pożyczki do zwrotu w okresie kilku lat. Nie istnieją za to przeszkody, aby przyznać dotację, pod warunkiem, rzecz jasna, przedstawienia realnego programu naprawczego. W programie takim można na przykład uwzględnić konieczność corocznego przeznaczania wypracowanych przez dotowany zakład środków (tych, które i tak należałoby przeznaczyć na obsługę kredytu, jeśli restrukturyzacja długu miałaby się dokonać poprzez pozyskanie kredytu) na remonty i zakupy wyposażenia, co jest obowiązkiem właściciela zakładu.

Wątpiącym w sensowność takiego rozwiązania przypomnę tylko jedno – organ założycielski tak czy inaczej odpowiada za długi zakładu, który utworzył. Może więc warto zastanowić się nad innym rozwiązaniem niż tylko oczekiwanie na cud, co jest dziś niestety praktyką większości organów właścicielskich.

Dla przypomnienia: obligacja jest papierem wartościowym emitowanym w serii, w którym to papierze emitent stwierdza, że jest dłużnikiem właściciela obligacji i zobowiązuje się wobec niego do wykupu obligacji. Obligacja jest więc, najprościej mówiąc, świadectwem długu emitenta w stosunku do aktualnego właściela obligacji. Większość samorządów, np. w Europie Zachodniej, finansuje wiele obszarów działalności za pomocą emisji kolejnych obligacji, realizując np. długoterminowe inwestycje, z których będą korzystały przyszłe pokolenia, a więc i z założenia uwzględniając fakt partycypowania tych pokoleń w kosztach finansowania rozwoju (spłaty obligacji w przyszłości). Ten sposób myślenia nie znajduje jeszcze niestety szerszego uznania rodzimych samorządów, ale widoczne są już pierwsze takie próby. Czyżby pozyskanie w ten sposób środków na ratunek (oddłużenie) i rozwój (doinwestowanie w celu uatrakcyjnienia oferty świadczeń) publicznych zakładów opieki zdrowotnej nie było inwestycją w przyszłość?

Nie powinno być też wątpliwości, czy obligacje komunalne stanowią atrakcyjny papier wartościowy. Dane rynku finansowego wskazują, że ich wieloletnie oprocentowanie (15-20 lat) może wynosić ok. 11%, co przy malejącej inflacji (obecnie ok. 6%) stanowi na wstępie o atrakcyjności wyemitowanego papieru wartościowego.

Proces emisyjny składający się z:

  • przygotowania prognozy budżetu,
  • podjęcia uchwały przez właściwy samorząd (radę),
  • uzyskania opinii właściwej regionalnej izby obrachunkowej,
  • przygotowania specyfikacji do planowanego przetargu na przeprowadzenie emisji obligacji,
  • przeprowadzenia przetargu na emitenta i podpisaniu stosownych umów,

    może się zamknąć przy sprawnym działaniu w 3 miesiącach. To tylko i aż 3 miesiące na podjęcie działań w celu zminimalizowania strat, bo pamiętajmy o tym, że każdy dzień bez decyzji to kolejne odsetki, kolejne sprzedaże, kolejne publiczne pieniądze bezpowrotnie stracone i kolejne zyski firm handlujących długami.

    Innym rozwiązaniem jest zawiązywanie przez zadłużone zakłady opieki zdrowotnej spółek, których celem byłaby emisja obligacji i ich sprzedaż na rynku publicznym lub niepublicznym. Z prawnego punktu widzenia – tworzenie takich spółek jest możliwe, jednak i tu wymagany jest udział w pracach i zgoda organu założycielskiego. Schemat postępowania jest zbliżony do przedstawionego wyżej. Oprocentowanie takich obligacji jest już jednak wyższe niż w przypadku obligacji komunalnych i może wynieść ok. 17%. Rozwiązanie takie ma jednak dodatkowy walor w postaci zaangażowania w przedsięwzięcie przede wszystkim samych zainteresowanych, tj. zadłużonych zakładów opieki zdrowotnej, które czując na plecach oddech wierzycieli, tym szybciej i sprawniej będą finalizować zamierzenie. Prowadzone są już pierwsze prace w tym kierunku, a w połowie września zagadnieniu temu będzie poświęcone spotkanie warsztatowe organizowane pod patronatem STOMOZ.

    Kolejna możliwa do realizacji wersja restrukturyzacji długu to pozyskanie przez zadłużony zakład kredytu finansowego przeznaczonego na spłatę zobowiązań. Pozyskanie kredytu wymaga jednak zgody, a często i poręczenia organu założycielskiego, co w wielu wypadkach może być długotrwałe i trudne do realizacji. Nawet jednak kredyt, najdroższy ze sposobów pozyskania środków, bo oprocentowany w granicach 21-24%, pozwala na w miarę skuteczne opanowanie obecnej sytuacji i uzyskanie efektów w postaci wynegocjowania z wierzycielami niższych niż ustawowe spłat odsetek.

    Nie jest także rzadkością, że z braku innych (wymienionych wyżej) nadziei na uratowanie sytuacji, wyglądamy z tęsknotą strategicznego inwestora, zdolnego wejść w spółkę lub współwłasność zakładu, z kapitałem pozwalającym na zaspokojenie wierzytelności i inwestycje rozwojowe. Prawdą jest, że decyzja o przekazaniu takiemu inwestorowi tytułu własności do części majątku jest trudna do podjęcia zarówno z politycznego, jak i społecznego punktu widzenia. Mogę tu użyć w zasadzie tylko jednego argumentu. Lepiej dopuścić do współwładania majątkiem, prowadząc wcześniej rozmowy handlowe i zapewniając kontynuację dotychczasowego zakresu działania zakładu bez uszczerbku dla społeczności lokalnej, niż podejmować decyzje pod presją czasu i udokumentowanych żądań finansowych wierzyciela.

    Pozostaje mieć tylko nadzieję, że przedstawiciele organów założycielskich zrozumieją powagę sytuacji i podejmą wyzwanie, zanim na progu urzędu nie stanie wysłannik "XYZ"* (*wstawić właściwą nazwę) Capital Management Ltd. GmbH lub Sp. z o.o. i przedstawi pakiet skupionych wierzytelności wobec jednego lub kilku zakładów. Jeżeli taki dzień nadejdzie, samorządy będą mogły wybierać już tylko pomiędzy oddaniem wierzycielowi majątku we władanie a samodzielnym pozyskaniem kredytu bankowego na zaspokojenie roszczeń.


    Autor jest dyrektorem Szpitala Grochowskigo w Warszawie

    e-mail: musialowicz@lodz.home.pl
    lub grochowski@writeme.pl




    Najpopularniejsze artykuły

    Fenomenalne organoidy

    Organoidy to samoorganizujące się wielokomórkowe struktury trójwymiarowe, które w warunkach in vitro odzwierciedlają budowę organów lub guzów nowotworowych in vivo. Żywe modele części lub całości narządów ludzkich w 3D, w skali od mikrometrów do milimetrów, wyhodowane z tzw. indukowanych pluripotentnych komórek macierzystych (ang. induced Pluripotent Stem Cells, iPSC) to nowe narzędzia badawcze w biologii i medycynie. Stanowią jedynie dostępny, niekontrowersyjny etycznie model wczesnego rozwoju organów człowieka o dużym potencjale do zastosowania klinicznego. Powstają w wielu laboratoriach na świecie, również w IMDiK PAN, gdzie badane są organoidy mózgu i nowotworowe. O twórcach i potencjale naukowym organoidów mówi prof. dr hab. n. med. Leonora Bużańska, kierownik Zakładu Bioinżynierii Komórek Macierzystych i dyrektor w Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej w Warszawie im. Mirosława Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk (IMDiK PAN).

    10 000 kroków dziennie? To mit!

    Odkąd pamiętam, 10 000 kroków było złotym standardem chodzenia. To jest to, do czego powinniśmy dążyć każdego dnia, aby osiągnąć (rzekomo) optymalny poziom zdrowia. Stało się to domyślnym celem większości naszych monitorów kroków i (czasami nieosiągalną) linią mety naszych dni. I chociaż wszyscy wspólnie zdecydowaliśmy, że 10 000 to idealna dzienna liczba do osiągnięcia, to skąd się ona w ogóle wzięła? Kto zdecydował, że jest to liczba, do której powinniśmy dążyć? A co ważniejsze, czy jest to mit, czy naprawdę potrzebujemy 10 000 kroków dziennie, aby osiągnąć zdrowie i dobre samopoczucie?

    Cukrzyca: technologia pozwala pacjentom zapomnieć o barierach

    Przejście od leczenia cukrzycy typu pierwszego opartego na analizie danych historycznych i wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny do zaawansowanych algorytmów automatycznego jej podawania na podstawie ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym jest spełnieniem marzeń o sztucznej trzustce. Pozwala chorym uniknąć powikłań cukrzycy i żyć pełnią życia.

    Zdrowa tarczyca, czyli wszystko, co powinniśmy wiedzieć o goitrogenach

    Z dr. n. med. Markiem Derkaczem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem oraz endokrynologiem, wieloletnim pracownikiem Kliniki Endokrynologii, a wcześniej Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Antoni Król.

    Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

    Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

    2024 rok: od A do Z

    Czym ochrona zdrowia będzie żyć do końca roku? Kto i co wywrze na system ochrony zdrowia największy – pozytywny i negatywny – wpływ? Do pełnej prognozy potrzeba byłoby zapewne stu, jeśli nie więcej, haseł. Przedstawiamy więc wersję, z konieczności – i dla dobra Czytelnika – skróconą.

    Demencja i choroba Alzheimera – jak się przygotować do opieki?

    Demencja i choroba Alzheimera to schorzenia, które dotykają coraz większą liczbę seniorów, a opieka nad osobą cierpiącą na te choroby wymaga nie tylko ogromnej empatii, ale także odpowiednich przygotowań i wiedzy. Choroby te powodują zmiany w funkcjonowaniu mózgu, co przekłada się na stopniową utratę pamięci, umiejętności komunikacji, a także zdolności do samodzielnego funkcjonowania. Dla rodziny i bliskich opiekunów staje się to wielkim wyzwaniem, gdyż codzienność wymaga przystosowania się do zmieniających się potrzeb osoby z demencją. Jak skutecznie przygotować się do opieki nad seniorem i jakie działania podjąć, by zapewnić mu maksymalne wsparcie oraz godność?

    Wygrać z sepsą

    W Polsce wciąż nie ma powszechnej świadomości, co to jest sepsa. Brakuje jednolitych standardów jej diagnostyki i leczenia. Wiele do życzenia pozostawia dostęp do badań mikrobiologicznych, umożliwiających szybkie rozpoznnanie sespy i wdrożenie celowanej terapii. – Polska potrzebuje pilnie krajowego programu walki z sepsą. Jednym z jej kluczowych elementów powinien być elektroniczny rejestr, bo bez tego nie wiemy nawet, ile tak naprawdę osób w naszym kraju choruje i umiera na sepsę – alarmują specjaliści.

    Budowanie marki pracodawcy w ochronie zdrowia

    Z Anną Macnar – dyrektorem generalnym HRM Institute, ekspertką w obszarze employer brandingu, kształtowania i optymalizacji środowiska pracy, budowania strategii i komunikacji marki oraz zarządzania talentami HR – rozmawia Katarzyna Cichosz.

    Jak cyfrowe bliźniaki wywrócą medycynę do góry nogami

    Podobnie jak model pogody, który powstaje za pomocą komputerów o ogromnej mocy obliczeniowej, można generować prognozy zdrowotne dotyczące tego, jak organizm za-reaguje na chorobę lub leczenie, niezależnie od tego, czy jest to lek, implant, czy operacja. Ilość danych potrzebnych do stworzenia modelu zależy od tego, czy modelujemy funkcjonowanie całego ciała, wybranego organu czy podsystemu molekularnego. Jednym słowem – na jakie pytanie szukamy odpowiedzi.

    Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

    – Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

    Aż 9,3 tys. medyków ze Wschodu ma pracę dzięki uproszczonemu trybowi

    Już ponad 3 lata działają przepisy upraszczające uzyskiwanie PWZ, a 2 lata – ułatwiające jeszcze bardziej zdobywanie pracy medykom z Ukrainy. Dzięki nim zatrudnienie miało znaleźć ponad 9,3 tys. członków personelu służby zdrowia, głównie lekarzy. Ich praca ratuje szpitale powiatowe przed zamykaniem całych oddziałów. Ale od 1 lipca mają przestać obowiązywać duże ułatwienia dla medyków z Ukrainy.

    Kongres Zdrowia Seniorów 2024

    Zdrowy, sprawny – jak najdłużej – senior, to kwestia interesu społecznego, narodowego – mówili eksperci podczas I Kongresu Zdrowia Seniorów, który odbył się 1 lutego w Warszawie.

    Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

    W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

    Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

    Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

    Ciemna strona eteru

    Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.




  • bot