Pilotaż dla zdrowia psychicznego

Zuzanna Dąbrowska: Stan polskiej psychiatrii jest zły. Świadczą o tym różne dane: bardzo mała liczba lekarzy na milion mieszkańców czy niski procent budżetu służby zdrowia przeznaczany na tę sferę. Program pilotażowy, którego jest pan współtwórcą, ma to przełamać?

Marek Balicki: Trudno nie zgodzić się z poglądem, że polska psychiatria znajduje się w stanie krytycznym. Ten kryzys został w dodatku pogłębiony fiaskiem I edycji (na lata 2011–2015) Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Przy czym słowo „fiasko” pochodzi z oceny, którą przygotowała w tej sprawie Najwyższa Izba Kontroli. Kiedy tamta edycja się kończyła, i wiadomo było, że program nie zostanie zrealizowany, a w psychiatrii pogłębiają się negatywne tendencje, czyli zwiększa się liczba łóżek szpitalnych, podczas kiedy celem było ograniczenie hospitalizacji, wówczas rząd wpadł na pomysł, by ten program zlikwidować. I przenieść część zadań do planowanego Narodowego Programu Zdrowia, który dotyczy zdrowia publicznego. Wywołało to silną społeczną reakcję. Ograniczoną zasięgiem, ale dość wyraźną – ze strony pacjentów, rodzin i środowisk profesjonalnych. Odbyły się protesty, a rząd się wycofał z likwidacji programu. Podzielił go na dwie części: profilaktyka została wpisana do Narodowego Programu Zdrowia, a reforma psychiatrii oraz przeciwdziałanie stygmatyzacji i dyskryminacji osób z zaburzeniami psychicznymi zostały opisane jako odrębny Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Okazało się więc, że moment prawdziwego załamania – kiedy stało się jasne, że program nie został zrealizowany i w ogóle go nie ma – zapoczątkował pozytywne zmiany.

Z.D.: Odbicie od dna?

M.B.: Tak. Odbijamy się. II edycja (lata 2017–2022) też długo czekała na decyzję Rady Ministrów, czyli na wydanie odpowiedniego rozporządzenia. Był rok przerwy. Mamy więc dwa programy: Narodowy Program Zdrowia dotyczący zdrowia publicznego, i tam przeniesiono różne kwestie, np. problematykę samobójstw. I jest też Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, którego zadaniem jest zreformowanie psychiatrii i walka ze stygmatyzacją. Przyjęto go w lutym 2017 roku i na jego podstawie powstał pomysł pilotażu.

Z.D.: Na czym polega pilotaż?

M.B.: Uznaliśmy, że skoro nie udało się w całym kraju jednym ruchem przeprowadzić całościowych zmian systemowych – bo zróżnicowanie regionalne jest zbyt duże, bo są ogromne braki kadrowe i organizacyjne, dramatycznie niski poziom finansowania, a także nie zawsze gotowość profesjonalistów na zmiany – to warto zacząć od tych miejsc, gdzie są warunki i gdzie już od dawna pracuje się w duchu psychiatrii środowiskowej. Trochę na wzór niemiecki. Żeby zacząć od kilkunastu, kilkudziesięciu miejsc w kraju, miast, powiatów i gmin, by przetestować, jak w naszych warunkach zmiana organizacji i finansowania będzie przebiegać. I na podstawie tego pilotażu będzie można wprowadzić potem zmiany systemowe w całym kraju.

Z.D.: Kto jest odpowiedzialny za realizację programu pilotażowego?

M.B.: Podmiot leczniczy prowadzący Centrum Zdrowia Psychicznego, który został wskazany przez ministra zdrowia i podpisze umowę z NFZ.

Z.D.: Ile jest tych podmiotów?

M.B.: To może być samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej lub spółka, każdy podmiot prowadzący działalność leczniczą. Rok temu minister rozesłał do wszystkich placówek psychiatrycznych w Polsce zaproszenie do złożenia deklaracji udziału w przyszłym pilotażu, opisane były tam założenia i wymogi, i na podstawie tego listu zgłosiło się ok. 150 placówek, przeprowadzono wstępną kwalifikację, pozostało ok. 90, a jesienią ub. roku powołano na dwa miesiące Biuro ds. pilotażu przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii. Przeprowadziło ono ostateczną kwalifikację i przedstawiło ministrowi listę rekomendowanych placówek. W grudniu odbył się cykl konferencji, a w połowie stycznia powstał raport końcowy. Biuro rekomendowało 42 placówki oraz 18 na liście rezerwowej. Z tego minister wybrał 29 podmiotów, które znalazły się w rozporządzeniu podpisanym 27 kwietnia. Żeby ostatecznie wejść do pilotażu, konieczne jest spełnienie przez placówki jeszcze drugiego warunku, czyli podpisanie umowy z NFZ.

Z.D.: Co dokładnie jest przedmiotem umowy z NFZ?

M.B.: Dziś nie istnieje rejonizacja, więc każdy może leczyć się wszędzie, ale też żadna placówka nie ma obowiązku zająć się konkretnym pacjentem. Może powiedzieć: w tej chwili nie mamy wolnych terminów, możemy zapisać do kolejki albo proszę szukać gdzie indziej. Zasadnicza zmiana jest taka, że będzie określony obszar odpowiedzialności każdego centrum zdrowia psychicznego, co oznacza obowiązek zajęcia się każdym pacjentem mieszkającym na tym obszarze. Chociaż pacjent będzie mógł nadal wybrać inną placówkę. Nie będzie też płacenia za punkty, konkretne usługi i „osobodni”. Powstanie globalny budżet, którego wielkość będzie zależała od liczby mieszkańców obszaru odpowiedzialności. Granice obejmują regiony podziału administracyjnego kraju – gmina czy powiat. Jednostka musi mieć koniecznie tzw. kod TERYT z Głównego Urzędu Statystycznego. W kilku wielkich miastach poszczególne dzielnice nie mają takich kodów i dlatego odpadł nam z programu Poznań, Bydgoszcz, Szczecin czy Lublin.

Z.D.: Ile jest takich centrów zdrowia psychicznego na przykład na Mazowszu?

M.B.: Na Mazowszu będą trzy: Szpital Wolski dla dzielnicy Wola, Instytut Psychiatrii i Neurologii dla Mokotowa i szpital w Tworkach dla powiatu pruszkowskiego. Kontrakt, który te placówki zawrą z NFZ w ramach programu, będzie dotyczył właśnie mieszkańców danego obszaru. Warto dodać, że stawka za mieszkańca to jest 75 zł, czyli w stosunku do obecnej średniej w kraju – istotnie wyższa. Bierzemy pod uwagę osoby dorosłe, powyżej 18. roku życia, dla dzieci i młodzieży przygotowywany jest odrębny program.

Z.D.: Ilu mieszkańców obejmie program pilotażowy w całej Polsce?

M.B.: 29 zakwalifikowanych podmiotów obejmuje
3,2 miliona osób.

Z.D.: Jak długo będzie trwał program?

M.B.: Trzy lata – i wszystko wskazuje na to, że dotrzymamy terminów, czyli że rozpocznie się 1 lipca 2018 roku, a skończy 30 czerwca 2021. Właśnie ukazał się projekt zarządzenia prezesa NFZ, do którego uwagi należy składać do 6 czerwca. Potem zostanie ono ogłoszone i będzie siedem dni na złożenie wniosków przez placówki wymienione w rozporządzeniu ministra, czyli powtórzenie deklaracji o wejściu do pilotażu. Wiceminister Zbigniew Król wielokrotnie zapowiadał podczas posiedzeń komisji sejmowej czy na spotkaniu z konsultantami wojewódzkimi, że brane jest pod uwagę włączanie kolejnych podmiotów jeszcze w trakcie trwania programu. Mam nadzieję, że program będzie się więc poszerzać.

Z.D.: Budżet psychiatrii to zaledwie 3,4 proc. środków na zdrowie w Polsce. Skąd program pilotażowy ma zasilanie finansowe?

M.B.: Jest na to przewidziane 40 milionów zł, niezależne od budżetu psychiatrii, nikomu więc pieniędzy program nie zabiera. Psychiatria w drugim półroczu dostała poza środkami na pilotaż dodatkowe 57 milionów. Jednak finansowanie opieki psychiatrycznej jest u nas ciągle na dramatycznie niskim poziomie: nie dość, że mamy tylko ok. 3,5 proc. budżetu na lecznictwo, to jeszcze nakłady na zdrowie są małe w relacji do PKB. Dominuje więc siermiężny model psychiatrii, oparty na szpitalach, na które wydajemy 70% środków na psychiatrię. A że warunki są złe płyną liczne skargi.

Z.D.: Na czym merytorycznie polega program? Co się ma zmienić?

M.B.: Do opisu zmian pasuje pięć zasad niemieckich. Po pierwsze jeden globalny budżet na leczenie wszystkich w regionie. Czyli będzie się liczyć liczba mieszkańców pomnożona przez 75 złotych. Będzie jeden podmiot, który odpowiada za zorganizowanie i zapewnienie opieki w regionie, czyli centrum zdrowia psychicznego, które może zawrzeć umowy z podwykonawcami, np. z konkretnym gabinetem lekarskim czy inną placówką. Ale za organizację opieki odpowiada jeden konkretny podmiot. Druga zasada, to: chcemy leczyć kompleksowo tych, którzy mieszkają w danym rejonie, a nie dobierać pacjentów pod kątem naszych zainteresowań. Odchodzimy więc od konkurowania między placówkami o pozyskiwanie „opłacalnych” pacjentów na rzecz konkurowania między centrami o to, kto zorganizuje lepszą opiekę dla swoich mieszkańców. Trzecia zasada: wszystkie formy opieki są na miejscu, czyli poradnia zdrowia psychicznego, zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny i oddział psychiatryczny. Jedyny wyjątek dotyczy oddziału psychiatrycznego, który nie musi być zlokalizowany na obszarze działania centrum. Kolejna rzecz: wybór formy pomocy pacjentowi dokonywany jest na miejscu, w centrum. Nie będzie limitów dla poszczególnych form działalności, co dzisiaj jest bardzo dokuczliwe. Bo np. jak się wypisze pacjenta z oddziału trzy dni szybciej, to się traci trzy osobodniówki… Teraz nic się nie będzie tracić, bo pieniądze pozostaną w centrum. Istnieje więc motywacja, by szybciej wypisywać z oddziału i przenosić do innej formy opieki. Dzięki temu wygospodarowuje się środki. Wszędzie, gdzie wprowadzano taki budżet, następował znaczny spadek liczby i długości hospitalizacji. U nas powinno być podobnie.

Z.D.: Co z psychoterapią?

M.B.: Z dostępnością psychoterapii jest różnie. Jak płacimy za poszczególne usługi i nie ma żadnej oceny jakości i monitorowania, to nie wiemy, jak pieniądze są wydawane. Jest sporo kontraktów na pomoc psychologiczną czy psychoterapię, ale jej jakość jest bardzo różna. Budżet globalny umożliwi lepsze zorganizowanie tej formy na miejscu. Sytuacja powinna się wyraźnie poprawić dla najtrudniejszych pacjentów, którzy teraz „odbijają się” od systemu, bo płaci się za punkty niezależnie od stopnia trudności. Założenie pilotażu jest takie, że podstawowa opieka będzie w centrach zdrowia psychicznego, ale programy wyspecjalizowane będą organizowane w innych ośrodkach i będą finansowane odrębnie, i tu się znajdą np. psychoterapia nerwic czy leczenie zaburzeń odżywiania.

Z.D.: A pacjent w depresji, z myślami samobójczymi, w załamaniu – będzie w ogóle wiedział, że może szukać pomocy w centrach?

M.B.: I tu jest kolejna nowość: każde centrum musi zorganizować punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny. Będzie jeden punkt na maksymalnie 80 tys. mieszkańców. Ma on pracować co najmniej od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00, czyli 10 godzin dziennie. W pozostałym czasie pomoc doraźną będzie zapewniać izba przyjęć oddziału psychiatrycznego, który wchodzi w skład centrum. Zgłoszenie się do punktu nie będzie wymagało wcześniejszego umówienia. W punkcie będzie oczekiwał profesjonalista z odpowiednim przygotowaniem, który oceni problem, ustali pilność przypadku i przygotuje wstępny plan działań. Jak jest stan nagły, leczenie trzeba rozpocząć natychmiast. W przypadkach pilnych leczenie musi się zacząć nie później niż w ciągu 72 godzin, jest to termin wpisany wprost do rozporządzenia. W stosunku do tego co mamy dziś, będzie to więc zmiana rewolucyjna. Dzisiaj pierwszy kontakt pacjenta to rejestratorka... Rzecznik Praw Pacjenta przygotuje ogólnokrajową informację o pilotażu. W rejonach, w których znajdą się centra, będzie potrzebna informacja za pośrednictwem lokalnych mediów i samorządu. Obawiam się tylko, że jeśli informacja będzie za dobra, to pacjentów, którzy potrzebują szybkiej pomocy, będzie w pierwszych dniach aż za dużo i pilotażowe centra zdrowia psychicznego sobie nie poradzą.