SZ nr 17–20/2005z 7 marca 2005 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
MOJA PRAKTYKA
O pracy w Szwecji
Przemysław Sozański
Koledzy z Polski poprosili o przybliżenie realiów pracy lekarza w Szwecji. Oto, jakie są moje doświadczenia 14 miesięcy pracy w Norrbotten, czyli najbardziej na północ położonej części Szwecji.
Pracuję w Sandens Vardcentral, jednej z trzech przychodni w Boden, miasteczku liczącym ok. 25 tys. mieszkańców. Pacjenci z tego okręgu nie mają problemu z dostępem do opieki specjalistycznej, choć w całym województwie jest on mocno uwarunkowany dużymi odległościami. Są miejscowości, z których kobieta do porodu jedzie 200-250 km, bo w całym województwie są tylko dwie porodówki. Jednak w razie nagłego zachorowania, zawału, udaru pacjent z tych miejscowości może być leczony na miejscu w przychodni (dostać może np. streptokinazę itp.). Praca w takim miejscu wymaga pewnych dodatkowych umiejętności, choć wszędzie zakres działania lekarza ogólnego jest większy niż w Polsce.
W przychodni pracuje się zespołowo i każdy jest tak samo ważny w zespole. Pielęgniarki cechuje kompetencja, bardzo dobre wykształcenie i duża samodzielność. Są ważnym ogniwem w kontaktach z pacjentem. Mają prawo samodzielnie ordynować pewne leki, choć nie jest ich wiele. Ponadto pewne choroby, jak infekcja układu moczowego u kobiet czy angina paciorkowcowa, są oceniane przez nie według formularza, a lekarz dostaje tylko formularz do oceny i receptę do podpisania.
Recepty i dokumentacja są wprowadzane do komputera. Lekarz dyktuje wszystko, począwszy od notatki z wizyty pacjenta, przez telefoniczny kontakt z pacjentem aż po skierowania, zaświadczenia itp. Nagrania są spisywane przez sekretarki, mniej więcej na bieżąco. Po latach pracy w Polsce, gdzie wpisy w dokumentacji i skierowania są najoględniej rzecz ujmując lakoniczne, potrzebowałem czasu, zanim przyzwyczaiłem się do tak obszernego opisywania pacjenta.
Kolejną grupą zawodową, z którą pracuje lekarz, są tzw. sjukgimnasci – odpowiednicy naszych rehabilitantów, ale bardziej kompetentni. Pacjenci z bólami stawów, pleców, kolan otrzymują od nich pierwsze leczenie, zabiegi, ćwiczenia, akupunkturę itp. Sugerują też pewne badania, włączenie NLPZ lub iniekcji sterydami, co jest tu normą i w wielu przypadkach przynosi dużą ulgę pacjentom. (Lekarze rodzinni z Polski muszą się nauczyć iniekcji do stawu kolanowego, barku, łokcia, czasem blokady w okolice kręgosłupa i iniekcji do małych stawów rąk.)
Arbetsterapeuta to pracownik, który pomaga w dostosowaniu się chorego do choroby. Odpowiada za ułatwienia: typu balkoniki, wózki, szyny, przystosowanie mieszkania do potrzeb chorego na wózku, za wyposażenie i sprzęty pomagające przy myciu, czesaniu, ubieraniu itp. Ponadto można mu zlecić przeprowadzenie testów pamięci u pacjenta z podejrzeniem demencji.
Ostatnią grupą są położne, które podobnie jak w Polsce głównie prowadzą ciążę (bywa że, jeśli ciąża przebiega bez komplikacji, pacjentka nie spotyka lekarza ani razu, z wyjątkiem usg w 17. tyg.), dobierają środki antykoncepcyjne, zakładają spiralę, pobierają cytologię. Upławy, infekcje narządu rodnego, dolegliwości okołomenopauzalne, a nawet mniej zaawansowane problemy związane z nietrzymaniem moczu czy osłabieniem dna miednicy małej – leczy lekarz ogólny.
Jest jeszcze personel pomocniczy: do badań laboratoryjnych i wykonywania badań typu ekg, spirometria, 24-godzinny zapis ciśnienia tętniczego, audiometria, tympanometria itp.
W większości przychodni lekarz ma umawianych pacjentów, którzy wcześniej rozmawiają z pielęgniarką oceniającą, czy chory faktycznie powinien spotkać się z doktorem. Telefon jest bardzo ważnym narzędziem pracy. Każdy lekarz ma tzw. czas na telefoniczne kontakty z pacjentem. Ja przeznaczam na to codziennie godzinę, między 11.00 a 12.00. Dzwonię do pacjentów, którzy zgłosili pielęgniarce, że chcą się ze mną skontaktować, ale niekoniecznie chcą przychodzić do przychodni. Czasem sprawa dotyczy dawkowania leku, ewentualnie objawów niepożądanych, czasem przedłużenia zwolnienia, wyniku badania.
Pracę zaczynam o 8.00 i pierwsze 30 min przeznaczam na zalogowanie i sprawdzanie ewentualnych dokumentów do podpisania. Potem mam przyjęcia: 7-9 pacjentów. I to jest dużo w porównaniu z kolegami, którzy maja zazwyczaj ok. 4-5. Miedzy 12.00 a 13.00 – czas na lunch. Po południu często ma się tzw. gorący czas dla nagłych zachorowań typu ból brzucha, temperatura, zapalenie spojówek. Zazwyczaj to krótka wizyta, 15-minutowa, z szybkim załatwieniem problemu. W mojej przychodni między 15.00 a 16.00 zawsze jest jeden lekarz do załatwiania takich spraw, reszta w tym czasie ma pacjentów umówionych wcześniej. Przychodzą wtedy pacjenci na kontrolę nadciśnienia, cukrzycy, niewydolności krążenia, astmy lub kontrolę po leczeniu.
Wyposażenie mojego gabinetu to: otoskop, oftalmoskop, aparat do mierzenia ciśnienia, mały aparat dopplerowski do sprawdzania krążenia na obwodzie, w razie potrzeby – gabinet okulistyczny z pełnym wyposażeniem, tzn. mikroskop, tonometr, tablice do badania wzroku. Badanie w mikroskopie, tonometria, usunięcie ciała obcego z rogówki – to standard. Obowiązuje zasada: nie ma skierowania bez zbadania i opisu stanu. Skierowania są podstawą tzw. priorytetowania, czyli – jeśli ze skierowania wynika, że pacjent może być przyjęty za 4 tygodnie, to tyle będzie czekał; jeśli musi zaś być przyjęty natychmiast, to trzeba to napisać na skierowaniu.
Mamy w przychodni dobre wyposażenie laryngologiczne i trudno z tego nie korzystać. Z pomocą mikroskopu otologicznego zdecydowanie łatwiej zmienić opatrunek przy zapaleniu przewodu słuchowego albo usunąć woszczek, którego nie dało się wypłukać, odsysając. Mamy ponadto fiberoskop do oceny jamy nosowej i krtani. Jeśli do tego dołożymy tympanometrię jako standardowe badanie kontrolne po zapaleniu ucha u dzieci, a i pomoc przy diagnozowaniu wysiękowego zapalenia ucha u dorosłych oraz przynajmniej wstępną ocenę audiogramu przed skierowaniem do pracowni aparatów słuchowych – to widać obraz zakresu kompetencji lekarza ogólnego z laryngologii.
Z innych badań wypada wspomnieć o proktoskopii i rektoskopii oraz ocenie zalegania moczu w pęcherzu. Normą jest usuwanie znamion, kaszaków, wrastających paznokci, zakładanie przedniej tamponady nosa oraz szycie wszelkiego rodzaju ran i nacinanie ropni.
Zupełnie osobną sprawą jest psychiatria, której, jak zresztą można się spodziewać, z permanentnego braku światła przez pół roku jest sporo. Problem dotyczy jednak nie tylko samej depresji, ale też powszechnego tzw. zespołu wypalenia, który jest często przyczyną długich zwolnień z pracy.
Nie wspomniałem jeszcze o wizytach domowych, które są ważnym elementem pracy lekarza w Polsce. Tu takowych prawie nie ma. Jeśli się już zdarzają, to dotyczą głównie chorego psychicznie, kiedy trzeba ocenić ewentualną konieczność szybkiego leczenia na oddziale psychiatrycznym. Innym przypadkiem, wymagającym wizyty lekarza w domu, jest zgon pacjenta.
Najczęstszą formą kontaktu z pacjentem jest telefon i list. Czasem jest to tylko krótki list w stylu: "Cześć! widziałem twoje wyniki, są ogólnie ok..." I tu następuje wyliczanka mniej albo bardziej dokładna wraz z jakimś tłumaczeniem lub komentarzem. Tak więc, choć pacjentów spotyka się niewielu, to codziennie jest się zaangażowanym w sprawy 30-40 chorych.
Papierowe recepty praktycznie nie funkcjonują. Recepta pisana jest w komputerze i wysyłana elektronicznie do wybranej przez pacjenta apteki. Przychodnia poniekąd gospodaruje pieniędzmi na dopłaty do leków i jest to element budżetu, który wszyscy starają się w racjonalny sposób wydatkować. Zasada jest taka, iż niezależnie od tego, jaki preparat lekarz wypisze, jeśli nie zaznaczy inaczej, pacjent otrzyma najtańszy w danej chwili generyk. Ponadto istnieje w województwie tzw. komitet leków, w skład którego wchodzą lekarze różnych specjalności. Ma on za zadanie obiektywnie oceniać z punktu widzenia farmakoekonomicznego doniesienia o nowych i starych lekach i systematycznie publikuje swoje zalecenia w zakresie terapii chorób najczęściej spotykanych w POZ.
Skutek jest taki, że większość stara się myśleć o ekonomii i zamiast nowych ACE wpisze najpierw Enarenal lub tiazydy. Z drugiej strony – powszechne jest stosowanie drogich preparatów, np. w chorobie Alzheimera.
Mimo że Szwecja jest bardzo socjalnym państwem, pacjenci są zobowiązani do współuczestniczenia w finansowaniu opieki zdrowotnej – nie tylko przez podatki, ale także dodatkowe opłaty. I tak wizyta u lekarza w przychodni POZ kosztuje 150 SEK, u rehabilitanta 80, u specjalisty 250 SEK, pomoc w oddziale doraźnym, czyli izbie przyjęć szpitala 250. Za dzień pobytu w szpitalu pacjent płaci 80 SEK.
Są jednak granice tego dopłacania. Jeśli w ciągu roku pacjent wyda 900 koron, co nie jest trudne, szczególnie biorąc 10 zabiegów u rehabilitanta i zaliczając jedną wizytę u doktora, otrzymuje tzw. frikort, czyli kartę wolnego wstępu i nie płaci już więcej przez rok. Podobny system dotyczy leków: pierwsze 900 koron za leki pacjent płaci sam (w razie potrzeby może nawet uzyskać rozłożenie płatności na raty, np. jeśli zaczyna leczenie od bardzo drogich leków i jednorazowy wydatek 900 koron mógłby być dlań za dużym obciążeniem), po czym zaczyna płacić 50%. Gdy wyda kolejne 400 SEK z własnej kieszeni, dostaje zniżkę do 10%, aż na koniec, po wydaniu 1800 SEK, przez pewien czas otrzymuje leki bezpłatnie.
Podstawowa opieka zdrowotna w Szwecji jest obecnie priorytetowo finansowana.
Jak wiadomo, Szwecja ma wysokie podatki, podstawowa stawka wynosi ok. 30-33%. Taki podatek płacą wszyscy, potem, im więcej się zarabia, tym więcej się płaci! Lekarz stażysta zarabia 25-27 tys., podczas specjalizacji, zależnie od szpitala, pensja wzrasta do 32-34 tys. i trzeba pogodzić się już z nieco wyższym podatkiem. Pod koniec specjalizacji pensja może osiągnąć w sprzyjających okolicznościach 38 tys. SEK i tu drogi awansu finansowego lekarza POZ i specjalisty się rozchodzą. W szpitalu specjalista ma jeszcze do przejścia jeden lub dwa stopnie i zaczyna od 45 tys., by powoli osiągnąć poziom zbliżony do distrikta. Z 50 tys. SEK brutto, w kieszeni zostaje ok. 29 tys.
W większości przypadków od czasu do czasu lekarz musi lub po prostu chce dyżurować. W Boden istnieje przychodnia dyżurna otwarta od 17.00 do 21.00 w dni robocze i od 13.00 do 17.00 w soboty i święta.
Na przeciętnym dyżurze w przychodni w czasie 4 godzin spotyka się do 12 pacjentów, aczkolwiek zdarzył mi się dyżur z 19 pacjentami oraz taki, na który nie przyszedł nikt. Wynagrodzenie za dyżur jest nieco większe niż normalna stawka godzinowa w przychodni w dni powszednie, a po 21.00 rośnie do 150% stawki podstawowej, natomiast w dni wolne od pracy i w nocy stawka zwiększa się do 200%. Istnieje możliwość odebrania wynagrodzenia w gotówce lub w dniach wolnych, wg uznania lekarza. Zależnie od woli i chęci pracy można dorobić bez większego wysiłku 5-6 tys. SEK brutto. Czyli ok. 2500-2800 netto.