Niedoceniana rola medycyny pracy

Wiele krajów europejskich wykorzystuje system ochrony zdrowia pracujących do prowadzenia profilaktycznych programów wczesnego wykrywania chorób cywilizacyjnych, takich jak nadciśnienie, cukrzyca czy nowotwory. W Polsce kwestią dyskusyjną jest nawet to, że rutynowym badaniem dla wszystkich pracowników, zlecanym w ramach okresowych badań medycyny pracy, powinna być zwykła morfologia krwi.

W systemie medycyny pracy obowiązującym w Polsce od 1996 r. ochrona zdrowia ukierunkowana jest na środowiskowe czynniki pracy i negatywny wpływ tych czynników na zdrowie. Opiekę lekarską nad pracownikami regulują przepisy Kodeksu pracy, ustawy o służbie medycyny pracy oraz rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. W ramach obowiązkowej opieki profilaktycznej nad pracownikami prowadzone są regularne kontrole zdrowia pracowników (badania: wstępne, okresowe i kontrolne). Lekarze medycyny pracy wykonujący takie badania mają stwierdzić brak lub istnienie przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, na którym występują czynniki szkodliwe lub uciążliwe dla zdrowia. Zgodnie z danymi Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi w latach 1997–2014 wykonywano rocznie średnio ponad 4 mln badań profilaktycznych pracowników.

Morfologia krwi tylko
dla wybranych?

Z badania opinii publicznej „Badania krwi i wiedza na ich temat wśród Polaków” wynika, że ponad połowa uważa, iż morfologia krwi jest obowiązkowym badaniem dla wszystkich pracowników zlecanym w ramach okresowych badań medycyny pracy. Sondaż przeprowadził instytut badawczy ARC Rynek i Opinia w lutym 2018 r. na zlecenie organizatorów kampanii edukacyjnej „Odpowiedź masz we krwi”. Tymczasem zgodnie z przepisami obowiązującymi od 1996 roku morfologia jest wykonywana tylko u pracowników narażonych na wskazane w rozporządzeniu ministra zdrowia szkodliwe warunki środowiska pracy.

Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w ciągu ostatnich trzech dekad liczba nowych zachorowań na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego wzrosła ponad dwukrotnie. Hematolodzy podkreślają, że dzięki stałemu postępowi medycyny sukcesywnie poprawia się długość i jakość życia chorych zmagających się z chorobami krwi. Co więcej, bieg niektórych z nich – m.in. przewlekłej białaczki szpikowej – udało się odwrócić. Ale dla lekarzy kluczowe jest jednak to, aby pacjenci trafili do nich jak najwcześniej, jak tylko zauważą u siebie niepokojące objawy.

Problem w tym, że objawy chorób hematologicznych są niespecyficzne. Jak wyjaśnia prof. Ewa Lech--Marańda z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, mogą przypominać infekcje z gorączką, nocnymi potami i ogólnym osłabieniem. Jednym z objawów, wynikających z zaburzeń odporności, bywają też nawracające zakażenia. Ale bywa też i tak jak w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej, że ok. 30 proc. chorych w chwili rozpoznania nie ma żadnych objawów choroby i zgłasza się do lekarza wyłącznie z powodu limfocytozy wykrytej w morfologii krwi obwodowej zleconej jako rutynowe badanie kontrolne.

Potrzebny szerszy zakres badań

Prof. dr hab. n. med. Wiesław W. Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii zabiega od lat, by morfologia krwi wróciła do obowiązkowych badań pracowniczych bez względu na zajmowane stanowisko pracy.

– Niestety, nie wykorzystujemy potencjału morfologii krwi obwodowej do wczesnego wykrywania chorób krwi, w tym m.in. białaczek. Kiedyś w Polsce 20 proc. przypadków tej choroby wykrywanych było w morfologii krwi obwodowej wykonywanej rutynowo w ramach okresowych badań medycyny pracy, teraz zaledwie 2 proc. Statystyki wskazują natomiast, że w innych krajach Europy w badaniu tym wykrywa się nawet do 40 proc. wszystkich przypadków białaczek – podkreśla hematolog.

Za rozszerzeniem zakresu obowiązkowych badań pracowniczych jest także prof. Krzysztof Strojek. Konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii uważa, że powinno się tam znaleźć zarówno oznaczanie stężenia glukozy, jak i lipidogramu. Przekonuje, że badania wykonywane na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej nie wystarczą.

– Do POZ zgłaszają się ludzie chorzy, a najistotniejsze jest, aby prowadzić badania przesiewowe u ludzi potencjalnie zdrowych bez objawów klinicznych, bo takowe nie występują na wczesnym etapie rozwoju cukrzycy typu 2. Cukrzyca typu 2 to zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej i ciśnienia tętniczego, które predystynują do rozwoju miażdżycy (zawał serca, udar mózgu, miażdżyca naczyń obwodowych), zatem monitoring lipidogramu jest jak najbardziej uzasadniony – twierdzi prof. Strojek.

Postulaty krajowych specjalistów o rozszerzenie badań popiera posłanka Beata Małecka-Libera, wiceprzewodnicząca sejmowej Komisji Zdrowia i przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Publicznego. Przypomina, że kiedyś podstawowe badania profilaktyczne, takie jak morfologia, OB czy mocz były wykonywane w ramach medycyny pracy. Później te zadania przejęła podstawowa opieka zdrowotna.

– Pytanie tylko, czy te badana są robione? Raczej nie, bo tylko niewielka część ludzi zdrowych idzie do lekarza rodzinnego i robi sobie badania profilaktyczne. Moim zdaniem jest tutaj ewidentna luka w systemie. I dlatego należy absolutnie podjąć wysiłki, żeby pakiet pracowniczych badań profilaktycznych został rozszerzony. Należy zastanowić się w gronie ekspertów, które badania podstawowe – takie jak właśnie morfologia, poziom cukru i w jakim przedziale wiekowym – powinny być jednak wykonywane w ramach medycyny pracy. Na pewno trzeba też wspomnieć o badaniu lipidów z podziałem na HDL i LDL, bo mamy w tej chwili problem z nadciśnieniem i innymi chorobami układu krążenia – twierdzi Beata Małecka-Libera.

Medycyna pracy
a mammografia i cytologia

Posłanka PO widzi też konieczność podjęcia na nowo rozmów na temat wprowadzenia do zakresu badań pracowniczych mammografii i cytologii.

– Obserwujemy w Polsce wzrost zachorowalności na nowotwory, w tym również na raka szyjki macicy, co w Europie, gdzie działają bardzo dobrze rozwinięte programy profilaktyczne, jest prawdziwym ewenementem. Powinniśmy jak najbardziej wrócić do tej dyskusji. Wzrasta liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy, co dowodzi braku skutecznej profilaktyki i wczesnego wykrywania. Obecne programy zdrowotne są źle realizowane, a zgłaszalność na te badania jest tragicznie niska – podkreśla Beata Małecka-Libera.

Przypomnijmy, że w 2009 r. Ministerstwo Zdrowia wystąpiło do resortu pracy z wnioskiem o zmianę w Kodeksie pracy, umożliwiającą wprowadzenie do pracowniczych badań obowiązkowej cytologii i mammografii, które miały być finansowane ze środków publicznych. Resort proponował, aby badania w kierunku raka piersi i raka szyjki macicy wykonywały kobiety w wieku od 25 do 59 lat w ramach badań wstępnych koniecznych do podjęcia pracy oraz badań okresowych. Pracodawcy mieli jedynie otrzymywać zaświadczenie o odbyciu badania, a nie jego wynik.

Sprzeciwiło się jednak Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, argumentując, że propozycja wprowadzenia do Kodeksu pracy obowiązkowych badań cytologicznych i mammograficznych wykracza poza zakres ustawy, która określa prawa i obowiązki pracowników i pracodawców, a zatem reguluje tylko pewną sferę życia obywateli odnoszącą się do pełnienia roli pracownika. Ponadto dotyczyłaby tylko kobiet pozostających w stosunku pracy, a to oznacza, że poza profilaktyką w tym zakresie znajdzie się wiele kobiet niepracujących, bezrobotnych itp. Podnoszono też wątpliwości natury konstytucyjnej, w tym zgodności proponowanego przez resort zdrowia rozwiązania z art. 33 dotyczącego równych praw kobiet i mężczyzn, art. 47 dotyczącego m.in. ochrony życia prywatnego i decydowania o swoim życiu osobistym oraz art. 68 zobowiązującego władze publiczne do zapewnienia wszystkim obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Dla Beaty Małeckiej-Libery zaskoczeniem był jednak duży opór samych kobiet, które twierdziły, że obowiązek wykonywana cytologii i mammografii w ramach badań medycyny pracy to zabieranie wolności, ingerowanie w życie prywatne itd.

– Dla mnie to były absurdalne argumenty. Przecież te badania mają charakter profilaktyczny i są wykonywane po to, by dbać o zdrowie kobiet. Być może, że za mało wiedzy było na ten temat, a poszła informacja, że to będzie coś przymusowego, a nasze społeczeństwo buntuje się na wszystkie rodzaje przymusu – zastanawia się posłanka.

Obowiązek czy prawo
pracownika?

Lek. Paweł Wdówik, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy i konsultant krajowy w tej dziedzinie zgadza się, że rola medycyny pracy we wczesnej diagnostyce chorób jest nieoceniona, bo często wizyta u lekarza tej specjalności to jedyny moment na przestrzeni kilku lat, kiedy wykonujemy jakiekolwiek badanie.

– Medycyna pracy, oprócz podstawowej roli, jaką jest ochrona pracowników przed niekorzystnym wpływem warunków pracy, jest także szansą na szybsze wykrycie ewentualnych chorób, takich jak nadciśnienie czy cukrzyca, co przekłada się na szybkie wdrożenie leczenia i uniknięcie powikłań. I dlatego w niektórych krajach Unii Europejskiej angażuje się systemy ochrony zdrowia pracujących również w prowadzenie programów profilaktycznych wczesnego wykrywania chorób cywilizacyjnych. Programy są finansowane z różnych źródeł, niekoniecznie przez pracodawców – mówi Paweł Wdówik.

Wiceprezes PTMP zwraca jednak uwagę, że nie wszędzie takie dodatkowe badania są obowiązkowe i on jest zwolennikiem właśnie takiego rozwiązania.

– Jestem za tym, żeby dać pracownikom możliwość skorzystania z dodatkowych badań, a nie nakładać obowiązku, bo w świetle obecnych przepisów obowiązkowy zakres badań powinien wynikać z narażeń środowiska pracy i skutkuje orzeczeniem o braku lub istnieniu przeciwwskazań do pracy – wyjaśnia Paweł Wdówik i dodaje: – Na obecnym rynku pracy w Polsce coraz trudniej pozyskać pracownika, więc wielu pracodawców chętniej wykracza poza obligatoryjny zakres badań okresowych i finansuje dodatkowe pakiety świadczeń zdrowotnych dla swoich pracowników

WAŻNY trójstronny dialog

Maria Ochman, przewodnicząca Rady Sekretariatu Ochrony Zdrowia NSZZ „Solidarność” przyznaje, że sama jako pracownik nigdy nie przepadała za obowiązkowymi badaniami okresowymi, bo – jak zauważa – nikt specjalnie nie lubi kontaktów ze służbą zdrowia.

– Poza tym jest rzeczywiście jeszcze coś takiego, że nie lubimy, jak nam się coś każe. Może więc należałoby się zastanowić, jak opakować ten obowiązek bardziej atrakcyjnie dla pracownika – zastanawia się Maria Ochman. Zapytana, czy jest za rozszerzeniem zakresu badań pracowniczych, odpowiada: – Jako przedstawiciel strony pracowniczej jestem za. Jako kobieta uważam, że należałoby je rozszerzyć o mammografię i cytologię, na które przecież są środki finansowe. Przypomnę, że od lat wydajemy gigantyczne pieniądze na akcje profilaktyczne i badania przesiewowe w kierunku raka piersi czy raka jajnika i są one bardzo często wpuszczane w błoto, ponieważ pacjentki nie zgłaszają się, a szkoda. Badania profilaktyczne wykonywane w ramach medycyny pracy to przede wszystkim jest korzyść dla pracownika i doskonała motywacja do tego, żeby skontrolować swój stan zdrowia. To także fantastyczne narzędzie do profilaktyki, która przynosi ogromne korzyści dla całego systemu. Dzięki wczesnej wykrywalności chorób NFZ wyda mniej pieniędzy na leczenie, spadnie też obciążenie pracodawców i ZUS skutkami finansowymi z tytułu niezdolności do pracy.

Maria Ochman uważa, że to idealna sprawa dla Rady Dialogu Społecznego. – To jest doskonałe miejsce, gdzie można byłoby wrócić do tego tematu i wypracować takie rozwiązania, które zabezpieczyłyby interesy wszystkich stron, czyli pracowników, pracodawców i rządu. To właśnie tam strona rządowa powinna pokazać korzyści dla wszystkich wynikające z przyjętych rozwiązań oraz sposób ich finansowania. Następnie powinno to znaleźć odzwierciedlenie w aktach prawnych – podkreśla przedstawicielka związków zawodowych.

Medycyna pracy wymaga
kompleksowej reformy

Eksperci w dziedzinie ochrony zdrowia pracowników zwracają uwagę, że obecny zakres obowiązkowych badań pracowniczych został opracowany ponad 20 lat temu i nie przystaje do współczesnych narażeń środowiska pracy i współczesnych możliwości diagnostycznych. Nie ulega więc wątpliwości, że w tym obszarze istnieje potrzeba pilnych zmian. W 2016 r. minister zdrowia powołał zespół do przygotowania propozycji zreformowania systemu służby medycyny pracy. W jego pracach uczestniczyli eksperci z Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi i NIZP-PZH w Warszawie, konsultanci w dziedzinie medycyny pracy, przedstawiciele pracodawców i związków zawodowych. W efekcie prac zespołu powstał raport, w którym wskazano konieczność aktualizacji zakresu obowiązkowych badań pracowniczych. Zaproponowano m.in., aby z uwagi na powszechność pracy statycznej, która jest czynnikiem szkodliwym i występuje w bardzo wielu miejscach środowiska pracy, do standardu badań pracowniczych weszło badanie poziomu glikemii jako element profilaktyki przeciwcukrzycowej.

– Raport z prac zespołu wraz z propozycją został przekazany do Ministerstwa Zdrowia. Niestety, nie wiem, na jakim to jest teraz etapie – mówi Paweł Wdówik.

Resort zdrowia unika konkretów

Indagowane w tej sprawie Ministerstwo Zdrowia informuje tylko, że trwają wstępne prace analityczne dotyczące wprowadzenia zmian w regulacjach prawnych dotyczących systemu opieki profilaktycznej nad pracownikami. Na tym etapie prac trudno więc resortowi zdrowia odnieść się szczegółowo do sformułowanych pytań dotyczących rozszerzenia zakresu badań lekarskich pracowników m.in. o obowiązkową morfologię, RTG płuc, mammografię czy też cytologię.

– Ministerstwo Zdrowia, mając na uwadze zmieniające się zagrożenia w środowisku pracy oraz występowanie coraz to nowszych czynników niebezpiecznych, szkodliwych lub uciążliwych dla zdrowia i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, obecnie analizuje i rozważa podjęcie stosownej inicjatywy zmierzającej do wprowadzenia zmian w obecnym porządku prawnym – mówi Krzysztof Jakubiak, rzecznik prasowy MZ i dodaje: – System opieki profilaktycznej powinien uwzględniać wszelkie aspekty zdrowia pracownika. Charakter badań profilaktycznych powinien być ukierunkowany na aspekty zdrowia związane z pracą i prewencję wypadków przy pracy. Powinien umożliwiać wczesne wykrywanie powszechnie występujących chorób cywilizacyjnych (np. cukrzycy i nowotworów) wpływających na aktywność zawodową.