SZ nr 17–25/2015z 12 marca 2015 r.
Krucha psyche
O roli lekarza POZ we wstępnym rozpoznawaniu psychoz i zaburzeń osobowości z prof. dr. hab. n. med. Tadeuszem Parnowskim, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, rozmawia Barbara Jagas.
Barbara Jagas: Jak wstępnie odróżnić psychopatię od psychozy? Przychodzi pacjent do lekarza i...
Tadeusz Parnowski: Najlepiej to zrobić na podstawie wywiadu, choć to niełatwe. W psychopatii pacjent ma zaburzoną strukturę osobowości, psychoza zaś to choroba psychiczna, która pojawia się dosyć nagle w formie objawów urojeniowych, destabilizując życie i inwalidyzując chorego. Wymaga leczenia i pod jego wpływem ustępuje. Osobę z urojeniami należy więc odesłać do psychiatry. Przypomnijmy tylko, że psychopatia to stara nazwa, nie stosuje się jej obecnie, bo stygmatyzuje ludzi; w klasyfikacjach międzynarodowych (np. ICD-10) obecna jest jako rozpoznanie zaburzeń osobowości.
B.J.: Jakie obecnie wyróżniamy najważniejsze psychozy?
T.P.:
Do chorób psychicznych należą: schizofrenia, choroba afektywna – dawniej psychoza maniakalno-depresyjna, a w języku staropolskim psychoza szałowo-posępnicza i paranoja – jej cechą zasadniczą jest idea nadwartościowa.
B.J.: Co oznacza to określenie?
T.P.:
Idea nadwartościowa zaprząta umysł i życie człowieka oraz podporządkowuje jej każde działanie. Wiele znanych osób miało paranoiczną strukturę osobowości, np. Hitler i Stalin.
B.J.: Tacy ludzie u władzy krzyczą: „Ja uzdrowię świat!”
T.P.: To dobry przykład. Ale są też osobnicy z paranoją wynalazczą. Wtedy taki człowiek uważa, że stworzył genialny wynalazek, na przykład na zabezpieczenie ziemi przed przegrzaniem albo okręt niezatapialny...
B.J.: Co się dzieje w umyśle takiego chorego?
T.P.: Chory odrzuca wszelką krytykę, opinie naukowców, którzy zbadali jego projekt. Potem jest przeświadczony, że powstał przeciwko niemu spisek pomiędzy uczonymi, którzy nie chcą dopuścić do wdrożenia tego wynalazku, ale nie ze względów merytorycznych... mimo że wiedzą, że projekt jest błyskotliwy, lecz uniemożliwiają jego realizację, bo sami tego nie wymyślili. Paranoicy właśnie tak funkcjonują, coś tam wymyślą i wierzą, że to się da przeprowadzić, nie biorąc pod uwagę ani przeszkód, ani żadnej krytyki. Taki paranoik występuje potem do różnych centralnych urzędów, że taki to a taki prześladuje go, bo pisze negatywne opinie. A przecież jest to wyrażenie tylko oceny obiektywnej. Ale nie, paranoik interpretuje to tak, że to jest celowe, że ktoś chce mu zaszkodzić. Odwołuje się do coraz wyższych władz, a brak akceptacji potwierdza istnienie spisku przeciwko niemu. Bywały także sytuacje fizycznego zaatakowania „osób odpowiedzialnych”, według chorego, za podejmowanie negatywnych decyzji. Takie rzeczy się zdarzały.
B.J.: Ludzie z tego typu zaburzeniami charakteryzują się sztywnością psychiki, prawda?
T.P.:: Tak, jak najbardziej. Idea nadwartościowa jest głównym napędem myślenia i działań chorych. Odrzucają wszystkie negatywne oceny, niezgodne z ich myśleniem…
B.J.: Tzw. ludzie sukcesu podobnie się zachowują, idą po trupach...
T.P.: Bo następuje psychopatyzacja społeczeństwa.
B.J.: W związku z modą na sukces?
T.P.: Tak, w związku z modą na sukces. Bo współcześnie nie liczy się człowiek i relacja, tylko mój własny cel.
B.J.: Paranoja nie jest uleczalna?
T.P.: Jest zaleczalna... w tym sensie, że zmniejsza się komponenta afektywna, emocjonalna. Chorzy z paranoją uspokajają się pod wpływem leków. Bo na zachowanie składa się przecież kilka elementów: myślenie (intelekt), emocje, które to myślenie stymulują i potem działanie. Jeżeli któryś z elementów znika, to nie ma problemu z takim człowiekiem. Bo nawet jeśli coś wymyśli, to nie chce mu się nic robić.
B.J.: Kiedyś na Uniwersytecie Warszawskim uczyłam się o innych chorobach psychicznych.
T.P.: Była jeszcze kiedyś parafrenia, ale zaczęto dyskutować nad tym, czy warto coś takiego wyodrębniać. Parafrenia to jest paranoja z omamami, zespół ten zaszeregowano do innych psychoz. Była też psychoza schizoafektywna – czyli z obrazem podobnym do schizofrenii, ale która przebiega podobnie do zaburzeń afektywnych. Ale pod nazwą „psychozy” mieszczą się też zaburzenia świadomości, co jest zupełnie inną jakością. Bo klasyczne psychozy są chorobami psychiki. A zaburzenia świadomości są tak naprawdę stanem somatycznym.
B.J.: No właśnie... Czyli trudno w związku z tym odróżnić psychotyków od niepsychotyków.
T.P.: To nie są psychotycy, ale osoby z zaburzeniami świadomości. Chociaż w sensie klasyfikacyjnym te schorzenia znajdują się w grupie psychoz.
B.J.: Jakie to są psychozy i jednocześnie niepsychozy?
T.P.: Na przykład delirium tremens jest psychozą charakteryzującą się zaburzeniami świadomości występującą po odstawieniu alkoholu u osób uzależnionych. Następnie mamy psychozy osób starszych, które mało spożywają płynów i są w związku z tym odwodnione. Psychozy u osób zatrutych używkami. Psychozy u osób nadużywających leków... Albowiem psychozy w zaburzeniach świadomości – to są nagłe stany, zwykle krótkie i ostre, z bardzo bogatymi objawami – omamami wzrokowymi, słuchowymi. To są te inne psychozy, somatogenne.
B.J.: Czy rośnie nam liczba psychotyków i psychopatów, i dlatego my, lekarze, powinniśmy być bardziej czujni?
T.P.: Rośnie częstość zaburzeń osobowości, czyli więcej mamy w społeczeństwie „psychopatów”. A tymczasem rozpowszechnienie psychoz i osób cierpiących z ich powodu kształtuje się na tym samym poziomie, obejmując 1 proc. społeczeństwa. Chociaż w Polsce jest to więcej niż 1 proc.
B.J.: Jak to należy rozumieć?
T.P.: Bo mamy Narodowy Fundusz Zdrowia (śmiech). NFZ daje pieniądze na różne zarejestrowane leki w różnych chorobach. Jeżeli więc mamy pacjenta, który nie ma klarownego obrazu klinicznego, to w normalnych warunkach lekarz potraktowałby go opisowo i napisał, np. otępienie naczyniopochodne. Ale nie może tak postąpić, aby nie narazić pacjenta na dodatkowe koszty, woli więc wpisać otępienie alzheimerowskie, czyli szerszą jednostkę chorobową, by pacjent nie musiał w 100 proc. płacić za lek. Tak samo w początkowym epizodzie depresji wpisujemy chorobę afektywną, aby pacjent mniej płacił.
B.J.: Czyli dopasowujemy ogólny stan pacjenta do tego, ile kosztuje lek. Jednym słowem, na odwrót... Teraz zapytam o coś innego. Kiedyś mi Pan powiedział, że praktycznie każdy człowiek może zachorować na chorobę psychiczną, czyli dostać psychozy. Bardzo mnie to wtedy zaskoczyło. Czy dalej Pan tak sądzi, zgodnie z najnowszą wiedzą?
T.P.: Nie wycofuję się z tego. Bo rzecz polega na tym, że na zewnątrz prezentujemy się jak zlepiony monolit, ale tak naprawdę jesteśmy elastyczną, ruchliwą strukturą, która ma swoje silne i słabe miejsca. I właśnie te słabe miejsca nazywają się podatnością na... I właśnie na co – tego nie wiemy. Ani pani, ani ja.
B.J.: Nie rozumiem...
T.P.: Żyjemy ze słabościami, które mamy zakodowane na skutek mutacji naszych genów. Ale nasz garnitur genetyczny poza odziedziczeniem różnych podatności (słabości) od rodziców zmienia się w czasie życia. Bo dochodzi do mutacji przypadkowych – np. pod wpływem czynników toksycznych ze strony środowiska. Jeśli się pani czymś zatruje, to może ulec mutacji jakiś pojedynczy gen, bo zostanie uszkodzony przez czynnik toksyczny.
B.J.: Rzeczywiście, nie jesteśmy w stanie tego uchwycić.
T.P.: I na razie nie potrafimy tej mutacji odwrócić, bo musielibyśmy dobrze posługiwać się inżynierią genetyczną i manipulować w chromosomach czy genach na poziomie podstawowym, a to oznaczałoby zastępowanie jednych aminokwasów w łańcuchu DNA, drugimi...
B.J.: A teraz wracamy do psychiatrii. Każdy wiek ma swoją psychozę?
T.P.: Przeważnie. Na przykład schizofrenia występuje głównie u 20–25–latków, czasem u 15–latków. Ale zdarzają się też schizofrenie o późnym początku – po 40 r.ż. czy też o bardzo późnym początku po 60.
B.J.: Czy wśród ludzi władzy występują raczej psychotycy czy psychopaci, czyli ci z zaburzeniami osobowości?
T.P.: Częściej z różnymi typami zaburzeń osobowości... ale też mogą być ludzie z osobowością paranoiczną – chwiejni emocjonalnie. Jeżeli pacjent ma ustawione jakoś swoje emocje, myślenie, intelekt i myśli tak: „żyje mi się dobrze, mam swoje pomysły życiowe, które lubię, cenię i cieszę się z nich, moje relacje z ludźmi są dobre, bo oni są w sumie mili, a jak nie, to ich omijam i nie ma problemu”. Taki sposób podejścia do życia świadczy o zdrowej osobowości, z niskim poziomem lęku, a co oznacza, że różne mechanizmy obronne przed lękiem sprawnie u takiej osoby działają, że jest ona życzliwa, dobrze się porozumiewa na poziomie emocjonalnym, ma dobrze rozwinięte struktury emocjonalne, nie pozwala sobie na wybuchy agresji, drażliwość, gniew, ale też i zaleganie złości, jeśli je uruchamia to tylko stosownie do sytuacji. To jest ta normalna osobowość, czyli równowaga pomiędzy intelektem, emocjami i reakcjami – zachowaniem. Równowaga i adekwatność.
B.J.: W końcu zrozumiałam, gdzie jest norma. A czy ludzie wybitni są zdrowi?
T.P.: Musimy sobie wyobrazić krzywą Gaussa. Pamięta pani? Co jest normalne? Czy normalne jest to, co w większości, czy normalna jest taka rozszerzona większość? Czy jeszcze obniżymy poprzeczkę i będziemy mieli inne osoby. W starożytnej Grecji pastuszkowie chodzili pasać kozy i rozmawiali z bogami, grali tym bogom. I co? I nic! Byli normalni.
B.J.: No właśnie.
T.P.: Im większa presja i lepkość społeczna, czyli im bardziej zależymy od ludzi, tym większe ma znaczenie to, jaki jest ten człowiek. I wtedy ta bariera normalności i nienormalności idzie bardzo wysoko do góry albo bardzo się obniża. Jeśli obniżymy sobie tę barierę, to mówimy, że wszyscy są normalni, nie ma w ogóle zaburzonych osobowości. Co więcej, antypsychiatrzy mówili: nie ma psychoz.
B.J.: Ja też tak sądziłam jako studentka pedagogiki i psychologii.
T.P.: Człowiek normalny, u którego równowaga intelektualna, emocjonalna i „dążeniowa” jest zwyczajna, ma dobrze zakodowane mechanizmy ochronne przed lękiem, czyli poziom lęku ma w normie, to nie interesuje go osiąganie władzy, np. w polityce; zajmuje się czymś wartościowym co go interesuje i służy nie tylko jemu, ale także innym. Oczywiście, chciałby dobrze zarabiać, ale nie ma z tego powodu potrzeby wchodzenia w konflikty, które spowodują, że będą go obmawiali za plecami, pokazywali zdjęcia w telewizji, a jeszcze do tego obrzucali jakimś błotem.