Pielęgniarka to zawód autonomiczny

Z dr hab. n. hum. Marią Kózką, konsultantem krajowym w dziedzinie pielęgniarstwa, profesorem nadzwyczajnym Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego UJ CM – rozmawia Katarzyna Cichosz.

Katarzyna Cichosz: Pani Profesor, dlaczego dzisiaj nie ma nas na arenie międzynarodowej?

Maria Kózka: Nie zgadzam się z tym stwierdzeniem, ponieważ pielęgniarstwo na arenie międzynarodowej jest reprezentowane przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie, które jest członkiem Międzynarodowej Rady Pielęgniarek i Europejskiej Federacji Stowarzyszeń Pielęgniarek. Od 2011 roku członkiem Komitetu Wykonawczego Federacji jest pielęgniarka dr Dorota Kilańska. W latach 1978–2011 było również reprezentowane w Europejskiej Grupie Pielęgniarek Badaczy (WERN/WHO). Na arenie międzynarodowej istniejemy w ramach różnych projektów badawczych i wymiany nauczycieli i studentów. Być może za mało promujemy tę działalność.

K.C.: Co przyczyniło się do degradacji zawodu pielęgniarki w Polsce?

M.K.: Nie nazwałabym tego degradacją, a raczej problemem z usytuowaniem pielęgniarstwa w systemie opieki zdrowotnej. Problem ten wynika z wielu czynników, w tym uwarunkowań historycznych. Przez 61 lat zawód prawnie uznany był jako pomocniczy na podstawie ustawy o zawodzie pielęgniarki z 1935 roku. Dopiero w 1996 roku zawód pielęgniarki został uznany za zawód autonomiczny. Autonomia jest procesem, który wymaga ciągłych zmian prawnych, ale również zmian w świadomości samych pielęgniarek, współpracowników i społeczeństwa. Ważnym problemem jest również feminizacja zawodu, niedofinansowanie ochrony zdrowia oraz przez lata funkcjonujący model biomedyczny opieki zdrowotnej.

K.C.: Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych opublikował raport „Warunki Pracy i Zatrudnienia Pielęgniarek i Położnych, 2015 r.”, co czwarta ankietowana osoba pełniła jednoosobowy dyżur częściej niż raz w tygodniu.

M.K.: Sytuacja dyżurów jednoosobowych zagraża bezpieczeństwu pacjenta i pielęgniarki. Taka sytuacja nie powinna mieć miejsca. Jedna pielęgniarka na dyżurze nie jest w stanie wykonać wielu czynności, np. zmiany pozycji ciała w sytuacji całkowitej lub częściowej niesamodzielności pacjenta. W mojej opinii zarządzający dopuszczają i akceptują taką sytuację. Zgodnie z regulacją prawną za sposób obliczania norm zatrudnienia pielęgniarek w podmiocie leczniczym oraz obsadę pielęgniarek na dyżurze odpowiedzialność ponosi bezpośrednio kierownik jednostki. Z drugiej strony niedofinansowanie ochrony zdrowia skutkuje podejmowaniem przez dyrektorów decyzji o redukcji zatrudnienia kadry pielęgniarskiej. Liczne badania naukowe wskazują, że takie działania są niewłaściwe, ponieważ zwiększają ryzyko powikłań, tj. zapalenia płuc, zakażenia. Ponadto są czynnikiem braku satysfakcji pielęgniarek z pracy w zawodzie, wypalenia zawodowego oraz niepodejmowania lub rezygnacji z pracy w zawodzie.

K.C.: W tym samym raporcie aż 95% ankietowanych zadeklarowało, że nie są w stanie wykonywać swoich obowiązków w normalnym czasie pracy.

M.K.: Mała obsada pielęgniarek powoduje, że koncentrują się one na czynnościach najważniejszych, tj. monitorowanie stanu, podawanie leków, łagodzenie bólu i wykonywanie badań diagnostycznych, natomiast na inne czynności nie starcza im czasu. Podobne wyniki uzyskano w badaniach RN4CAST prowadzonych w 12 krajach europejskich, w których uczestniczyła Polska. Wykazano w nich, że wzrost o jednego pacjenta na dyżurze jest czynnikiem zwiększającym o 7% ryzyko zgonu w ciągu 30 dni od przyjęcia. Badając obciążenie pielęgniarek w szpitalach polskich, wykazano, że najczęściej pielęgniarki nie były w stanie wykonać na dyżurze takich czynności, jak: zmiana pozycji ciała, toaleta jamy ustnej, edukacja pacjentów i przeprowadzić z nimi rozmowy. Średnio na jedną pielęgniarkę na dyżurze przypadało 20 pacjentów, w połowie przypadków 12–29, a w jednej czwartej – powyżej 29. Czynników opisanej sytuacji jest wiele. Należy do nich zaliczyć: niskie nakłady finansowe na ochronę zdrowia, warunki pracy, w tym niskie wynagrodzenie dla pielęgniarek, małą promocję zawodu oraz niedobór pielęgniarek spowodowany zmianą systemu kształcenia, strukturą wiekową pielęgniarek oraz spadkiem zainteresowania kształceniem w zawodzie. Wejście Polski do UE wymusiło konieczność dostosowania kształcenia do standardów obowiązujących w krajach europejskich. Kształcenie prowadzone na przełomie wieku w 124 szkołach pomaturalnych zostało usytuowane w szkolnictwie wyższym prowadzonym obecnie w 90 uczelniach. Proces uruchomienia kształcenia w uczelniach trwał wiele lat, przez co drastycznie spadła liczba absolwentów kierunku pielęgniarstwo. Kolejnym czynnikiem było uznanie kwalifikacji pielęgniarek w krajach członkowskich UE, które umożliwiło podejmowanie pracy w krajach oferujących lepsze warunki pracy. W tym czasie nastąpiły zmiany w strukturze wiekowej zatrudnionych pielęgniarek i osiągnięcie przez znaczną grupę wieku emerytalnego. Zmianie uległy również zadania wykonywane przez pielęgniarki oraz ograniczono zatrudnienie w oddziałach dietetyków, fizjoterapeutów, salowych i sanitariuszek. W wyniku tego w opiece nad pacjentem w oddziale pozostały pielęgniarki wykonujące czynności pielęgniarskie i inne niewymagające wiedzy i umiejętności pielęgniarek.

K.C.: Na początku pracy zawodowej pielęgniarki zarabiają przeciętnie 2642 zł brutto. Czy zgodzi się Pani Profesor z tym, że największą motywacją do poprawy efektywności pracy jest wynagrodzenie?

M.K.: Tak, w obecnej sytuacji podstawowym problemem są pieniądze. Niskie zarobki z jednej strony zniechęcają absolwentów do podejmowania pracy w zawodzie w Polsce, a z drugiej zmuszają do podejmowania pracy w kilku miejscach. Problem zatrudnienia pielęgniarek w kilku miejscach stanowi zagrożenie dla nich samych i dla bezpieczeństwa pacjentów. Obecne dane wskazują, że 30–35% pielęgniarek pracuje w kilku miejscach pracy. Sytuacja staje się coraz trudniejsza. Trudno mówić o efektywności pracy pielęgniarek, których jest mało i są przemęczone. Absolwenci studiów pielęgniarskich, widząc tę sytuację, nie podejmują pracy w zawodzie lub podejmują pracę w innych krajach. Poprawa efektywności pracy pielęgniarek wymaga podjęcia zmian systemowych, co jest w gestii rządu oraz zmian organizacyjnych, co znajduje się w rękach zarządzających.

K.C.: A jeśli dyrektorzy nie rozumieją sytuacji?

M.K.: Myślę, że niektórzy dyrektorzy rozumieją już problem, a część dostrzeże go niebawem, gdy nie będą w stanie zapewnić obsady pielęgniarskiej na oddziałach. W mojej ocenie na problem trzeba spojrzeć w szerszym kontekście, a mianowicie braku uwzględniania świadczeń wykonywanych przez pielęgniarki w świadczeniach gwarantowanych, co w konsekwencji powoduje, że płatnik nie pokrywa ich kosztów. Koszty opieki pielęgniarskiej stanowią jeden z istotnych elementów budżetów szpitali, a kwestia rozliczania tych kosztów nadal pozostaje problemem nierozwiązanym w wielu krajach na całym świecie. W wielu systemach opieki zdrowotnej nie udało się wyodrębnić kosztów opieki pielęgniarskiej z kosztów ogólnych. Badania wykazały, że wyniki leczenia i kwestia rokowań bądź ewentualnych powikłań u pacjentów generujących dodatkowe koszty opieki są w ścisły sposób powiązane z jakością opieki pielęgniarskiej. Jednak ogólny poziom zatrudnienia oraz obsada pielęgniarska są i nadal będą w znacznym stopniu uzależnione od środków finansowych, jakimi dysponuje szpital oraz kwestii rozliczenia kosztów, w tym związanych z opieką pielęgniarską.

K.C.: Dlaczego strajkując, nie uzyskałyśmy wsparcia społecznego?

M.K.: Strajk jest formą drastyczną, osobiście nie popieram formy nacisku, którą jest strajk, szczególnie wiążący się z odchodzeniem pielęgniarek od łóżek pacjentów. W mojej ocenie społeczeństwo nie ma pełnej wiedzy o wymaganiach w zakresie kształcenia pielęgniarek, konieczności ciągłego szkolenia, warunkach pracy i uprawnieniach zawodowych. Jego wiedza pochodzi często z filmów, w których pielęgniarka prezentowana jest jako osoba niesamodzielna i niekompetentna. Aby uzyskać wsparcie społeczne, musimy zmienić obraz współczesnej pielęgniarki, pokazując ją jako osobę dobrze wykształconą, kompetentną w zakresie swoich uprawnień, mającą istotny wpływ na satysfakcję pacjenta z opieki oraz nauczenie go samoopieki i samokontroli swojego zdrowia. Ważna jest również zmiana podejścia dziennikarzy do prezentowania zawodu w mediach. Zazwyczaj przedstawiają oni problem w zakresie roszczeń płacowych pielęgniarek, nie ukazując szczegółowego tła tych roszczeń.

K.C.: Nie sądzi Pani Profesor, że lekarz niechętnie da pielęgniarce autonomię, czy podzieli się z nią władzą?

M.K.: To problem złożony, a jego uwarunkowania są historyczne. Przez wiele lat pielęgniarstwo nie było zawodem samodzielnym. W systemie opieki zdrowotnej dominującą rolę pełnił lekarz, któremu sprzyjał przyjęty model opieki skoncentrowany na leczeniu oraz system kształcenia medycznego. Przyjęcie przez lekarza dominującej roli wynikało z wyższego wykształcenia, uzyskiwania wysokich kwalifikacji specjalistycznych i odpowiedzialności zawodowej. Dziś mamy nieco inną sytuacją. Pielęgniarka ma wyższe wykształcenie, musi stale podnosić swoje kwalifikacje zawodowe, za które ponosi odpowiedzialność, a jej uprawnienia są prawnie uregulowane. Model opieki skoncentrowany jest na promocji zdrowia, profilaktyce i leczeniu, w którym znaczenie ma praca zespołowa. Ważną kwestią jest również stały wzrost kosztów opieki, stąd należy poszukiwać rozwiązań zapewniających optymalną jakość opieki przy niższych kosztach. Zarówno liczba pielęgniarek, jak i lekarzy jest bardzo istotnym czynnikiem, który może przekładać się na czas poświęcony pacjentom i na ich satysfakcję z opieki. Dane zaprezentowane przez OECD wskazują, że Polska wypada niekorzystnie, jeżeli chodzi o czas, jaki lekarze poświęcają na konsultacje. Zaledwie 60% respondentów uznało ten czas za wystarczający, podczas gdy średnia dla 11 branych pod uwagę krajów Unii Europejskiej wynosi 82,8%. W raporcie OECD z 2015 roku zwrócono uwagę na duże obciążenie lekarzy w Polsce konsultacjami i koniecznością wykonania przez nich czynności, które w wielu krajach wykonują pielęgniarki. Pewne zadania pielęgniarka już może wykonywać, np. wypisywanie recept na leki i zleceń na wyroby medyczne, do innych można ją przygotować. Obecnie pielęgniarki mają już dużą samodzielność w zakresie opieki nad chorym z raną przewlekłą, przetokami jelitowymi i moczowymi. Dobra współpraca między profesjonalistami i uporządkowanie uprawnień da pacjentowi większy dostęp do świadczeń medycznych.

K.C.: Jak możemy wpłynąć na zarządzających?

M.K.: Zarządzający na poziomie kraju i w podmiotach leczniczych mają istotne znaczenie dla pozycji pielęgniarstwa w całym systemie opieki zdrowotnej. W odniesieniu do zarządzania sektorem świadczeń pielęgniarskich pozycja kadry kierowniczej jest nie najlepsza. Przyczyną tego stanu jest między innymi słabe przygotowanie pielęgniarskiej kadry kierowniczej, niekorzystne usytuowanie kierowniczych stanowisk w strukturze organizacyjnej szpitala oraz brak jednoznacznie określonych uprawnień i odpowiedzialności. W mojej ocenie wiele w tej kwestii należy zmienić, w tym zasady konkursów na stanowiska kierownicze, kryteria oceny kadry oraz podejście ludzi, które jest najtrudniejsze do realizacji.

K.C.: Średnia wieku pielęgniarek w Polsce to 49 lat. Według danych Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych zapewnienie zastępowalności pokoleń wymaga, aby w najbliższych pięciu latach dodatkowo 69 886 osób rozpoczęło wykonywanie tego zawodu. Co trzeba zrobić, żeby to się stało realne?

M.K.: Brak pielęgniarek to problem ogólnoświatowy, który pogłębia się w krajach o niskim statusie ekonomicznym. Szacuje się, że w skali globalnej deficyt kadry pielęgniarskiej waha się w przedziale od 22–29%. Niedobór pielęgniarek odbija się negatywnie na systemie opieki zdrowotnej, na pacjentach oraz ma szkodliwy wpływ na same pielęgniarki. Zatrzymanie tego niekorzystnego trendu wymaga decyzji na poziomie rządu i wiąże się z zabezpieczeniem środków finansowych. Przede wszystkim potrzebna jest dobra kampania promująca ten zawód, zwiększenie liczby kształconych studentów na kierunku pielęgniarstwo, poprawa warunków pracy, w tym wynagrodzenia i przekazania uprawnień niewymagających kwalifikacji pielęgniarskich przedstawicielom innych zawodów, np. opiekunom medycznym, sekretarkom medycznym, dietetykom, sanitariuszkom. Ważną kwestią jest również zachęcenie osób z dyplomem pielęgniarki do podjęcia pracy w zawodzie. Wszystkie wymienione działania wymagają jednak znacznych nakładów finansowych.

K.C.: Do końca 2014 roku Izby wydały 17 439 zaświadczeń na potrzeby uznawania kwalifikacji zawodowych naszych pielęgniarek w krajach UE. W tym samym roku w Izbach zarejestrowane było 31 pielęgniarek i położnych z państw UE i 114 z państw trzecich. Możemy liczyć na pielęgniarki z Ukrainy?

M.K.: Ukraina nie jest krajem UE, a zatem system kształcenia pielęgniarek nie spełnia wymagań określonych w obowiązującej dyrektywie o uznaniu kwalifikacji zawodowych. W związku z tym pielęgniarka, która ukończyła kształcenie na Ukrainie, obecnie nie może być zatrudniona w Polsce na stanowisku pielęgniarki. Wyrównanie jej kwalifikacji wymagałoby zgody Komisji Europejskiej, co dawałoby im możliwość pracy we wszystkich krajach członkowskich. Biorąc pod uwagę niskie zarobki pielęgniarki w Polsce, podejrzewam brak lub znikome zainteresowanie z ich strony do podjęcia pracy w zawodzie.

K.C.: Czy mogłaby Pani Profesor nakreślić kierunki zmian opracowanych przez MZ w „Strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce” z grudnia 2017 roku?

M.K.: Powołany przez ministra zdrowia 21 kwietnia zespół pracował przez prawie 8 miesięcy nad przygotowaniem założeń do Strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. Prace koncentrowały się wokół takich obszarów jak: 1) Kształcenie przed- i podyplomowe pielęgniarek i położnych, 2) Nowy zawód medyczny jako zawód pomocniczy dla zawodów pielęgniarki i położnej w systemie opieki zdrowotnej, 3) Rola i kompetencje pielęgniarek i położnych w systemie opieki zdrowotnej, 4) Normy zatrudnienia – określenie liczby pielęgniarek i położnych oraz ich kwalifikacje w poszczególnych zakresach świadczeń (rozporządzenia „koszykowe”), 5) Warunki pracy, wynagrodzenia i prestiż zawodów pielęgniarki i położnej. Do każdego z tych obszarów opracowano szczegółowe założenia, dokonując analizy stanu faktycznego i wskazując kierunki działań. Prace zakończono 31 grudnia 2017 roku i obecnie czekamy na decyzję ministra zdrowia. Pomimo iż dokument jeszcze nie został zatwierdzony, wiele działań już jest podejmowanych, np. zabezpieczenie środków finansowych dla uczelni deklarujących przyjęcie od roku akademickiego 2018/2019 większej liczby studentów na kierunek pielęgniarstwo, prace nad opracowaniem nowych standardów kształcenia i programów kształcenia podyplomowego. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie będą podjęte kolejne działania w tym zakresie.

K.C.: Jakie ma Pani Profesor przesłanie dla 280 tysięcy pielęgniarek zarejestrowanych w Polsce?

M.K.: Pielęgniarstwo w Polsce może pochwalić się wieloma osiągnięciami, szczególnie tymi, które dokonały się w ostatnich 20 latach. Zawód jest prawnie uznany za autonomiczny zawód medyczny, ma własny samorząd zawodowy, jego sprawami na poziomie krajowym zajmuje się Departament Pielęgniarek i Położnych, jest reprezentowany na arenie międzynarodowej. Kształcenie jest usytuowane w szkolnictwie wyższym i dostosowane do wymagań Unii Europejskiej. Znacząca grupa ukończyła kursy kwalifikacyjne i specjalizację w różnych dziedzinach pielęgniarstwa, coraz więcej pielęgniarek prowadzi istotne dla praktyki badania naukowe. Należy mieć świadomość, że w żadnym kraju na świecie pielęgniarki nie są zadowolone z warunków pracy, usytuowania w systemie opieki zdrowotnej i udziału w podejmowaniu decyzji w zakresie polityki zdrowotnej. Pielęgniarki muszą więc podejmować działania, aby ich głos w sprawach zdrowia i polityki zdrowotnej był uwzględniany.