Opieka koordynowana przynosi lepsze efekty

Dobiega końca drugi rok realizacji projektu pilotażowego POZ PLUS. Miał się zakończyć 31 grudnia 2019 r., jednak został wydłużony do końca 2021 r. Głównym celem projektu jest pilotażowe wdrożenie modelu opieki koordynowanej na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. – Na zmierzenie efektów zdrowotnych jeszcze za wcześnie. Dlatego przedłużyliśmy program do czterech lat. Jego realizacja odbywa się zgodnie z planem i wszystko wskazuje na to, że pacjenci objęci opieką koordynowaną są zadowoleni – mówi Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Strategii NFZ.

Halina Pilonis: Projekt POZ PLUS wzbudził duże zainteresowanie wśród lekarzy rodzinnych. Chęć udziału zgłosiło aż 700 podmiotów, co świadczy, że środowisko medyczne oczekuje takich zmian. Ile placówek bierze udział w pilotażu?

Dariusz Dziełak: Do projektu przestąpiły 42 podmioty podstawowej opieki zdrowotnej. Zostały one wyłonione w drodze otwartego i przejrzystego naboru w sposób umożliwiających przetestowanie modelu we wszystkich regionach kraju, zarówno w obszarach miejskich, jak i wiejskich. Dwadzieścia trzy z nich to placówki mające pod swoją opieką od 5–10 tys. pacjentów, trzynaście do 5 tys. zapisanych, a sześć 10–20 tys. osób. Łącznie pilotażem została objęta populacja 288 392. W programie bierze udział zróżnicowany personel medyczny: lekarze, pielęgniarki, dietetycy, psychologowie, fizjoterapeuci i edukatorzy zdrowotni. W sumie na początku 2019 r. było to 1100 osób.

H.P.: Czy po prawie dwóch latach realizacji pilotażu trzeba było zmodyfikować jego cele?

D.D.: Nie było takiej potrzeby. Pilotażowe wdrożenie modelu opieki koordynowanej na poziomie POZ ma na celu stopniowe tworzenie systemu ukierunkowanego na pacjenta, w którym zamiast koncentracji na świadczeniu usług medycznych, kładzie się większy nacisk na stosowanie narzędzi zapobiegawczych. Projekt pozwala też na przetestowanie działania zintegrowanej podstawowej opieki zdrowotnej z ambulatoryjną opieką specjalistyczną.

H.P.: Co było największą trudnością dla podmiotów przystępujących do pilotażu?

Katarzyna Wiktorzak: W pierwszym etapie projektu uczestniczące w pilotażu podmioty musiały przeorganizować pracę swoich placówek. To nieprawda, że program jest tylko dla dużych podmiotów. Biorą w nim udział nawet praktyki mające zapisanych po 500 pacjentów. Trzeba jednak wykonać pewien wysiłek organizacyjny. Pojawił się bowiem nowy element w zespole podstawowej opieki zdrowotnej, tzw. koordynator. Trzeba też zapewnić dostęp do usług specjalistów kilku dziedzin medycyny, a także fizjoterapeuty oraz porady psychologa i dietetyka.

H.P.: Lekarze bardzo obawiali się rozliczeń w ramach tego programu.

D.D.: Praktyki dostały zaliczki. Takie rozliczenia sprawiały trudności tym, którzy nigdy nie korzystali z funduszy unijnych. W projektach typu grantowego rozliczenia mają swoją specyfikę i określoną nomenklaturę. Staraliśmy się wesprzeć podmioty w tym maksymalnie. Zorganizowaliśmy specjalną poradnię telefoniczną i internetową oraz grupę na Facebooku. Organizowane są szkolenia, a w terenie w naszych oddziałach są liderzy oddziałowi dedykowani temu programowi.

H.P.: Udzielanie świadczeń w ramach POZ PLUS obejmuje wykonywanie bilansów zdrowia dla dorosłych. Lekarze objawiali się, że będzie to zajmować wiele czasu i zbytnio absorbować personel.

K.W.: Zasadniczym celem badań bilansowych jest identyfikacja pacjentów zdrowych i potencjalnie chorych, czyli stratyfikacja populacji, w celu umożliwienia zarządzania liczbą i typem usług przewidzianych dla danej grupy. Do tej pory wykonano 18 tys. bilansów zdrowotnych, co oznacza, że udało się biorącym udział w pilotażu placówkom wygospodarować czas i zachęcić pacjentów do tego. Świadczenia bilansowe pogłębione stanowią blisko 75% wszystkich zrealizowanych bilansów. Lekarze otrzymali narzędzie – aplikację APKUŚ do wprowadzania danych potrzebnych w bilansie. Co prawda, w kwestionariuszu jest aż 100 pytań i w wykonanie bilansu zaangażowany musi być lekarz, pielęgniarka i koordynator, jednak niektórym udało się zrobić go nawet w 20 minut. I jeśli nawet pacjent okazał się osobą zdrową, lekarz zyskał wszystkie informacje na jego temat zebrane w ustrukturyzowany sposób, który będzie przydany w procesie informatyzacji.

H.P.: Pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą przewlekłą objęci zostali opieką koordynowaną. Jak to się udaje?

K.W.: Ponad 60% leczących się w programie zarządzania chorobą ma zdiagnozowaną tylko jedną chorobę, 30% dwie, a zaledwie 11% trzy lub więcej. Co ciekawe, spodziewaliśmy się, że największą grupą będą chorzy kardiologicznie i cukrzycy. Tymczasem ¾ tych pacjentów to osoby mające problemy z kręgosłupem i stawami. Program zarządzania chorobą jest realizowany przez 42 świadczeniodawców POZ od lipca 2018 r. Udział w programie zarządzania chorobą według stanu na 30 czerwca 2019 r. zadeklarowało 15 020 pacjentów, co stanowi 6,4% populacji uprawnionej do korzystania z programu.

H.P.: Świadczenia w ramach programu zarządzania chorobą obejmują diagnostykę, terapię i leczenie przez lekarza POZ przy współpracy z diabetologiem, endokrynologiem, kardiologiem, neurologiem, pulmonologiem, specjalistą rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapeutą. Lekarze obawiali się, czy uda się im znaleźć tych wszystkich specjalistów do współpracy.

D.D.: Lekarze POZ mogą korzystać z konsultacji specjalistów zarówno mających kontrakt z NFZ, jak i takich, którzy go nie podpisali. Mają ekstraśrodki, aby takie porady opłacić. Specjalista może pojawiać się w poradni raz w tygodniu, nawet w sobotę. Istnieje też możliwość konsultacji lekarza POZ ze specjalistą telefonicznie. Chcę podkreślić, że pilotaż nie miał na celu budowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej przy POZ. Chodziło o wsparcie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Zdarza się bowiem dość często, że kiedy lekarz rodzinny kieruje pacjenta na konsultację do specjalisty, ten już nie wraca do niego. Tymczasem, pozostając pod opieką specjalisty, niepotrzebnie generuje kolejkę, bo wiele chorych przewlekle powinno być z powodzeniem prowadzonych przez lekarza rodzinnego.

Chcę też podkreślić, że choć program przewiduje opiekę koordynowaną w 11 chorobach przewlekłych, zwracamy również uwagę, aby nie zaniedbywać wczesnego wykrywania nowotworów i wystawiania kart DILO.

H.P.: Czy lekarze POZ nie mieli kłopotów z realizacją opieki nad przewlekle chorymi we wszystkich objętych programem schorzeniach?

D.D.: Program ma przewidziane ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne. Mają być pomocą lekarzowi. Dużo rzeczy jest tam nieobligatoryjnych, a jedynie zapisanych jako wytyczne. Postępując zgodnie ze ścieżką, na pewnym etapie leczenia lekarz POZ otrzymuje np. informację, że powinien skorzystać z konsultacji specjalisty lub wykonać dodatkowe badanie. Natomiast zdiagnozowany pacjent już na wstępie otrzymuje plan leczenia (IPOM) przewidujący określone badania, konsultacje specjalistyczne i edukację zdrowotną, na co musi wyrazić zgodę. Jednocześnie organizowane są szkolenia dla lekarzy i fizjoterapeutów, z których już skorzystało blisko 700 osób, a materiały są dostępne bezpłatnie w Internecie na dedykowanej stronie Youtube – Akademia NFZ, np. z oceny palpacyjnej mięśni.

H.P.: Jak pacjenci oceniają taki model opieki?

K.W.: Zostaną przeprowadzenie badania w celu pomiaru opieki zintegrowanej z perspektywy pacjenta za pomocą opracowanych mierników: miernika rezultatów zgłaszanych przez pacjenta (patient-reported outcomes measures, PROM), miernika doświadczenia, zgłaszanego przez pacjenta (patient-reported experience measures, PREM), oraz miernika aktywizacji pacjenta (patient activation measures, PAM). Warto podkreślić, że w podmiotach działających w obszarach wiejskich zainteresowanie pacjentów tym programem jest znacznie większe. Pojawienie się specjalisty raz w tygodniu w takiej placówce to dla pacjentów, którzy musieliby dojechać na wizytę kilkadziesiąt kilometrów, jest naprawdę dużym ułatwieniem.

H.P.: Hitem okazały się porady dietetyczne…

K.W.: To prawda, porady dietetyka zostały bardzo dobrze przyjęte przez pacjentów. Przygotowana na potrzeby tego programu specjalna strona diety.nfz.gov.pl ma już 180 tysięcy abonentów. Powiedzenie pacjentowi, że musi schudnąć to jest, niestety, za mało, bo najczęściej chory o tym wie. Tylko nie ma pojęcia, jak to zrobić. Hitem z pewnością jest czterotygodniowa dieta DASH (planowana już w sierpniu dieta wegetariańska, a kolejno diabetologiczna i dla pacjentów z nadciśnieniem). Przygotowana aplikacja potrafi nawet zrobić listę zakupów potrzebnych do stosowania określonej diety, z wyłączeniem produktów, które mamy w lodówce. W przyszłości planujemy zintegrować zakupy dla całej rodziny, jeśli np. jeden z członków jest cukrzykiem, a drugi ma nadciśnienie. Można wydrukować przepisy potraw na cały tydzień.

H.P.: A konsultacje psychologiczne też cieszyły się uznaniem pacjentów?

D.D.: W bilansie zdrowia trzy pytania dotyczą problemów psychologicznych. Daje to możliwość wykrycia na wczesnym etapie np. depresji. Konsultacje psychologiczne stosowane są rzadziej, ale w niektórych wypadkach spełniają ważną rolę i dotyczy to zarówno osób młodych, jak i tych tuż przed emeryturą.

H.P.: Czy w ramach opieki koordynowanej będzie też można uzyskać pomoc w aktywacji swojego Internetowego Konta Pacjenta?

K.W.: Tak. Koordynator będzie pomagał w założeniu Profilu Zaufanego i zalogowaniu się na indywidualne konto. Maksymalna wysokość wynagrodzenia koordynatora wynosi 5 tys. zł brutto. W zależności od tego, ile kont zostanie aktywowanych, biorący w programie podmiot będzie mógł otrzymać za to gratyfikację finansową w postaci zwiększonego wymiaru etatu pracy na placówkę i nagrodzić premią aktywnego w tych działaniach koordynatora.

H.P.: Jeśli program zrealizuje wszystkie cele, to i tak chyba trudno będzie wdrożyć taki model opieki powszechnie, bo teraz ma on dodatkowe finansowanie.

D.D.: Nikt nie twierdzi, że koordynowana opieka jest tańsza. Przynosi po prostu lepsze efekty. Ten model opieki być może pozwoli na pewne przesunięcia środków. Projekt może skutkować zmniejszeniem kolejek w opiece specjalistycznej. W koordynowanej opiece pacjent wraca do POZ. Lekarz specjalista miałby więc rolę konsultacyjną. Zwłaszcza że dziś nowe przypadki stanowią zaledwie 10% wizyt u specjalisty. Poza tym, gdyby udało się sfinansować pracę koordynatorów, odciążyłoby to lekarzy i pielęgniarki. Przeskalowanie tego rozwiązania na cały system będzie wymagało dalszych prac i analiz. Nie jest powiedziane, że taki model opieki jest dla wszystkich praktyk. Może dla większych niektóre elementy będą wymagały modyfikacji, a niektóre praktyki wcale nie będą go stosować.

H.P.: Potrzebna jest też akceptacja ze strony pacjentów.

K.W.: Wymaga to oczywiście zmiany podejścia samych pacjentów, spośród których wciąż duża grupa jest przekonana, że najlepszym rozwiązaniem jest leczenie chorób przewlekłych u specjalisty. Poza tym w takiej opiece pacjent w części rezygnuje ze swojego prawa do wyboru lekarza specjalisty. Z naszych ankiet wynika jednak, że prawie 70% jest na to gotowych, jeśli będzie mogło odbyć konsultację specjalistyczną wcześniej. Ten model opieki czyni pacjenta aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie, opartego na wypracowanym razem z nim indywidualnym planie opieki medycznej. W realizacji planu opieki ma on wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w którego skład wchodzą, oprócz lekarza i pielęgniarki POZ, dietetycy i edukatorzy zdrowotni oraz fizjoterapeuci. Na stronie akademia.nfz.gov.pl w części POZ PLUS pojawiły się relacje z serii Human story, które obrazują realną pomoc, którą dostaje pacjent w ramach programu POZ PLUS.