Hipoglikemia i jej następstwa

Rozmowa z dr. hab. med., mgr. ekon. Maciejem Niewadą, prezesem zarządu HealthQuest Sp. z o.o. Sp. k.

„Służba Zdrowia”: Hipoglikemia to jedno z najniebezpieczniejszych powikłań, jakie pojawia się w cukrzycy. Czym jest hipoglikemia? Jakie są jej objawy?

Maciej Niewada: Hipoglikemia, czyli niedocukrzenie, to nieprawidłowo niskie stężenie cukru we krwi. Jest ono głównie, chociaż nie jedynie, następstwem nieprawidłowego stosowania leków przeciwcukrzycowych, zwłaszcza tych, które działają silnie hipoglikemizująco. Początkowo hipoglikemii towarzyszą mało specyficzne objawy, takie jak drżenie kończyn, niepokój, drażliwość, osłabienie, następnie pojawiają się zaburzenia psychiczne i neurologiczne (takie jak zaburzenia mowy, widzenia i równowagi) nasilające się w miarę pogłębienia niedocukrzenia, które może ostatecznie prowadzić nawet do drgawek, zaburzeń świadomości, śpiączki i zgonu. Szacuje się, że co dziesiąty zgon w cukrzycy związany jest właśnie z epizodem niedocukrzenia.

S.Z.: Chorzy często nie zdają sobie sprawy z zagrożeń i lekceważą objawy. Jakie są konsekwencje hipoglikemii?

M.N.: Chorzy najczęściej nie lekceważą objawów ostrego niedocukrzenia, ponieważ jest to bardzo nieprzyjemne i potencjalnie niebezpieczne powikłanie cukrzycy. Stosowane jednocześnie inne leki mogą jednak maskować wczesne objawy niedocukrzenia (np. beta-adrenolityki mogą zmniejszać drżenie mięśniowe i tachykardię). Podobnie w przypadku wieloletniej cukrzycy świadomość występowania i możliwość przeciwdziałania hipoglikemii są często ograniczone, zaś brak odczuwania narastających objawów niedocukrzenia może stanowić zagrożenie dla pacjenta. Oprócz bezpośrednich następstw hipoglikemii i zwiększonego ryzyka zgonu w jej przebiegu, niedocukrzenie wiąże się także z poważnymi i odległymi w czasie konsekwencjami zdrowotnymi. Obserwowano, że często występujące hipoglikemie zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych – m.in. udaru lub zawału serca. Najbardziej narażonym na niekorzystne skutki hipoglikemii organem jest oczywiście mózg, dla którego glukoza jest praktycznie jedynym źródłem energii. W badaniach wykazano, że występowanie epizodów niedocukrzenia związane jest ze wzrostem ryzyka wystąpienia otępienia, zaburzenia funkcji poznawczych i depresji.

S.Z.: Jaki wpływ ma hipoglikemia na życie chorego i jego rodziny?

M.N.: Wiele badań potwierdziło negatywny wpływ hipoglikemii na jakość i komfort życia chorych. Poczucie ryzyka niedocukrzenia może utrudniać codzienne funkcjonowanie, podróżowanie, aktywność społeczną i sportową. Ma wpływ na relacje interpersonalne, a negatywne skutki odczuwają nie tylko chorzy, ale również ich rodziny. Obawa, a nawet lęk, przed hipoglikemią może skutkować niechęcią do intensywnej farmakoterapii i ograniczeniem dążeń do uzyskania dobrego wyrównania glikemii. To zjawisko jest dobrze znane w praktyce klinicznej, szczególnie w przypadku chorych leczonych insuliną, czyli najsilniej działającym hipoglikemizującym lekiem.

S.Z.: Wspomniał Pan także o odległych konsekwencjach zdrowotnych. Jakie są koszty leczenia hipoglikemii i jej powikłań?

M.N.: Głównym czynnikiem determinującym koszty leczenia hipoglikemii jest stopień ciężkości epizodów niedocukrzenia i wynikający z tego sposób ich leczenia (ilość i rodzaj zużytych zasobów). W analizach ekonomicznych stosuje się nawet specyficzną definicję hipoglikemii, według której oznacza ona niedocukrzenie wymagające interwencji i pomocy osoby trzeciej. Czasem może to być podanie glukagonu lub glukozy, jednak w ciężkich przypadkach może wymagać nawet leczenia szpitalnego. Zgodnie z danymi NFZ, w 2016 roku odnotowano 2242 epizody hipoglikemii wymagające hospitalizacji w ramach JGP „K35 – Cukrzyca z powikłaniami i inne stany hipoglikemiczne”, w tym: 1074 epizody hipoglikemii nieokreślonej, 649 epizodów innych hipoglikemii, 519 epizodów polekowej hipoglikemii bez śpiączki. W badaniach dotyczących kosztów leczenia hipoglikemii w Polsce oszacowano, że całkowity koszt leczenia cukrzycy wynosić może nawet 87 mln złotych, przy czym większość stanowią koszty bezpośrednie. Udział kosztów ponoszonych na leczenie pacjentów w podeszłym wieku, oszacowany m.in. na liczbie epizodów hipoglikemii w poszczególnych grupach wiekowych, stanowi ponad 41% tych kosztów. Zgodnie z prognozami demograficznymi i zwiększającym się udziałem osób w wieku starszym należy oczekiwać, że koszty te co do wartości bezwzględnych, jak i ich udziału w całkowitych kosztach leczenia hipoglikemii, będą dynamicznie rosnąć.

S.Z.: Jakie są możliwości zapobiegania epizodom hipoglikemii? Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do nowoczesnych insulin analogowych i leków inkretynowych, których stosowanie związane jest z istotnie niższym ryzykiem wystąpienia epizodu hipoglikemii?

M.N.: Najważniejszą kwestią w opiece nad chorym na cukrzycę jest nauka rozpoznawania objawów niedocukrzenia i jego prawidłowego leczenia. Zapobieganie występowaniu niedocukrzenia możliwe jest poprzez odpowiednią edukację, właściwą dietę i wysiłek fizyczny oraz indywidualizację celów terapeutycznych w zakresie docelowych wartości glikemii. Istotnym elementem ograniczania ryzyka hipoglikemii jest również dostęp pacjenta do nowoczesnych metod pomiaru i monitorowania glikemii oraz insulin analogowych i leków inkretynowych, które charakteryzuje istotnie mniejsze ryzyko hipoglikemii. Ryzyko hipoglikemii jest większe w cukrzycy typu 1 z uwagi na mniejszą stabilność glikemii, a także stosowane leczenie. Jednak bezwzględna liczba epizodów hipoglikemii jest istotnie większa u chorych z cukrzycą typu 2 z uwagi na znacznie większe jej rozpowszechnienie. Brak refundacji nowoczesnych insulin analogowych dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2 bez ograniczeń oraz leków inkretynowych dedykowanych chorym z cukrzycą typu 2
z pewnością ogranicza możliwości terapeutyczne indywidualizacji terapii, w tym także kontroli ryzyka hipoglikemii.

S.Z.: W ostatnim czasie opublikowany został raport „Hipoglikemia i jej następstwa – wielowymiarowa analiza problemu”1. Czy mógłby Pan w skrócie opowiedzieć o głównych wnioskach płynących z raportu?

M.N.: Staraliśmy się, aby to opracowanie miało charakter holistyczny i traktowało o hipoglikemii zarówno w perspektywy medycznej, jak i ekonomicznej. Główne wnioski płynące z raportu dotyczą wczesnych i odległych następstw niedocukrzenia, jego wpływu na jakość życia chorego i bliskich, związku między ryzykiem hipoglikemii a stosowaniem się do zaleceń terapeutycznych, kosztów, w tym szczególnie w grupie osób w wieku podeszłym, oraz identyfikacji ważnych czynników indywidualnych i systemowych ograniczających ryzyko hipoglikemii.