Redukcja ryzyka, czyli mniejsze zło

Eksperci apelują do ministra zdrowia o stosowanie polityki redukcji ryzyka wynikającego z palenia papierosów, czyli informowanie palaczy papierosów o przebadanych alternatywach. – Jeżeli nie możemy zmusić pacjenta do odstawienia tytoniu, powinniśmy spróbować zredukować ryzyko wynikające z tego nałogu, czyli zamienić papierosy na produkty, które szkodzą mniej – przekonują. Podczas debaty zorganizowanej przez redakcję Medexpressu specjaliści różnych dziedzin medycyny zastanawiali się, jak minimalizować skutki nikotynizmu.

Problem palenia tytoniu jest w Polsce nadal ogromny, ponieważ wciąż około 25 proc. dorosłych Polaków pali. – I choć od lat 90. XX w.
systematycznie spada w naszym kraju odsetek osób palących papierosy, trend spadkowy zatrzymał się – poinformował dr Zbigniew Król, wiceminister zdrowia. Nie wszystkim bowiem udaje się skutecznie zerwać z nałogiem. Według badań GIS, blisko jedna trzecia palaczy deklarowała, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy podjęła próbę rzucenia palenia (31% mężczyzn i 25% kobiet), z tego jednak 11% mężczyzn i 9% kobiet skutecznie.

Trwale oporni

Eksperci podkreślają, że jest pewien odsetek palaczy, którzy nie są w stanie uwolnić się od tego uzależnienia. – 90 proc. moich pacjentów pali tytoń i każdemu z nich na każdej wizycie mówię, by tego nie robili. Może 10 proc. z nich ma silną wolę, by zerwać z nałogiem – ubolewał prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

– Farmakoterapia działa u około 25–30 proc. uzależnionych od nikotyny. Niestety, od 10 do 15 proc. tych, którzy rzucili palenie, wraca do nałogu. Psychoterapia przynosi korzyść 1/5 palaczy. Pozostaje spora grupa odmawiających nam współpracy. Taki pacjent albo nie jest świadomy zagrożeń, albo uważa, że nie ma potrzeby rzucania palenia, bo ma już swoje lata i swoje przeżył. Jest to około 30 proc. palących – wyliczał prof. Andrzej Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Te 30%, opornych na wszelkie metody wyjścia z nałogu palaczy, naraża też swoich najbliższych, którzy przez nich palą biernie.

Mniejsze zło

Zdaniem ekspertów dla pacjentów nierokujących na wyjście z nałogu mniejszym złem mogłyby być produkty o obniżonym ryzyku, takie jak niektóre e-papierosy oraz systemy podgrzewania tytoniu. Oczywiście, zanim się to palącemu powie, trzeba spróbować wszystkich metod uwolnienia go z tego uzależnienia. Jeśli jednak nic nie okaże się efektywne, trzeba rozważyć mniejsze zło. – Mamy techniki i strategie, które w jakiś sposób wspierają takie osoby. Czy zastąpienie tradycyjnego sposobu korzystania z tego nałogu innym sposobem da jakiś efekt? Dla populacji, która nie odejdzie od nałogu jest to alternatywne rozwiązanie – powiedział prof. Bolesław Samoliński, kierownik Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Ostrzegał jednak, że trzeba uważać, aby nie pojawiło się zjawisko, które obserwujemy w strategiach terapeutycznych, czyli np. pacjent z cukrzycą nie stosuje diety, bo myśli, że zamiast niej weźmie tabletkę albo większą dawkę insuliny.

Jednak w przypadku chorych, których nawet przebyty zawał nie zmusił do rzucenia palenia, mniej szkodliwe opcje będą z pewnością mniejszym złem. – Pacjentom, którzy mieli zawał i nie mogą zerwać z nałogiem palenia, mówię, że mają dwie opcje: albo będą dalej palili i mieli kolejny zawał, POChP lub raka płuca, bądź zastosują rozwiązania alternatywne, które też są złe, ale w mniejszym stopniu – mówił dr hab. med. Filip Szymański, kierownik Pracowni Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Redukcja ryzyka

Eksperci podkreślali, że w przypadku palaczy niezdolnych do rezygnacji z nikotyny warto zastosować redukcję ryzyka. – Ja się opieram na zaleceniach Amerykańskiej Agencji Leków i Żywności oraz Narodowego Instytutu Zdrowia w Wielkiej Brytanii, które wydały jasne zalecenia, że jeżeli nie możemy zmusić pacjenta do odstawienia tytoniu, to powinniśmy stosować tzw. redukcję ryzyka. To termin wzięty z psychologii i psychiatrii, gdzie mamy do czynienia z pacjentami z problemami psychicznymi, którzy nie są w stanie odstawić papierosów. Papierosy możemy zamienić na produkty, które szkodzą mniej. Wiemy, że poziom sprawdzanych 53 substancji rakotwórczych jest w niektórych przebadanych substytutach niższy o 99,99 proc. – poinformował prof. Piotr Kuna. Przypomniał, że już w 2013 r. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) wyraźnie zalecił brytyjskim lekarzom wdrożenie tzw. technologii redukcji ryzyka, czyli proponowanie licencjonowanego produktu, w którym jest mniej substancji szkodliwych, pacjentom niepotrafiącym odstawić papierosów.

Lepiej się skaleczyć niż zabić

Dr hab. Jarosław Pinkas, krajowy konsultant ds. zdrowia publicznego, zauważył, że lekarze mogą dziś zaproponować pacjentowi więcej niż do tej pory w zakresie redukcji negatywnych skutków nałogu palenia papierosów. – Co prawda, wchodzimy na grząski grunt mniejszego zła, ponieważ z reguły zastępujemy ten dramatyczny nałóg czymś, co jest równie niedoskonałe, ale co może spowodować, że mamy mniejszy uszczerbek zdrowotny, choć jednak uszczerbek. Niewątpliwie złem jest zabójstwo, ale złem jest również skaleczenie. Musimy więc informować o tym, że istnieją rozwiązania alternatywne, ale trzeba to zrobić w sposób niezwykle subtelny, aby pacjent był świadomy, że być może będzie bezpieczniejszy, ale pokaleczony – wyjaśniał dr Pinkas.

Zdaniem ekspertów, jeśli więc można zredukować ryzyko, warto to zrobić. Wiadome jest, że papierosy zabijają, bo zwiększają ryzyko zgonu nie tylko z powodu raka płuc i innych nowotworów, ale i chorób sercowo-naczyniowych oraz POChP. Dr Filip Szymański przypominał, że na liście najbardziej zjadliwych czynników ryzyka chorób serca i naczyń oraz zgonu z ich powodu drugie miejsce – zaraz po nadciśnieniu tętniczym – zajmuje nikotynizm. U pacjenta palącego występuje większe ryzyko zgonu spowodowane zawałem serca i udarem mózgu. Prof. Kuna przypomniał, że palenie o 30% zwiększa ryzyko POChP.

Dr Filip Szymański podkreślał, że dla pacjenta po zawale serca, który nie jest w stanie rzucić palenia, farmakoterapia jest słabym narzędziem, bo jest mało skuteczna. – Poza tym pamiętajmy o działaniach niepożądanych – dodał. – Dla mnie ważne jest wprowadzenie alternatywy. Taką możliwość mają lekarze w Japonii. Informują każdego palącego pacjenta, że ma inną opcję. Mamy przecież produkty różnego pochodzenia – legalnego lub nie. Mamy też produkty alternatywne, zawierające mniej szkodliwych substancji niż spalane papierosy. Nowe produkty mogą być certyfikowane i wtedy wiemy, co w nich jest. Ale są też te sprzedawane w Internecie czy na bazarach z niewiadomymi substancjami. Podgrzewacze tytoniu, które nie spalają, tylko podgrzewają tytoń, są przebadane. Wyniki badań są publikowane. Jest baza MEDLINE, PubMed i nie można z nimi polemizować, bo to są recenzowane publikacje w impaktowanych pismach. Więc dla osoby, która przestała palić tradycyjnego papierosa, a używa urządzenia tylko podgrzewającego tytoń i niedopuszczającego do wytwarzania dymu z zawartością aerozolu, to jest redukcja czynników zapalnych – podsumował. Dr Szymański podkreślił też, że należy kierować się evidence-based medicine, bo były przecież niezależne badania prowadzone m.in. przez FDA w USA, Food Standard Agency w Wielkiej Brytanii, w Niemczech oraz w Japonii na zlecenie tamtejszego ministerstwa zdrowia. Wyniki potwierdzały znaczącą redukcję substancji szkodliwych w porównaniu do tradycyjnego papierosa.

Prof. Piotr Kuna też zwrócił uwagę, że wielu jego pacjentów pali papierosy niewiadomego pochodzenia. – Kiedy pytam, co palą, okazuje się, że świństwo, czyli nielicencjonowane produkty, nie wiadomo skąd się w Polsce pojawiające – mówił.

Zadanie na lata

Prof. Andrzej Fal przypomniał, że „Deklaracja praw człowieka i prawa do życia w świecie wolnym od dymu”, procedowana obecnie przez Narody Zjednoczone, i „Rezolucja o ochronie przed chorobami przewlekłymi, w tym również następstwami palenia tytoniu” Narodów Zjednoczonych, stawiają sobie cele wielopokoleniowe. Uwolnienie świata od dymu papierosowego nie jest zadaniem wykonalnym przez pięć lat ani prawdopodobnie za życia jednego pokolenia.

Prof. Andrzej Fal podkreślił, że WHO zachęca do eliminacji wysokosłodzonych pokarmów, redukcji spożycia alkoholu i zaprzestania palenia papierosów. – Może produkty obniżonego ryzyka to pewien relatywizm, ale nie możemy zarzucić żadnego mechanizmu ograniczającego szkodliwy efekt każdego nałogu – apelował.

Dr Szymański dodał, że śmiertelność przez zamianę nikotyny na produkt podgrzewany po 12 czy 6 miesiącach nie będzie zredukowana. Efekty tego będziemy mogli zobaczyć dopiero po 10 latach. – Jednak same wykładniki, które dla mnie są ważne z punktu widzenia praktyka kardiologa, czyli np. markery stanu zapalnego, są redukowane szybciej – zauważył.

Dr Jarosław Pinkas przyznał, że gdyby pacjent, który nie potrafi zrezygnować z palenia, zapytał go, co pan by zrobił na moim miejscu, odpowiedziałby, że zastosowałby nowe techniki dostępne w tej chwili na rynku. – Mówienie o tym jest dla mnie dość niezręczne, bo obecnie sprawuję funkcję krajowego konsultanta z zakresu zdrowia publicznego, ale jestem też lekarzem i w związku z tym obowiązuje mnie uczciwość. Musimy więc znaleźć złoty środek. Informować, ale nie stymulować – podsumował.