SZ nr 43–51/2015z 11 czerwca 2015 r.
Raport „RozPOZnanie POZ 2014”
Miejsce lekarza POZ w systemie
Stefan Bogusławski, Błażej Górniak
Bez POZ nie można zrozumieć polskiej ochrony zdrowia. Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej dla wielu jest jedynym kontaktem z tym systemem i pracuje w kontekście nieporównywalnym z sytuacją innych lekarzy.
Chcemy przedstawić państwu unikatowy opis roli lekarzy POZ w systemie ochrony zdrowia, w oparciu o dane ilościowe oraz deklaracje i opinie samych lekarzy. Podawane przez nas fakty, opinie oraz cytaty pochodzą z opracowanego w 2014 roku przez firmę Sequence raportu „RozPOZnanie POZ 2014”. Opracowanie, poza obiektywnymi danymi, opisuje świat oczami lekarzy POZ. Dobre zrozumienie ich poglądów, motywacji, obaw i oczekiwań jest jednym z kluczy do naprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Czy lekarz POZ to tylko dyspozytor?
Lekarze POZ muszą radzić sobie ze złożonym światem różnorodnych schorzeń i wielu przyjmowanych pacjentów. Ich codziennością jest także borykanie się z licznymi ograniczeniami i utrudnieniami wynikającymi pośrednio i bezpośrednio ze sposobu działania systemu ochrony zdrowia w obecnym kształcie. Za decyzją o pracy w POZ stoją różnorodne przyczyny, m.in. charakter zawodu; postrzegany jest jako relatywnie spokojny, stabilny i bliski pacjenta.Niektóre cechy wykonywanej pracy (np. określone godziny przyjmowania pacjentów) spełniają potrzeby lekarzy, inne (np. niezwykle krótki czas wizyty pacjenta, czy rozbudowane obowiązki dokumentacyjno-biurokratyczne) wywołują głęboką frustrację. Znaczna grupa lekarzy POZ samodzielnie diagnozuje i leczy ogromną większość swoich pacjentów. Taka powinna być ich rola i wielu z nich chętnie ją spełnia. Mitem jest, że lekarze POZ nie inicjują terapii. Przykładowo, 59 proc. deklaruje inicjowanie leczenia w nadciśnieniu tętniczym u prawie wszystkich swoich pacjentów.
W schorzeniach bardziej „specjalistycznych”, takich jak cukrzyca, choroby przewodu pokarmowego czy depresja, wielu z nich rozpoczyna terapię u ponad 80 proc. chorych; jest to odpowiednio 42 proc., 41 proc. oraz 13 proc. lekarzy. Zapewne dlatego kardiologia i diabetologia to dziedziny, które lekarze POZ wskazują jako najbardziej pożądane na szkoleniach z zakresu postępowania terapeutycznego oraz prowadzenia badań diagnostycznych. Lekarze POZ pełnią ważną rolę społeczną, dla wielu Polek i Polaków stanowiąc często jedyny kontakt z publicznym systemem ochrony zdrowia.
Prawie 80 proc. ich pacjentów to osoby, które do danego lekarza przychodzą stale, w przeciwieństwie np. do wizyt wyłącznie w celu uzyskania skierowania. W ocenie lekarzy POZ, 51 proc. ich pacjentów pozostaje pod ich wyłączną opieką. Dane te sugerują, że zdrowie istotnej części polskiego społeczeństwa zależy właśnie od samodzielnej pracy tej grupy lekarzy. Kolejny przykład roli społecznej to kompensacja niedoborów w zakresie opieki geriatrycznej. Ponad połowa recept, które wypisują lekarze POZ, przeznaczona jest dla osób powyżej 65. roku życia. Udział recept wypisywanych osobom powyżej 65. roku życia przez lekarzy POZ w porównaniu do specjalistów jest o 5 proc. większy.
Dla starszych pacjentów lekarz POZ jest bardziej dostępny niż specjalista i przez to zaufany oraz często lubiany. Z badania dość jasno wynika, iż zmniejszenie obciążeń administracyjnych, wzrost liczby lekarzy POZ i – w efekcie – wydłużenie czasu przeciętnej wizyty pacjenta pozwoliłoby na przesunięcie ciężaru diagnostyki i leczenia wielu schorzeń do Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Wielu ekspertów sądzi, że kluczem do zwiększenia efektywności systemu ochrony zdrowia jest właściwe finansowanie lekarzy POZ. Wysokość stawki kapitacyjnej budzi ogromne emocje, jest także przedmiotem trudnych i skomplikowanych negocjacji. Przeciętna stawka kapitacyjna uzyskiwana przez lekarzy POZ do końca 2014 roku powoli rosła do około 140 zł rocznie. Nie wiemy, jaki będzie wpływ podniesienia stawki, zmiany systemu jej rozliczania oraz zwiększenia zakresu świadczeń finansowych w jej ramach po wprowadzeniu nowego prawa 1 stycznia 2015 r. Czy rzeczywiście wzrosła, będzie można ocenić dopiero po 2015 roku, choć trendy uda się zaobserwować wcześniej.
Duże znaczenie i duże problemy
Z pracą w charakterze lekarza POZ, oraz znaczeniem tej grupy w systemie, związane są wyjątkowe trudności. Obłożenie wizytami jest ich najważniejszym problemem, dla 11 proc. lekarzy czas przeznaczony na wizyty wynosi ponad 50 godzin tygodniowo. Średnio jednemu pacjentowi poświęcone zostaje 15 minut. Niemało z tych wizyt to wizyty „receptowe”, trwające do 10 minut. Jest to krótki czas, szczególnie w świetle wagi, jaką lekarze POZ przywiązują do kontaktu z pacjentem. Zbyt wielu chorych przyjętych w krótkim czasie to zwiększenie ryzyka błędu. To nie jest dobra wiadomość ani dla pacjentów, ani dla płatnika, biorąc pod uwagę, jak wielu pacjentów leczy się wyłącznie u lekarzy POZ.Zdarza się, że lekarze POZ poddani są presji ograniczania czasu wizyty z przyczyn kosztowych lub żeby podołać większej liczbie oczekujących pacjentów. Podobnie rzecz się ma z kosztami generowanymi przez kierowanie pacjentów na badania. Połowa lekarzy redukuje liczbę skierowań z przyczyn budżetowych. Prognozują jednocześnie, że w sytuacji braku ograniczeń finansowych, skierowań mogłoby być więcej o 40 procent. Dodatkowo, prawie 40 proc. lekarzy POZ nie ocenia pozytywnie możliwości diagnostycznych w głównym miejscu pracy. Szacują średnio, że zaplecze diagnostyczne jest wystarczające dla 67 proc. pacjentów. Wielu lekarzy POZ skarży się na nadmiar aktywności administracyjnych związanych z raportowaniem, utrzymaniem dokumentacji i spełnianiem wymagań NFZ; znajduje to odbicie w negatywnym stosunku do NFZ i deklarowanej potrzebie szkoleń w zakresie zagadnień prawnych.
Lekarze POZ dość powszechnie nie lubią i krytykują NFZ, który jest ich jedynym punktem odniesienia w publicznym systemie ochrony zdrowia. Lekarze uważają, że nie są doceniani, pomimo ich istotnej roli. Sądzą wręcz, że Fundusz utrudnia im pracę. 77 proc. lekarzy POZ negatywnie ocenia działalność NFZ. Postrzegany jest on jako mało profesjonalny organ nadzoru i kontroli, nieudzielający wsparcia i stroniący od jakiegokolwiek partnerstwa. Fundusz jest widziany jako przeciwnik, który próbuje „przyłapać” na błędach, wynikających choćby z konieczności przepisywania różnorodnych leków, co wiąże się z ryzykiem finansowym w postaci „zwrotu nienależnej refundacji”. Sytuacja ta znajduje odbicie w wyrażanej przez lekarzy POZ potrzebie przeszkolenia z kwestii proceduralnych, takich jak poprawne wypisanie recepty.
Jacy są lekarze POZ?
Jednym z najpoważniejszych wyzwań stojących przed systemem ochrony zdrowia są potencjalne konsekwencje struktury wiekowej lekarzy POZ. Średni wiek takiej osoby to 52 lata. Tylko niecałe 10 proc. ma poniżej 35 lat. 30 proc. ma od 46 do 55 lat, a 26 proc. od 56 do 65. Oznacza to, że pomimo kluczowego dla systemu opieki zdrowotnej znaczenia, do pracy w tej grupie trafiają nieliczni młodzi lekarze. Malejąca liczebność lekarzy POZ – w związku z przechodzeniem na emeryturę kolejnych roczników – może skutkować większą liczbą pacjentów przypadających na lekarza oraz dalszym skróceniem czasu poświęcanego na wizytę, co chyba graniczy z niemożliwością.Praktycznie wszyscy lekarze POZ (98 proc.) deklarują potrzebę rozwoju poprzez szkolenia lub kursy. 92 proc. jest zainteresowanych rozwojem realnych umiejętności w zakresie postępowania terapeutycznego i nowych możliwości leczenia, z kolei 47 proc. deklaruje zainteresowanie szkoleniami z prowadzenia badań diagnostycznych. Potrzeby te są istotne w kontekście wskazanej wyżej roli w terapii i diagnostyce oraz liczby samodzielnie leczonych pacjentów, w tym osób starszych. W nawiązaniu do opisanych wyżej trudności systemowych, warto wskazać, że 91 proc. jest zainteresowanych szkoleniami z prowadzenia dokumentacji medycznej, a 52 proc. w zakresie prowadzenia rozliczeń z NFZ.
Prawie 60 proc. lekarzy POZ korzysta ze stron internetowych, aplikacji oraz wyszukiwarek, większość używa przeglądarek i indeksów leków. 43 proc. deklaruje, że wykorzystuje dedykowane dla lekarzy portale w celu wzbogacenia wiedzy; najczęściej używają Medycyny Praktycznej oraz Konsylium24.pl. Internet jest najważniejszym źródłem wiedzy na temat wymogów formalnych w pracy w POZ (24 procent). Mimo dość wysokiej średniej wieku, jest to środowisko otwarte na nowinki technologiczne – już 26 proc. wykorzystuje w pracy aplikacje mobilne.