Polski rak boli bardziej

Umierający Niemiec otrzymuje dziesięć razy więcej silnych leków niż Polak, który odchodzi w bólu. Chorzy i umierający cierpią, choć dostępne środki przeciwbólowe mogłyby zapewnić im komfort i odchodzenie bez bólu.

W latach 70. minionego stulecia onkolodzy zaczęli przywiązywać wagę do zwalczania bólu. W dużej mierze wpłynęło na to wprowadzenie opieki hospicyjnej. Lata temu łagodzenie bólu stało się zagadnieniem priorytetowym w onkologii i mimo postępów w leczeniu przeciwnowotworowym każdego roku z powodu nowotworu w bólu umiera 400 000 pacjentów. Międzynarodowe analizy wskazują, że w ostatnich latach odsetek chorych otrzymujących niewystarczające leczenie przeciwbólowe zmniejszył się w skali świata o około 25%, jakkolwiek zbyt wielu chorych nadal otrzymuje niewłaściwe leczenie. Pacjenci z rakiem wyrażają większy strach przed śmiercią z powodu bólu wynikającego z przebiegu choroby niż umierania. Cierpienie duchowe dotyka rodzinę i przyjaciół pacjenta, są świadkami bólu i udręki doświadczanej przez ukochaną osobę. Każdy kraj, społeczność i rodzina na świecie cierpi na raka i związany z nim ból.


Bariery skutecznego leczenia bólu

Chociaż wiele typów nowotworów można wcześnie zdiagnozować i leczyć, a każdego roku leczy się więcej pacjentów, statystyki pokazują, że zbyt wielu pacjentów z rakiem doświadcza bólu w przebiegu choroby. Istnieje kilka przyczyn tego problemu. Stwierdzono, że kluczową rolę w niewystarczająco skutecznym zwalczaniu bólu odgrywają sami chorzy. Głównymi przyczynami niechętnego zgłaszania przez nich dolegliwości bólowych są: obawa przed działaniami niepożądanymi leków, brak wiary w możliwość opanowania bólu, obawa przed odwróceniem uwagi lekarzy od leczenia przeciwnowotworowego oraz przekonanie, że ból jest wykładnikiem postępu choroby. Z drugiej strony, jak zauważa doktor Jerzy Wyszumirski ze Związku Zawodowego Anestezjologów, lekarze nie wypisują silnych leków przeciwbólowych, nazywanych też narkotycznymi, bo wymaga to innych recept (tzw. Rpw), które trzeba osobno zamówić. Potrzebne są też umiejętności dawkowania. To, co jest codziennością dla lekarzy medycyny paliatywnej, onkologów czy anestezjologów, dla innych specjalistów bywa dużą barierą – więc pacjenci cierpią. Problemem jest brak wiedzy o uśmierzaniu bólu. W dużych ośrodkach onkologicznych, mających oddziały medycyny paliatywnej, pacjenci mają szansę na nowoczesne, silne leki. W mniejszych jest dużo gorzej. Bywa, że pacjenci nie otrzymują odpowiednich leków przeciwbólowych z powodu opiofobii wśród lekarzy, pielęgniarek, członków rodziny i samych zainteresowanych. Pokutują mity, że opioidy wywołują uciążliwe skutki uboczne, choć nowoczesne formy tych leków są tych działań pozbawione. Są za to w stanie zapewnić komfort osobie umierającej lub zmagającej się z bólem, co powinno być normą w XXI w. Problemem jest też dostęp do specjalistów. Europejskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej wytyka Polsce, że praktykuje niewystarczająca liczba specjalistów medycyny paliatywnej. W kraju mamy tylko 476 czynnych zawodowo lekarzy tej specjalizacji i zaledwie 13 specjalizujących się w niej profesorów. Do tego tylko połowa uczelni medycznych oferuje osobne zajęcia z tej dziedziny. Plusem jest fakt, że zajęcia z opieki paliatywnej są obowiązkowe w szkołach pielęgniarskich. Z perspektywy pacjenta jest to wtórne, bo to lekarz ordynuje leki, a nie pielęgniarka. Systemowe ograniczenia dotyczące leków przeciwbólowych, a także ograniczenia finansowe pacjentów, mogą również wpływać na dostęp jednostki do skutecznych leków przeciwbólowych. Dla wielu pacjentów na całym świecie rak pozostaje przerażającą chorobą, która często powoduje niepewność i straty nie tylko dla pacjenta, ale również dla jego bliskich.

Według International Narcotics Control Board opioidofobia stanowi jedną z trzech (obok zbyt restrykcyjnych regulacji dotyczących wypisywania opioidów i ograniczeń systemowych) głównych barier uniemożliwiających optymalne leczenie opioidami, a w konsekwencji skuteczne leczenie bólu u chorych na nowotwory.


Ból bólowi nierówny

Wraz z rosnącą liczbą chorych na raka pojawiło się wiele problemów związanych z przewlekłym bólem. Ból u chorych na nowotwory jest wynikiem złożonych procesów patologicznych, obejmujących zarówno komórkowe, tkankowe i systemowe zmiany wywołane przez rozrastającą się tkankę nowotworową lub będący następstwem leczenia przeciwnowotworowego (przykładem jest ból neuropatyczny spowodowany leczeniem taksoidami). Dlatego ból u chorych na nowotwory często wykazuje charakter mieszany, jest zjawiskiem złożonym, będącym następstwem współdziałania różnych mechanizmów. W miarę starzenia się populacji chorych na nowotwory nabierają znaczenia ocena i leczenie przewlekłego bólu współistniejącego z nowotworem, np. bólu wywołanego przewlekłym zapaleniem stawów, bólu pleców lub bólu w przebiegu neuropatii cukrzycowej.

Jest postęp, ale jest też
nad czym pracować

Dla ponad 10 milionów ludzi na całym świecie, ze zdiagnozowanym nowotworem, ból związany z chorobą jest poważnym problemem. Chociaż ból nie musi występować u wszystkich chorych na raka, jest on powszechny. Częstość występowania bólu nowotworowego szacuje się na 25% wśród chorych, u których rozpoznano nowotwór, 33% wśród chorych aktywnie leczonych i ponad 75% wśród chorych na zaawansowany nowotwór. Konsekwencje nieleczonego bólu nowotworowego są niszczące i mogą obejmować upośledzone funkcjonowanie, unieruchomienie, izolację społeczną oraz cierpienie emocjonalne. W niektórych przypadkach ból nowotworowy, który nie jest opanowany, może prowadzić do zaprzestania terapii potencjalnie leczniczych, co ostatecznie ma negatywny wpływ na przeżycie pacjenta.

Farmakoterapia pozostaje podstawową metodą leczenia bólu w tej grupie chorych, a w tym postępowaniu obowiązują ogólnie przyjęte zasady:

• Lek przeciwbólowy i dawka powinny być dobierane indywidualnie dla każdego chorego i rodzaju bólu.

• Należy utrzymać analgetyczne stężenie leku w surowicy krwi i stały efekt przeciwbólowy przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasowych, zależnych od jego farmakokinetyki i farmakodynamiki. Oznacza to, że błędem jest podawanie analgetyku wyłącznie „w razie bólu” (z wyjątkiem leczenia epizodów bólu przebijającego).

• Jeżeli terapia jest nieskuteczna, wówczas zmienia się lek na silniejszy zgodnie z drabiną analgetyczną WHO.

• Farmakoterapia bólu uzupełniana jest adjuwantami analgetycznymi (koanalgetykami).

• Jeżeli jest to możliwe, należy priorytetowo uwzględnić doustną drogę podawania analgetyków, jakkolwiek obecnie dopuszczalna jest każda droga podawania, która zapewnia skuteczny efekt przeciwbólowy i jest akceptowana przez chorych.

• Konieczne jest dokładne monitorowanie leczenia.

Leczenie bólu i łagodzenie cierpienia nie tylko fizycznego, ale także psychicznego, socjalnego i duchowego (cierpienia – bólu totalnego) należy do integralnej części postępowania u chorych na nowotwory, szczególnie w zaawansowanej fazie. Każdy pacjent ma prawo oczekiwać skutecznego postępowania przeciwbólowego, które obejmuje leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne. To ostatnie postępowanie bardzo istotnie wspiera i niejednokrotnie zwiększa skuteczność farmakoterapii.
Pokonano wiele przeszkód w osiąganiu tego celu, a złotym standardem postępowania jest opieka hospicyjna połączona ze zwalczaniem bólu, zapewniająca zachowanie jakości i sensu życia w tym okresie.

W chorobie nowotworowej najtrudniejsze jest zmobilizowanie się do walki. Jednym się to udaje szybciej, drudzy mają z tym ogromny problem. Ale największym wrogiem w tej mobilizacji jest ból. W moim przypadku każde uśmierzenie bólu dawało nadzieję, a nadzieja, choćby jej skrawek, jest fundamentalną rzeczą, której trzeba się uczepić w czasie choroby – Jerzy Stuhr


Polscy naukowcy
w walce o godne odchodzenie

Naukowcy z Uniwersytetu Warszawskiego podjęli rękawicę i wynaleźli nowy lek przeciwbólowy, który mógłby być stosowany w uśmierzaniu bólu o podłożu neuropatycznym, w ostrych stanach urazowych czy w leczeniu paliatywnym. Jest to związek chemiczny z rodziny peptydomimetyków, który działa dwojako. Po pierwsze oddziałuje na receptory opioidowe, czyli wygasza reakcje bólowe. Po drugie działa na receptor odpowiedzialny za wysyłanie sygnału inicjującego ból. W efekcie ból zostaje odcięty z obu stron – jest uśmierzany i hamowany. Do tej pory nie było znanej substancji, która robiłaby obie te rzeczy naraz. Badania na zwierzętach wykazały, iż nowa substancja jest ok. 5000 razy silniejsza od dotychczas stosowanych. Potencjał substancji jest olbrzymi, ale naukowców czekają jeszcze testy kliniczne, a droga do komercjalizacji jest długa i kręta. Rodzi się nadzieja dla pacjentów walczących z bardzo silnym bólem.

W Polsce istnieje niekwestionowany dla władzy publicznej obowiązek zapewnienia osobom chorym i cierpiącym realnego i równego dostępu niezależnie od ich sytuacji materialnej do działań medycznych, leków, wyrobów medycznych poprzez przyjęcie odpowiednich uregulowań prawnych (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP). Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Trybunału Praw Człowieka traktowanie powodujące poważne cierpienia fizyczne i psychiczne mieści się w kategorii nieludzkiego traktowania, natomiast brak stosowania odpowiedniego leczenia przeciwbólowego, które jest konieczne ze względu na proces chorobowy, narusza ludzką godność, która jest dobrem osobistym chronionym przez prawo cywilne. Walka z bólem jest również etycznym obowiązkiem lekarza, w szczególności poprzez łagodzenie do końca cierpienia chorych w stanach terminalnych.

W Polsce wciąż mamy niską świadomość, czym jest medycyna paliatywna i to zarówno wśród pacjentów, którzy nie wiedzą, że mogą liczyć na taką pomoc, jak i wśród lekarzy.

Optymalne postępowanie zmierzające do zwalczenia bólu nadal napotyka przeszkody zawodowe, systemowe oraz ze strony samego chorego. Dla ponad 1,5 mln osób – u których każdego roku rozpoznaje się nowotwór złośliwy – oraz dla ponad 12 milionów wyleczonych i ponad 570 000 osób umierających każdego roku z powodu nowotworu zwalczanie bólu jest najważniejszą potrzebą.