Skierowania: analiza czy zbędna zwłoka?

Halina Pilonis

Ponad trzy lata temu wprowadzono obowiązkowe skierowania do okulisty i dermatologa, aby rozwiązać problem kolejek do tych specjalistów. Kolejki nie skróciły się znacząco, a chorzy skarżą się na utrudniony dostęp do leczenia. W dodatku lekarze rodzinni uważają, że tracą niepotrzebnie czas na wizyty związane tylko z wypisaniem skierowania.

Po tym, jak w czerwcu br. Rzecznik Praw Pacjenta zaapelował do Ministerstwa Zdrowia o zniesienie skierowań do okulisty i dermatologa, resort poinformował, że rozpoczął analizę tego postulatu, co może trochę potrwać. Tymczasem konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, prof. Marek Rękas, już w ubiegłym roku zwracał się do ministra z taką sugestią. Według danych, które otrzymał z NFZ wprowadzenie skierowań wystawianych przez lekarzy POZ do okulisty, nie skróciło specjalnie kolejek. Również była krajowa konsultant w dziedzinie dermatologii i wenerologii, prof. Joanna Maj, zgłaszała kilkakrotnie problem dostępności do skutecznego leczenia dermatologicznego w przypadku pierwszych objawów łuszczycy. – Trzeba dużego doświadczenia, by dobrze zdiagnozować łuszczycę. Lekarze rodzinni najczęściej przepisują maść ze steroidem, która choć początkowo zadziała, zamazuje obraz choroby – mówi.

Czas weryfikacji

1 stycznia 2015 r. weszła w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, która wprowadziła obowiązkowe skierowania do dermatologa i okulisty. Jak wyjaśnia wiceminister zdrowia Zbigniew J. Król, została wprowadzona, ponieważ przeprowadzone przez NFZ analizy wykazały, że znacząca większość pacjentów pojawia się u lekarza okulisty raz lub dwa razy w roku i wymaga jedynie podstawowego badania, które zgodnie z kompetencjami mógłby wykonać lekarz POZ. Również w przypadku dermatologa część pacjentów zgłasza się jedynie z podejrzeniem choroby, którą w ramach swojej wiedzy mógłby potwierdzić lub wykluczyć lekarz POZ.

Zgodnie z danymi z Barometru WHC Fundacji Watch Health Care, który ma na celu monitorowanie zmian w dostępie do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych, przeciętny czas oczekiwania na wizytę u okulisty po wprowadzeniu skierowań nieco się skrócił. W 2014 wynosił ponad 5 miesięcy, w 2017 r. około 3 miesiące. Nie musi to być jednak efektem wprowadzenia skierowań, tylko zakontraktowania większej liczby usług przez NFZ. W przypadku wizyt u dermatologa średni czas oczekiwania praktycznie nie zmienił się i cały czas wynosi około półtora miesiąca.

Zdaniem prof. Iwony Grabskiej-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, skierowania tylko wydłużają kolejki, bo lekarz POZ nie czuje się kompetentny do leczenia schorzeń oczu i nie ma do tego odpowiednich narzędzi.

Minister Łukasz Szumowski poinformował, że w resorcie rozpoczęto analizę, na ile zniesienie obowiązku skierowania do okulisty i dermatologa poprawi dostępność tych świadczeń. – Nie możemy jednak zapominać, że dostępność może się pogorszyć, bo będzie gwałtowny dopływ pacjentów, którzy chcieliby np. skontrolować stan swojego wzroku bez tak naprawdę medycznych wskazań – przestrzega Szumowski.

Kolejki do okulisty można
zlikwidować inaczej

Profesor Marek Rękas przyznaje, że część problemów, z jakimi pacjenci zgłaszają się do okulisty może być załatwionych przez lekarzy POZ. – Według piśmiennictwa naukowego zapalenie spojówek jest schorzeniem, które nieleczone również się cofa – dodaje. Jednak w wielu przypadkach skierowanie utrudnia tylko dostęp. Z najnowszego sondażu przeprowadzonego przez IQS w lutym 2018 r. wynika, że 65 proc. Polaków od ponad roku nie badało się u okulisty, a 16 proc. twierdzi, że nie było jeszcze nigdy. Tymczasem 26 proc. źle ocenia stan zdrowia swoich oczu.

Konsultant krajowy ma pomysł, co zrobić, aby kolejki skróciły się. – Pacjenci z zaćmą powinni być kierowani bezpośrednio do szpitala. Jeśli co roku robi się 300 tys. operacji zaćmy, to z tego tytułu mamy 500 tys. wizyt w gabinetach okulistów. Jeśli szpital zajmie się chorymi z zaćmą kompleksowo, to liczba wizyt u okulistów zmniejszy się o 500 tys. – wylicza. – Poza tym porady udzielane chorym w związku z obserwacją zaćmy udzielane są co dwa miesiące. Mamy ich około 140 tys. w roku. Tymczasem bez szkody dla pacjenta mogłyby odbywać się raz na pół roku. Wtedy byłoby ich ponad trzy razy mniej – dodaje. Również cukrzycy muszą odbywać raz w roku wizytę kontrolną u okulisty. Jednak dzięki telemedycynie lekarz rodzinny lub prowadzący chorego diabetolog mógłby robić tylko zdjęcie i wysyłać okuliście do oceny. Do tego potrzebna jest też edukacja społeczeństwa, żeby pacjenci wiedzieli, że np. z jęczmieniem wystarczy iść do lekarza POZ, ale pogorszenie wzroku wymaga konsultacji okulisty. Poza tym część wizyt związanych tylko z doborem okularów powinni załatwiać optometryści. Minister zdrowia powołał zespół, który ma przygotować regulacje pozwalające określić zakres ich kompetencji. – Dzięki tym rozwiązaniom zdecydowanie zmniejszyłaby się liczba wizyt u okulistów i wtedy poradę taką można by wycenić lepiej. Wówczas lekarze przyjmowaliby za te same pieniądze mniej pacjentów, ale wizyty trwałaby przynajmniej 20 minut, jak nakazują światowe standardy – mówi prof. Rękas.

Rzecznik w sprawie łuszczycy

Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec zaapelował do ministra o likwidację skierowań do dermatologa i okulisty głównie z powodu skarg pacjentów chorych na łuszczycę. Postulat taki wystosował też wcześniej Parlamentarny Zespół ds. Łuszczycy. Chmielowiec podkreśla, że z informacji przekazanych przez pacjentów wynika, iż wiedza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat problemów dermatologicznych i okulistycznych nie jest zawsze wystarczająca. Podejmowane przez nich próby leczenia łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów bywają nieskuteczne i powodują zaostrzenie choroby. Skutkuje to wydłużeniem czasu do postawienia prawidłowej diagnozy i zastosowania odpowiedniego leczenia. – Jest to bardzo istotne, bo łuszczycy towarzyszą często insulinooporność, zakrzepowe zapaleniem żył, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, choroba Crohna czy zapalenie stawów, na które choruje około 30–35 proc. pacjentów chorych na łuszczycę. Dlatego wdrożenie w szybkim czasie właściwego i skutecznego leczenia łuszczycy zapobiega pogorszeniu się stanu zdrowia pacjenta, co w sposób bezpośredni lub pośredni przekłada się na zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej i zapobiega obniżeniu jakości życia tych osób – wyjaśnia rzecznik. – Dwukrotne dzielenie się swoim problemem zdrowotnym najpierw z lekarzem POZ, a potem dermatologiem, może powodować rezygnację chorych ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Zniesienie obowiązku skierowania da pacjentom szansę na szybsze postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie leczenia – apeluje Chmielowiec. Z analizy dostępnych na stronie internetowej NFZ danych wynika, że średnio na wizytę w poradni dermatologicznej w mniejszych miejscowościach czeka się od 46 do 11 dni.

Rodzinni są za

– Od początku byliśmy przeciwnikami skierowań do okulisty i dermatologa – mówi Jacek Krajewski, szef Porozumienia Zielonogórskiego. Dodaje, że większość wizyt pacjentów z problemami dotyczącymi oczu czy skóry kończy się wystawieniem skierowania. – W swojej praktyce przynajmniej raz dziennie je wypisuję. Jest to często podejrzenie zaćmy, jaskry czy dobór szkieł – mówi. – Taka wizyta polegająca tylko na wypisaniu skierowania jest stratą czasu zarówno pacjenta, jak i lekarza rodzinnego. Jeśli mamy racjonalizować pracę POZ, należy umożliwić korzystanie z usług okulistów i dermatologów bez skierowań – postuluje.

Bożena Janicka, szefowa Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia zrzeszającego lekarzy POZ z Wielkopolski mówi, że w przypadku problemów dermatologicznych lekarz rodzinny może jedynie pomóc przy wypryskach alergicznych. – Możemy oczywiście pacjentom z chorobami przewlekłymi wypisywać leki na kontynuację leczenia. Wówczas dermatolog pisze do nas, że pacjent ma ustawione takie leczenie i raz na pół roku ma się do niego zgłosić na kontrolę – wyjaśnia. – Zdaję sobie sprawę, że pomysł miał skrócić kolejki do specjalistów. Jeśli chory ma jęczmień czy zapalenie spojówek, możemy mu oczywiście pomóc. Jest to więc kwestia edukacji społeczeństwa, kiedy i z czym należy iść do okulisty, a kiedy do swojego rodzinnego – przyznaje.