Przez ostatnich dwanaście lat…

Małgorzata Solecka

Czterech na pięciu Polaków uważa, że najważniejszym problemem do rozwiązania jest naprawa trudnej sytuacji w ochronie zdrowia. Według ponad połowy – ochrona zdrowia powinna być najważniejszym tematem kampanii wyborczej. Wyniki dwóch niezależnych sondaży, przeprowadzonych pod koniec wakacji, wskazują, że do wyczekiwanej dobrej zmiany w obszarze zdrowia ciągle daleko. I niekoniecznie bliżej niż cztery lata temu.

Badania opinii publicznej (IBRIS dla „Rzeczpospolitej”, Kantar dla „Faktów”) pokazują, że Polacy nie są zadowoleni z tego, jak funkcjonuje ochrona zdrowia. Gdyby wyniki sondaży potraktować serio, można by się było spodziewać, że wybory wygra ta partia, która przedstawi spójny, kompleksowy i realistyczny program zmian w obszarze zdrowia. Tak się jednak nie stanie – i to nie tylko dlatego, że żadne z ugrupowań takiego programu nie ma. Nawet jeśliby się on znalazł, decyzje wyborcze duża część głosujących uzależnia od zupełnie innych kwestii. Choćby wymienianych na szarym końcu kwestii ideologicznych (LGTB, prawa kobiet, aborcja, stosunek do mniejszości etc.). Poza tym nic nie wskazuje, by aktywni politycznie Polacy byli gotowi wyjść z okopów wielkiej wojny politycznej, w której, po dwóch stronach frontu, tkwią od kilkunastu lat.


Porozmawiajmy o pieniądzach

Warto przypomnieć, że cztery lata temu również przeprowadzano – w zbliżonym czasie – podobny sondaż. Wtedy na pytanie Millward Brown o to, jaki temat powinien dominować w kampanii wyborczej, ochronę zdrowia wskazało rekordowe 87 proc. Polaków. Powstała nawet, przy zaangażowaniu ekspertów, inicjatywa „Głosuję na zdrowie”, której celem było zwrócenie uwagi opinii publicznej i decydentów na znaczenie wartości nowoczesnych terapii – bo ograniczony dostęp do nich to jeden z grzechów głównych polskiego systemu. „Wyrównanie różnic w zdrowotności Polaków w stosunku do mieszkańców innych krajów Unii Europejskiej wymaga inwestycji zwiększających efektywność systemu ochrony zdrowia i poprawiających dostęp do innowacyjnego leczenia. Inwestowanie w najcenniejszy kapitał, jakim jest zdrowie, wymaga wielowymiarowego i międzyresortowego działania na rzecz stworzenia sprzyjających warunków dla rozwoju innowacji” – przesłanie inicjatywy „Głosuję na zdrowie” po czterech latach nie straciło nic na aktualności.

W ramach inicjatywy „Głosuję na zdrowie” odbyła się również debata ekspercko-polityczna, do której zaproszono wiodących polityków aktywnych w obszarze ochrony zdrowia. Również tych, którzy po wyborach zajęli najważniejsze miejsca w resorcie zdrowia. – Gdybyśmy zapytali przeciętnego Polaka, czy jest zadowolony z systemu opieki zdrowotnej w Polsce, mielibyśmy prawdopodobnie nieprzyjazną dla opieki zdrowotnej odpowiedź. (…) W tej chwili na opiekę zdrowotną wydajemy połowę średniej europejskiej i to jest kolejny cud. Nikt na świecie za te pieniądze nie osiągnąłby takiego sukcesu. Nie da się zrobić nowoczesnej, dostępnej opieki zdrowotnej bez pieniędzy – mówił równe cztery lata temu Jarosław Pinkas, późniejszy sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

– Oczywiście ten poziom jest niewystarczający. Mamy sytuację dość paradoksalną. Z jednej strony jesteśmy dużym krajem z ambicjami, w centrum Unii Europejskiej, w centrum Europy, mamy świetnie wykształconą kadrę medyczną, w wielu dziedzinach bardzo nowoczesną medycynę, a jednocześnie bardzo odbiegamy nakładami – wtórował mu Tomasz Latos, obecny szef sejmowej Komisji Zdrowia.
Czy coś się w tej materii zmieniło? Nakłady publiczne na ochronę zdrowia w ciągu czterech lat oczywiście wzrosły – nominalnie w sposób wręcz oszałamiający. Zgodnie z danymi GUS za 2015 rok (Narodowy Rachunek Zdrowia) cztery lata temu publiczne nakłady na zdrowie wyniosły 79,9 mld zł. W 2019 roku mają dużą szansę przekroczyć 100 mld zł.

Jednak gdy spojrzeć z szerszej perspektywy, o realnym wzroście nakładów trudno mówić. Ustawa 6 proc. PKB na zdrowie obowiązuje, ale jest – żeby znaleźć właściwe słowo – zamrożona. Określone jej przepisami minimalne wskaźniki relacji wydatków na zdrowie względem PKB osiągane są (dzięki wysokiemu wzrostowi gospodarczemu i zapisanej metodologii obliczania wskaźnika bieżących nakładów względem PKB sprzed dwóch lat) wyłącznie dzięki dynamicznie rosnącemu przyrostowi składki zdrowotnej – tak było w 2018 roku, tak jest w 2019 roku i tak, prawdopodobnie, będzie w 2020 roku.

Efekt? Od 2010 roku Polsce dwukrotnie udało się przeznaczyć na zdrowie więcej niż 4,5 proc. PKB. Po raz pierwszy, zgodnie z danymi OECD, w 2010 roku. Drugi – w 2017 roku, kiedy to udało się pozyskać niewielkie, ale jednak znaczące finansowanie z budżetu państwa na wykupienie dodatkowych świadczeń medycznych (operacje zaćmy, endoprotezoplastyka) i zapłacenie za część nadwykonań, między innymi w obszarze onkologii. Jak za dotknięciem różdżki czarodziejskiej, na koniec 2017 roku znacząco spadł poziom zadłużenia wymagalnego publicznych szpitali. Niestety – od następnego kwartału zadłużenie to zaczęło z powrotem rosnąć, by po pierwszym kwartale 2019 roku (najnowsze dane opublikowane na stronach resortu zdrowia) wynosić 2,3 mld zł (zobowiązania wymagalne) i 17,3 mld zł (zobowiązania ogółem). Na koniec 2015 roku zobowiązania wymagalne wynosiły 1,7 mld zł, zobowiązania ogółem – 10,8 mld zł.

Wracając do poziomsu wydatków, 4,6 proc. PKB to w ostatnich latach „szklany sufit”, którego przebić się nie udało. Rekordowo mało, w relacji do PKB, na zdrowie wydaliśmy w 2012 roku (4,3 proc.). W 2015 roku, gdy Prawo i Sprawiedliwość przejmowało rządy, było nieco lepiej (4,4 proc.). 2016 rok to 4,5 proc., podobnie 2018 rok (OECD zastrzega, że dane za poprzedni rok są wstępne). To potwierdza, że publiczne wydatki na ochronę zdrowia kręcą się w Polsce od lat wokół 4,5 proc. PKB, i jeśli następują jakieś wahania w dół lub w górę, są one incydentalne. To niemal dokładnie połowa owej unijnej średniej, o której wspominał w 2015 roku Tomasz Latos. Czy ustawa 6 proc. PKB na zdrowie cokolwiek zmieniła? Politycy PiS będą mówić, że tak. Bo do NFZ miliardy złotych płyną szerokim strumieniem (na razie płynęłyby również wtedy, gdyby ustawy nie było), a przepisy dają gwarancję dodatkowych środków w kolejnych latach, gdy trzeba będzie osiągać wyższe wskaźniki. Tu można tylko przypomnieć obawy ekspertów, artykułowane podczas dyskusji nad koncepcją ustawy opisującej ścieżkę dojścia do 6 proc. PKB – przepisy ustawowe można łatwo i szybko (jak pokazują doświadczenia tej kadencji, bardzo szybko) zmienić. Progi można, choćby, zamrozić.


Porozmawiajmy
o wynagrodzeniach

Cztery lata temu jednym z najdrażliwszych tematów w ochronie zdrowia była wysokość wynagrodzeń. Organizować zaczynali się wtedy rezydenci, sfrustrowani niknącą wartością niepodnoszonych od kilku dobrych lat, wynagrodzeń. Swoje podwyżki wywalczyły z ministrem Marianem Zembalą pielęgniarki (4x400 zł), potęgując niezadowolenie innych pracowników placówek ochrony zdrowia, dysponujących mniejszym potencjałem protestacyjnym. Nikt nie miał wątpliwości, że kwestia wysokości pensji w sektorze ochrony zdrowia musi być rozwiązana. Politycy PiS głośno mówili, że lekarze i inni pracownicy sektora muszą być wynagradzani „dobrze i godnie”. Obietnicę taką złożyła w trakcie exposé premier Beata Szydło.

Po czterech latach problem nie tylko nie został rozwiązany, ale rozrósł się – zupełnie jak źle leczony nowotwór. Ustawa o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia, jeśli dokładnie przyjrzeć się debacie na jej temat, pracowników wręcz rozwściecza (z każdą nowelizacją ta wściekłość rośnie). Ponieważ równolegle minister zdrowia umawia się z wybranymi grupami zawodowymi (lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni) na selektywne podwyżki, siatka płac minimalnych pęka. Niedobory kadrowe powodują, że poszczególne jednostki ochrony zdrowia masowo podkupują sobie nawzajem pracowników – w efekcie, na przykład, zaczyna brakować ratowników medycznych w zespołach wyjazdowych, bo wybierają lepiej płatną i mimo wszystko spokojniejszą pracę w szpitalach, w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Przewodnicząca sekcji zdrowotnej NSZZ Solidarność wprost zapowiada, że ustawa o minimalnych wynagrodzeniach musi być w sposób zasadniczy zmieniona po wyborach, niezależnie od tego, kto je wygra – bo w tym kształcie jest dla placówek wręcz zagrożeniem. Również dlatego, że w ślad za podwyżkami (ciągle niewielkimi, bo skutki ustawy zaczną być naprawdę odczuwalne w latach 2020–2021), nie idą żadne dodatkowe środki. Podwyżki dyrektorzy placówek publicznych mają sfinansować ze środków otrzymywanych z NFZ, a właściciele placówek prywatnych – ze środków własnych.


Porozmawiajmy o kolejkach

Wymiernym sukcesem, którego nie omieszkują podkreślać na każdym kroku zarówno przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia jak i parlamentarzyści Prawa i Sprawiedliwości, jest skrócenie kolejek. Konkretnie – do operacji zaćmy i endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego. To była prawdziwa zmora polskiego systemu ochrony zdrowia, na której Polska traciła punkty we wszystkich międzynarodowych rankingach. Kilkuletnie kolejki w okulistyce i ortopedii plasowały nasz system na samym końcu stawki.

Dziś kolejki do zaćmy są – góra – kilkumiesięczne. I w dużym stopniu, jak podkreślają specjaliści, wynikają z powodów leżących po stronie pacjenta, który do zabiegu musi być odpowiednio przygotowany. W niektórych ośrodkach pacjentów można operować wręcz z dnia na dzień. Gdyby… gdyby się, po pierwsze, zgłaszali w tak przyspieszonych terminach. Gdyby, po drugie, można było bez problemu skompletować zespół, konieczny do przeprowadzenia operacji. Zdjęcie limitów, które nastąpiło 1 kwietnia, w połączeniu z większą pulą pieniędzy oraz pewnymi posunięciami biurokratycznymi (zmiana kryteriów kwalifikacji do operacji zaćmy) nie tyle skróciły kolejki, co w praktyce zlikwidowały upiorny nawis kolejkowy.

Jednak w beczce miodu jest i łyżka dziegciu, o której ciszej lub głośniej mówią dyrektorzy szpitali realizujących świadczenia z zakresu – przede wszystkim – endoprotezoplastyki. Ostatnio, całkiem głośno, podczas lipcowego posiedzenia Zespołu Parlamentarnego ds. Organizacji Ochrony Zdrowia. Zdjęciu limitów towarzyszy bowiem zmniejszenie wyceny świadczenia – to zaś powoduje, że oddziały balansują na granicy, za którą jest generowanie długów.

Nieznacznie skróciły się kolejki do badań RM, prawie wcale – jak wynika z danych NFZ – do badań TK. Pogłębił się natomiast problem kolejek w AOS, której finansowanie po wprowadzeniu sieci szpitali realnie się zmniejszyło (a i tak przed 2017 rokiem było daleko niewystarczające). Nie widać dobrej zmiany w szpitalnych oddziałach ratunkowych, gdzie sytuacja wydaje się wręcz z miesiąca na miesiąc pogarszać.


Porozmawiajmy o koordynacji

Sieć szpitali nie rozwiązała praktycznie żadnego problemu, dla którego – w sferze obietnic i deklaracji – została powołana. Nie przyspieszyła restrukturyzacji placówek i oddziałów, nie przekierowała strumienia pacjentów do leczenia ambulatoryjnego, nie odciążyła SOR-ów z pacjentów, którzy powinni być zabezpieczeni w POZ lub AOS. I na pewno nie zwiększyła stopnia koordynacji leczenia. Choćby dlatego, że część szpitali zakwalifikowanych do sieci w ogóle nie utworzyła – w myśl powiedzenia, że z próżnego i Salomon nie naleje – poradni specjalistycznych, w których pacjenci po hospitalizacji mieliby kontynuować leczenie. Lista grzechów głównych sieci szpitali jest o wiele dłuższa, wypada jednak choćby wspomnieć o tym, co sieć zmieniła na plus: zatrzymała rozkręconą karuzelę konkursów ofert, nad którą nikt już nie miał możliwości zapanować. Na pewno nie pogrążony w kryzysie kadrowym płatnik. Było coś przeraźliwie smutnego w wypowiedziach Andrzeja Jacyny, wówczas jedynie p.o. prezesa NFZ, gdy mówił, że dopiero po uwolnieniu pracowników Funduszu od konieczności przeprowadzania postępowań konkursowych jest możliwość sprawowania przez nich większej kontroli nad jakością realizowania kontraktów. Tak się kończy koncepcja „taniego państwa” i przeznaczenie

1 proc. przychodów instytucji na jej działalność. Koncepcja, która – niestety – ma trwać.


Porozmawiajmy o sukcesach

Po czterech latach ochrona zdrowia – jako system – nie jest, na pewno, zdrowsza. Nie brakuje opinii, że tak źle jak w tej chwili, jeszcze nie było. Wygłaszający je mają prawdopodobnie problemy z pamięcią, bo z łatwością można wskazać równie trudne, lub nawet trudniejsze, czasy dla zdrowia.

Nie można jednak nie wspomnieć o sukcesach. Większych – jak rozpędzająca się informatyzacja i cyfryzacja zdrowia (wielka w tym zasługa wiceministra Janusza Cieszyńskiego, wielka – ministra Łukasza Szumowskiego, który jako pierwszy z ministrów zdrowia zrozumiał, że bez dedykowanego nadzoru z ul. Miodowej zabraknie w tym procesie kropki nad i). I mniejszych, a w każdym razie – niepełnych. Trudno nie zauważyć, że w ostatnim roku (szkoda, że nie wcześniej) Ministerstwo Zdrowia zmieniło los pacjentów z chorobami rzadkimi, choć tylko w trzech jednostkach chorobowych: SMA (refundacja nusinersenu), EB (włączenie do pełnej refundacji leków i wyrobów medycznych stosowanych przez chorych), i chorobie Fabry’ego (objęcie refundacją od 1 września dwóch leków). To za mało, żeby mówić o przełomie w podejściu do chorób rzadkich, ale z faktami się nie dyskutuje.

Sukcesem jest też pierwsze od dekady rozszerzenie Programu Szczepień Ochronnych i finansowanie szczepienia przeciw pneumokokom. Choć wokół wyboru konkretnej szczepionki nie brakuje kontrowersji, jest faktem, że setki tysięcy dzieci mogą bezpłatnie korzystać z drogiego szczepienia.


Porozmawiajmy
o sprawach trudnych

O zdrowiu publicznym na przykład. Jest ustawa, efektów nie widać. W niektórych obszarach jest wręcz gorzej niż cztery lata temu. Przykład – rosnąca konsumpcja alkoholu. Nie tyle bezsilność, co nieobecność państwa wobec panoszących się (wszędzie, łącznie ze stacjami benzynowymi) alkoholi „twardych” – wódek, nalewek – w postaci kolorowych małpek. Eksperci biją na alarm, że Polska jest coraz bliżej granicy 12 litrów czystego alkoholu na głowę mieszkańca powyżej 15 roku życia, po przekroczeniu której zaczyna się automatyczna degradacja społeczna. Jej objawem jest m.in. skracanie średniej długości życia (z tym już zresztą mamy do czynienia). Na alarm bije Kościół – w sierpniu biskupi, już tradycyjnie, nawoływali do trzeźwości. Nie przeszkadzało to jednak telewizji publicznej, w godzinach zdecydowanie przed 23.00, pokazywać dobrej zabawy na pikniku wyborczym Prawa i Sprawiedliwości. I tego, jak lider tej partii pije wódkę i piwo.

O zdrowiu prokreacyjnym. Zamknięcie państwowego finansowania procedury in vitro to jedno. Zastąpienie jej enigmatycznym narodowym programem ochrony zdrowia prokreacyjnego – drugie. Jest niemal pewne, że za kilka lat – bo w takiej perspektywie można oceniać efekty przedsięwzięcia tak ogólnie zarysowanego – trudno będzie znaleźć uzasadnienie do poczynionych wydatków publicznych. Program in vitro, budzący ideologiczne (lub moralne) kontrowersje miał jedną niezaprzeczalną zaletę: działał.

O psychiatrii. Tak, jest pilotaż. Działają (i zgłaszają się nowe) centra zdrowia psychicznego. Na trzy miesiące przed wyborami minister powołał swojego pełnomocnika, którym został dr Marek Balicki. Pełen optymizmu co do perspektyw, również czasowych, zmiany systemu opieki psychiatrycznej nad dorosłymi. Takiego optymizmu próżno szukać wśród odpowiedzialnych za psychiatrię dzieci i młodzieży, która „od zawsze” sprawiała problemy, a teraz pogrążyła się w totalnym kryzysie. Podobno nowy system jest dopięty, i to w szczegółach. Podobno wraz z początkiem nowego roku szkolnego ma zacząć działać, włączając w system opieki poradnie psychologiczno-pedagogiczne. Czy tak się stanie?
O lekach. Niby jest sukces – program bezpłatnych leków dla seniorów. Ale zwłaszcza w kontekście niepokojącego zjawiska skracania się średniej oczekiwanej długości życia (przecież ciągle dużo niższej niż europejska średnia) cezura 75. lat wydaje się bardziej ponurym żartem niż poważną ofertą. Tym niemniej program działa. Nie weszły natomiast w życie inne rozwiązania, szumnie zapowiadane w kampanii wyborczej, jak choćby Rozwojowy Tryb Refundacyjny. Rząd przyjął dokument Polityka Lekowa Państwa, ale budżet na refundację leków maleje, a na pewno – nie rośnie. Oszczędności, czynione na refundacji, nie są reinwestowane w dostępność do nowych technologii lekowych (poza nielicznymi ciągle wyjątkami). Protestuje przeciw temu branża farmaceutyczna, protestują pacjenci.


Porozmawiajmy
o czasie zmarnowanym

Cztery lata to wystarczająco długo, by dokonać istotnych zmian w systemie. Gdy minister zdrowia mówi, że reforma ochrony zdrowia to zadanie wykraczające poza jedną kadencję, ma oczywiście rację – przede wszystkim dlatego, że dziś, w zmieniającym się dynamicznie świecie, nie projektuje się systemów tak jak w czasach kanclerza Otto Bismarcka czy nawet bezpośrednio po zakończeniu II wojny światowej. Systemy zmieniają się w sposób płynny, bo regulacje muszą nadążać – choćby za technologiami.

Jednak nie da się nie zauważyć, że Prawo i Sprawiedliwość po prostu zmarnowało cenne pierwsze dwa lata kadencji. Ten czas, w którym wdraża się najtrudniejsze rozwiązania i podejmuje najważniejsze decyzje. Skoncentrowany (wręcz zafiksowany) na likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia Konstanty Radziwiłł, latem 2017 roku usłyszał od prezesa PiS, że to zadanie „nie na tę kadencję, a może w ogóle”. Nie do końca pogodzony ze zmianą kursu w trakcie protestu rezydentów zachowywał się jak słoń w porcelanie. Zastąpienie go o wiele lepiej wyposażonym w kompetencje dyplomatyczne i zdolność przekonywania do swoich racji Łukaszem Szumowskim było strzałem w dziesiątkę. Pytanie tylko, czy w tym czasie ktoś nie przesunął tarczy.

Najpopularniejsze artykuły