Od porozumienia do rozczarowania

– Minister zdrowia szybko zużył kredyt zaufania, jakim go w lutym obdarzyliśmy – mówią rozgoryczeni liderzy Porozumienia Rezydentów OZZL. Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, która ma zostać w czerwcu uchwalona przez sejm, spotkał się z niezwykle ostrą krytyką ze strony młodych lekarzy. Zresztą – nie tylko młodych, i nie tylko lekarzy. Ale to rezydenci mają do ministra największy żal. I to oni mówią: „Czujemy się oszukani”.

Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt ustawy, gdy majowy numer „Służby Zdrowia” wysyłaliśmy do drukarni. Zdążyliśmy go tylko pokrótce omówić.

Kluczowe punkty projektu to:
• skrócenie okresu dochodzenia do 6 proc. PKB wydatków na zdrowie ze środków publicznych do 2024 roku (projekt nowelizacji stanowi, że w tym roku na zdrowie zostanie wydanych ponad 2 mld zł więcej w stosunku do ustawy z jesieni 2017 roku, natomiast w latach 2019–2020 żadnego dodatkowego wzrostu nie będzie);
• wprowadzenie dla rezydentów tzw. dodatku lojalnościowego. Lekarze, którzy zobowiążą się do przepracowania po zakończeniu specjalizacji dwóch z pięciu kolejnych lat, będą otrzymywać dodatkowe pieniądze (600 zł brutto, 700 zł w przypadku specjalizacji deficytowej);
• ustalenie stałego wynagrodzenia dla części specjalistów, pracujących w szpitalach, na poziomie 6750 zł. Takie wynagrodzenie obwarowane jest jednak licznymi warunkami.
Labirynt ustaleń

Na opinie i analizy, co oznaczają propozycje ministra zdrowia, trzeba było czekać, zwłaszcza że w pierwszej chwili liderzy PR OZZL najwyraźniej nie dowierzali własnym oczom. „Wyjaśniamy to z ministerstwem”, „To prawdopodobnie pomyłka”, „Musiał się wkraść błąd urzędnika” – próbowali uspokajać tych, którzy w mediach społecznościowych pytali, co oznaczają np. zapisy dotyczące wymogów odpracowywania bonu lojalnościowego. W lutym, po podpisaniu porozumienia, jego sygnatariusze zapewniali kolegów, że do odpracowania dodatku, pobieranego podczas rezydentury, wystarczy podjęcie jakiejkolwiek pracy w Polsce w okresie dwóch lat (z pięciu po zakończonej specjalizacji).

Projekt przedstawiony przez resort zdrowia nie pozostawia jednak złudzeń: lekarz będzie musiał odpracować bon w publicznym systemie opieki zdrowotnej (w placówce mającej kontrakt z NFZ przynajmniej na część świadczeń) i to w wymiarze czasu odpowiadającym jednemu etatowi. Tak jak przypuszczaliśmy, dla rezydentów jest to propozycja nie do przyjęcia. W trakcie konsultacji publicznych zażądali od ministra zdrowia przywrócenia w ustawie tego, co zostało ustalone w czasie lutowych negocjacji. Problem w tym, że zapisy porozumienia w tej akurat sprawie są bardzo – za bardzo – ogólne. Gdyby czytać je literalnie, lekarz, który wykazałby podjęcie jakiejkolwiek pracy w Polsce (niezależnie od formy, miejsca zatrudnienia, wymiaru godzin etc.) lub udowodniłby odprowadzanie w Polsce podatków przez wymagany w ustawie okres dwóch lat, mógłby spełnić warunek rozliczenia bonu lojalnościowego. Na to jednak ani rząd, ani parlament zgody nie wyrażą. Notabene w ciągu kilku tygodni od opublikowania projektu pojawiło się wiele głosów, że dyskusja na temat odpracowywania bonu lojalnościowego przez lekarzy może się – na przykład w Komisji Zdrowia – rozwinąć w kierunku absolutnie przez lekarzy nieakceptowalnym. – Wśród posłów już dziś słychać, że warunki zaproponowane w projekcie są zbyt liberalne. Że lekarze powinni odpracowywać bon np. w placówkach wskazywanych przez resort zdrowia. Tam gdzie lekarzy danej specjalizacji jest za mało – usłyszeliśmy od jednego z posłów.

Jednak rezydenci w ogóle nie rozważają, że ktoś (posłowie) mógłby pójść krok dalej. Dla nich propozycje ministerstwa to wręcz prowokacja. – Z dzisiejszej perspektywy żałuję, że podpisałem to porozumienie. Rząd próbuje nas oszukać – mówił w maju mediom Damian Patecki, jeden z liderów PR OZZL negocjujących z ministrem Łukaszem Szumowskim treść porozumienia. Rezydenci mówią, że „w środowisku wrze”, że „siedzimy na beczce prochu”, a jeśli rząd się nie cofnie i nie zmieni projektu tak, by uwzględniał nie tylko literę, ale i ducha lutowych rozmów, „wyciągną konsekwencje”. Żądają, by po pierwsze z projektu zniknął zapis dotyczący konieczności odpracowywania dodatku w publicznym systemie, po drugie – by ministerstwo zrezygnowało z zapisu o „wymiarze odpowiadającym minimum jednemu etatowi”. Argumentują, że wielu specjalistów – na przykład patomorfolodzy, stomatolodzy – nie ma możliwości odpracowania bonu na zakładanych przez resort warunkach, co z góry wyklucza ich z możliwości otrzymania dodatkowych pieniędzy, nawet jeśli po ukończeniu specjalizacji pozostaną w Polsce.

Sęk w tym, że na razie to nie rząd, a Ministerstwo Zdrowia odpowiada za kształt projektu. Etap uzgodnień międzyresortowych zakończył się równolegle do konsultacji publicznych, a resort zdrowia obiecywał, że projekt ustawy (wraz z poprawkami) będzie gotowy do końca maja. Tak się jednak nie stało i tylko częściowo można to wyjaśnić niesprzyjającym dotrzymywaniu terminów długim weekendem. Z naszych nieoficjalnych informacji wynika, że w rządzie nie będzie zgody na uwzględnienie postulatów rezydentów dotyczących bonu lojalnościowego. Z kolei po stronie rezydentów w tej sprawie zdecydowanie wypowiedział się nowo wybrany prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, co może zwiastować bliskie zwarcie na linii rząd – samorząd lekarski.

Kolejnym punktem zapalnym są wynagrodzenia specjalistów. W porozumieniu zapisano, że specjaliści zatrudnieni na etacie, którzy podpiszą z placówką macierzystą umowę na wyłączność w zakresie świadczeń tożsamych, będą otrzymywać wynagrodzenie zasadnicze w wysokości 6750 zł brutto. I projekt ustawy realizuje ten punkt porozumienia, jednak w znaczący sposób rozszerzając pojęcie „świadczeń tożsamych”. Początkowo, z zapowiedzi ministra sprzed kilku miesięcy wynikało, że umowa na wyłączność będzie dotyczyć tylko dyżurów na oddziałach szpitalnych. Jednak ministerstwo poszło w projekcie znacznie dalej, rozszerzając listę „zakazanych” prac dodatkowych o zatrudnienie w zespołach ratownictwa medycznego, hospicjach, zakładach opiekuńczo-leczniczych czy uzdrowiskach. Specjalistom zostanie więc praca w POZ i poradniach specjalistycznych – ale pod warunkiem że nie są one prowadzone przez podmiot, który ma podpisany kontrakt z NFZ na któreś „zakazane” świadczenie. Rezydenci zwracają uwagę, że w ten sposób bez opieki lekarzy może zostać np. duża część pacjentów w hospicjach onkologicznych. Ministerstwo chce również, by z gwarantowanej pensji mogli skorzystać lekarze, którzy udzielają świadczeń zdrowotnych w trybie całodobowym (a więc wyłącznie ci, którzy są zatrudnieni w strukturze oddziałów i dyżurują). Rezydenci twierdzą, że również ten punkt łamie porozumienie, w którym aż tak licznych obostrzeń nie było.

Czarne scenariusze

Z zupełnie innych powodów propozycje ministerstwa krytykuje wielu dyrektorów szpitali. Co prawda w projekcie resort zobowiązuje się do pokrycia w latach 2018–2020 kosztów podniesienia wynagrodzeń zasadniczych tych specjalistów, którzy podpiszą umowy lojalnościowe, ale szpital nie otrzyma środków choćby na wyższe składki ZUS czy stawki dyżurowe – te obciążenia będzie musiał ponieść samodzielnie. Nie to jednak – jak się wydaje – najbardziej przeraża dyrektorów, zwłaszcza mniejszych szpitali. Bo wszyscy czekają, który z czarnych scenariuszy – po wejściu w życie ustawy w proponowanym brzmieniu – zacznie się realizować.

Wariant A. Z dużym prawdopodobieństwem zakładany przez Ministerstwo Zdrowia, w którym wyższe wynagrodzenie – na tych warunkach – skusi znikomą liczbę lekarzy, nie więcej niż kilka procent w skali kraju (czyli kilka tysięcy). Głównie kobiet i starszych lekarzy, którzy i tak są najmniej skłonni do tzw. turystyki dyżurowej. System nie odczuwa skutków wypadnięcia z rynku lekarzy, którzy w tej chwili zabezpieczają dyżury, bo lekarze, którzy wezmą wyższą gwarantowaną pensję i tak nie pełnili dyżurów.

Wariant B. Okazuje się, że 6750 zł brutto z wyższymi stawkami dyżurowymi to kusząca propozycja dla tych specjalistów, którzy przyjmują pacjentów w prywatnym gabinecie lub poradniach nieudzielających „świadczeń tożsamych” i kilkanaście procent specjalistów pracujących w szpitalach rezygnuje z dyżurowania i pracy poza jednostką macierzystą. Szpitale, zwłaszcza te, które w tej chwili zabezpieczają ciągłość obsady głównie lekarzami kontraktowanymi z zewnątrz, staną przed diabelską alternatywą: podnieść stawki godzinowe, oferować specjalistom pracę na etacie (oczywiście po rynkowych, wyższych stawkach), czyli – zadłużać szpital lub godzić się na coraz mniejszy kontrakt lub nawet wypadnięcie z sieci na skutek niemożności zrealizowania umowy z NFZ. Po stronie właścicieli szpitali (samorządów powiatowych i wojewódzkich) będzie zaś decyzja o ewentualnym zamknięciu lub radykalnym przeprofilowaniu placówki.

Problem może dotyczyć nawet kilkudziesięciu szpitali w Polsce. I uważna lektura projektu każe sądzić, że ministerstwo bierze pod uwagę i ten wariant rozwoju sytuacji. Zawarto bowiem zastrzeżenie, że dyrektor oddziału NFZ może opublikować wykaz placówek, które – ze względu na konieczność zapewnienia dostępności świadczeń zdrowotnych dla pacjentów – zostaną wyłączone z zakazu wykonywania „świadczeń tożsamych”. Część szpitali otrzyma więc zielone światło na zatrudnianie lekarzy, którzy będą otrzymywać gwarantowaną wyższą pensję, część takiej zgody nie dostanie.
Skądinąd – w zamknięciu części szpitali czy oddziałów nie należy upatrywać żadnego armagedonu. Nie od dziś wiadomo, że liczba łóżek w Polsce jest dużo wyższa niż średnia UE i OECD, co przy niskim poziomie finansowania czyni nasz system absurdalnie rozrzutnym. Jednak brak odwagi i woli politycznej kolejnych ekip rządowych nie pozwoliły na żadne radykalne decyzje, które doprowadziłyby do pożądanej koncentracji strumienia finansowego i kapitału ludzkiego. Mniej łóżek, mniej oddziałów, mniej szpitali przynajmniej częściowo pozwoliłoby na rozwiązanie problemów kadrowych. Zawarte w lutym porozumienie otworzyło furtkę do przeprowadzenia przynajmniej minimalnych zmian – i to bez ponoszenia większej politycznej odpowiedzialności. Jeśli bowiem część oddziałów zostanie zamkniętych, a kilkanaście szpitali stanie przed wizją bankructwa, będzie to „wina” lekarzy, nie polityków.

Wariant C. Lekarze – zarówno pracujący na umowach o pracę, jak i kontraktowi – nie czekają na 6750 zł brutto obwarowane licznymi ograniczeniami i przystępują do negocjacji płacowych na poziomie krajowym lub lokalnym. Krajowy Zjazd Lekarzy potwierdził, że dla samorządu lekarskiego postulat ustalenia płac minimalnych dla lekarzy w schemacie 1–2–2,5–3 (średnia krajowa, od stażysty przez lekarza bez specjalizacji i lekarza z „jedynką” po specjalistę) pozostaje niezmienny.
Wiadomo, że płacowe propozycje Ministerstwa Zdrowia – zarówno zawarte w projekcie nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, jak i w nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – nie satysfakcjonują środowiska lekarskiego. W części placówek już w tej chwili lekarze negocjują znacząco wyższe (niż te, które wynikają z propozycji resortu zdrowia) stawki. Pod koniec maja porozumienie ze specjalistami wynegocjowała dyrekcja Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie – zasadnicza pensja od września ma wynieść 2 średnie krajowe. Porozumienie obejmuje również pielęgniarki (1,5 średniej krajowej), a swoje pensje chcą renegocjować również inni pracownicy. Tymczasem dług WSS w Lublinie wynosi 250 mln złotych. Szpital nie ma jeszcze informacji, jak będzie wyglądać kontrakt na drugie półrocze 2018 roku.
Nie ma, bo zmiany w planie finansowym NFZ nastąpią dopiero w lipcu. A rezydenci obawiają się, że i w tym punkcie rząd nie zamierza dotrzymać umowy. Dlaczego? Wiele wskazuje, że wzrost finansowania na 2018 rok zostanie pokryty wyłącznie (lub niemal wyłącznie) z wyższej składki zdrowotnej.

Wzrost bez wzrostu

GUS podał w maju wstępne dane dot. PKB za 2017 rok. Na podstawie wskaźnika zostanie wyliczony poziom publicznych wydatków na ochronę zdrowia. PKB Polski za 2017 rok wyniosło 1 982,1 mld zł. Zgodnie z ustawą o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na ochronę zdrowia mamy wydać w 2018 roku 4,67 proc. PKB. Czyli 92,56 mld zł. Na tę kwotę składają się: składka zdrowotna, która wpływa do NFZ, wydatki budżetowe w części budżetu państwa, której dysponentem jest minister właściwy do spraw zdrowia, wydatki budżetowe w dziale „ochrona zdrowia” w innych częściach budżetu państwa oraz wydatki budżetowe w innych działach budżetu państwa przeznaczone na finansowanie składki na ubezpieczenie zdrowotne, koszty związane z realizacją staży podyplomowych lekarzy i lekarzy dentystów oraz specjalizacji lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych.

Na koniec maja, zgodnie z obowiązującą ustawą, do osiągnięcia 92,56 mld zł brakuje ok. 2 mld zł. To prawdopodobnie mniej, niż kwota, o którą zostanie skorygowany plan NFZ.

Projekt nowelizacji ustawy zakłada jednak, że wydatki wzrosną w 2018 roku do 4,78 proc., co daje 94,7 mld zł. To kolejne 2 mld zł więcej. Niewykluczone jednak, że dzięki tegorocznemu szybszemu wzrostowi PKB (instytucje międzynarodowe korygują prognozy dla Polski mocno w górę), wzrostowi płac i malejącemu bezrobociu pobór składki zdrowotnej wystarczy, by pokryć i tę różnicę.

Rezydenci uważają, że zapisy projektu to nic innego jak kreatywna księgowość, która ma wykazać wzrost… bez wzrostu. – W porozumieniu ustaliliśmy, że nakłady na służbę zdrowia będą sukcesywnie rosły do sześciu procent PKB. Rozpisaliśmy to dokładnie, o ile procent mają one wzrosnąć każdego roku. Tymczasem, jak się wczytamy w rządowy projekt ustawy, to te zapisy są tak mało precyzyjne, jakby ktoś chciał sprawę rozmydlić. I wygląda na to, że w praktyce pieniędzy na ochronę zdrowia będzie mniej, choć pozornie, na papierze wszystko niby się będzie zgadzało – podsumował w rozmowie z Onet.pl Damian Patecki.

---

Z ostatniej chwili

6 czerwca przedstawiciele PR OZZL spotkali się z ministrem Łukaszem Szumowskim, który obiecał, że część ich uwag zostanie uwzględniona. Złagodzona ma zostać definicja „świadczeń tożsamych” (hospicja i ZOL-e będą mogły zatrudniać specjalistów pobierających gwarantowaną pensję za pracę na wyłączność). Zliberalizowane mają zostać zapisy o dodatkach lojalnościowych: będzie można je odpracowywać w mniejszym wymiarze czasu pracy niż jeden etat, ale dłużej (do pięciu lat), pracując w placówkach z kontraktem na NFZ, choć niekoniecznie wykonując świadczenia z zakresu swojej specjalizacji. Jeśli lekarz będzie musiał zwrócić dodatek, będzie to kwota netto powiększona o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne (ale już nie o podatek dochodowy, jak przewiduje projekt). Łukasz Szumowski obiecał też rezydentom m.in., że poprawi projekt nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, tak by gwarancje podwyżek pensji do 2021 roku obejmowały również tę grupę lekarzy.