Kongres Zdrowia Publicznego 2018:

Czy możliwa jest polityka oparta na dowodach?

Małgorzata Solecka

Choroby zakaźne, nowe narkotyki, palenie tytoniu – to najważniejsze, ale nie jedyne wyzwania dla zdrowia publicznego na najbliższe lata. To, na ile uda się im sprostać, zależy nie tylko od determinacji osób odpowiedzialnych za politykę zdrowotną, ale również od tego, na ile jej prowadzenie będzie oparte na twardych danych. Na dowodach.

Evidence-based policy – to hasło jako postulat, a może nawet marzenie, nie po raz pierwszy pojawiło się na Kongresie Zdrowia Publicznego, który już po raz piąty odbył się w dniach 6–7 grudnia 2018 roku w murach Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. O konieczności pójścia w ślady medycyny naprawczej – dla której evidence-based to od wielu lat rzeczywistość gwarantująca skuteczność, bezpieczeństwo i efektywność – mówiono na Kongresie Zdrowia Publicznego i przed rokiem, i dwa lata temu. Czy, i w jakim stopniu, eksperckie dyskusje można przełożyć na rzeczywistość?

Do tego, że jest to możliwe, przekonywali w swoich wystąpieniach goście z zagranicy – z Wielkiej Brytanii i Holandii. Djoeke van Dale z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego i Środowiskowego (RIVM) przekonywała, że opracowany w Holandii system ewaluacji najlepszych praktyk promocji zdrowia przekłada się na poprawę jakości w tym obszarze. Chodzi o to, by decydenci polityczni i specjaliści mieli jak najwięcej informacji na temat jakości i skuteczności dostępnych interwencji w zakresie promocji zdrowia. Oceny jakości są nadzorowane przez holenderski Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego i Środowiskowego oraz Holenderski Instytut Młodzieży (osobno oceniane są programy skierowane do dorosłych, osobno do młodzieży). – Analiza efektywności jest ciągłym procesem – podkreślała ekspertka z Holandii.

Na dowodach, a przynajmniej na faktach i danych, a nie ideach czy wyobrażeniach o nich, powinna w ogóle, jak podkreślał prowadzący pierwszy panel ekspercki „Evidence-based policy” dr hab. n. med. Mariusz Gujski, bazować polityka zdrowotna.

Trudno jednak bazować na czymś, czego dramatycznie brakuje – zbiory danych, którymi dysponuje płatnik czy Minister Zdrowia, a także inne instytucje odpowiedzialne za poszczególne części systemu ochrony zdrowia, są dalekie od doskonałości. Dlatego eksperci w zasadzie jednym głosem mówią o konieczności rozwijania rejestrów medycznych. Takie głosy pojawiły się również na Kongresie Zdrowia Publicznego. Przykład, jak rejestry – dotyczące przecież zdarzeń medycznych, obszaru medycyny naprawczej, przekładają się na politykę zdrowotną i oddziałują na zdrowie publiczne, podał prof. Marek Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. – Dzięki dobremu programowi edukacyjnemu w Norwegii w ciągu pięciu lat udało się zmniejszyć zapadalność na cukrzycę typu drugiego o połowę. W latach 2008–2012 spadała ona w tempie 10 proc. rocznie. Osiągnięto zdumiewający efekt, mimo że na poziomie chorobowości będzie to widoczne dopiero za dłuższy czas – mówił, podkreślając, że taki sukces był możliwy, bo Norwegowie mają „bardzo dobre narzędzia do monitorowania tego, co dzieje się w społeczeństwie w obszarze zdrowia”.

Najpełniejszą bazą danych dysponuje w polskich warunkach Narodowy Fundusz Zdrowia. Eksperci, jak wynikało z przebiegu dyskusji panelowej, są jednak podzieleni w sprawie oceny jakości tych zasobów. O ile prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, dr n. med. Roman Topór-Mądry nie widzi problemu w podejmowaniu decyzji na podstawie danych pozyskiwanych z NFZ, o tyle praktycy – lekarze – przestrzegają przed brakiem krytycyzmu, jeśli chodzi o przekładanie danych płatnika choćby na epidemiologię. Powód? Prozaiczny i znany od dawna: część rozpoznań jest zafałszowana ze względu na wycenę świadczeń. Lekarze wpisują do dokumentacji rozpoznania bardziej opłacalne. Paneliści w jednym byli jednak zgodni: jeśli Agencja Badań Medycznych będzie działać tak, jak projektuje ją minister zdrowia, jeśli poprawione zostaną mapy potrzeb zdrowotnych, jeśli wprowadzone zostaną na wielką skalę rejestry medyczne – pojawią się dane, na których będzie mogła rzeczywiście bazować polityka zdrowotna. Znacząca część tych danych będzie również przydatna do projektowania efektywnych programów zdrowia publicznego.

Ze zdrowiem publicznym jest jednak podstawowy problem: jest ono, ostatecznie, wynikiem zindywidualizowanych zachowań pro- lub antyzdrowotnych, na które decydenci mogą – różnymi metodami – tylko próbować oddziaływać. Dlatego, między innymi, paradoksalnie dużo łatwiej (choć o wiele drożej i mniej skutecznie) jest podejmować decyzje w obszarze medycyny naprawczej. I tu jednak Polska, jak podkreślał prof. Małecki, ma ogromne problemy, oddziałujące w ostateczności na zdrowie publiczne. – Minister Łukasz Szumowski podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy mówił, że żaden system opieki zdrowotnej nie jest w stanie finansować zaleceń towarzystw medycznych. Chcę to rozumieć w taki sposób, że nie ma systemu, który udźwignąłby finansowanie wszystkich zaleceń. Problemem polskiej diabetologii jest to, że my zaleceń towarzystwa naukowego nie jesteśmy w stanie realizować wcale. Żadna nowoczesna terapia, która pojawiła się po roku 2000, w Polsce nie jest refundowana – przypomniał. I podczas gdy świat pędzi – pojawiają się nowe technologie (na przykład możliwość mierzenia poziomu glukozy za pomocą smartfona, co zaprezentował prowadzący panel dr Mariusz Gujski) i nowe leki, Polska stoi w miejscu.

Można się spierać – wzorem części ekspertów – czy zdrowie zależy od stylu życia w 40 proc., czy – jak uważają inni – aż w 60 proc., jaki jest udział genów (5 czy aż 30 proc.) czy czynników środowiskowych. Nie ulega jednak wątpliwości, że styl życia (dieta, aktywność ruchowa, stosowanie – bądź nie – używek) w największym stopniu determinuje stan zdrowia jednostki. Dlatego coraz częściej mówi się wręcz o medycynie stylu życia. I taki też tytuł miała jedna z sesji eksperckich Kongresu Zdrowia Publicznego, którą prowadził konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego, Główny Inspektor Sanitarny, dr hab. n. med. Jarosław Pinkas. – Przy stole siedzi trzypokoleniowa rodzina. Dziadkowie, rodzice, dzieci. Powoli jedzą lekki, złożony głównie z warzyw posiłek. Rozmawiają, cieszą się swoją obecnością. Po tym posiłku, znów razem, idą na godzinny spacer – przedstawiał swoje marzenie – a może wizję? – w którym zawiera się rozwiązanie wielu problemów z obszaru zdrowia publicznego: właściwa dieta, zalecana minimalna dawka dziennej aktywności fizycznej, wsparcie bliskich, w ogromnym stopniu determinujące dobrostan psychiczny szczególnie najmłodszego i najstarszego pokolenia. – Na 80 proc. chorób sami pracujemy. Gdybyśmy wdrożyli wszystkie zalecenia i narzędzia, jakie daje medycyna stylu życia, Narodowy Fundusz Zdrowia miałby ogromny kłopot w rozdysponowaniu tych środków, jakie w tej chwili posiada – przekonywał słuchaczy. Beneficjentami oszczędności byliby ci, którzy potrzebują leczenia, choć nie „wypracowali” sobie choroby. – Medycyna stylu życia jest oparta na dowodach naukowych – podkreślał Jarosław Pinkas.

– Medycyna stylu życia oznacza, że zdrowie konkretnego człowieka, moje zdrowie, zależy w pewnym stopniu od tych, którzy dzielą publiczne pieniądze, od tych, którzy uprawiają medycynę, opracowują nowe procedury, sposoby leczenia, ale też ode mnie. Od tego, co jem, jak się zachowuję – wtórował prof. Henryk Skarżyński ze Światowego Centrum Słuchu.

Medycyna stylu życia, jak podkreślał z kolei prof. Piotr Jankowski z CM Uniwersytetu Jagiellońskiego, sekretarz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, może pogodzić klinicystów ze zdrowiem publicznym. – Wielu klinicystów nie ma przekonania do zdrowia publicznego. Uważają, że ich zadaniem jest leczyć pacjenta – mówił wprost. Medycyna stylu życia to droga do zaakceptowania roli lekarzy w krzewieniu postaw prozdrowotnych w społeczeństwie.

Dla Anny Rulkiewicz, prezes Grupy Lux Med i wiceprezydent Pracodawców RP, medycyna stylu życia to sposób na radzenie sobie z chorobami cywilizacyjnymi. – Farmakoterapia już nie do końca się sprawdza – przypominała. Nawyki, postawy, świadome działania prozdrowotne to kapitał, który odkłada się i przynosi – w większości przypadków – profity w postaci lepszego stanu zdrowia.

Władze publiczne – nie tylko centralne, ale również samorządy – mogą i powinny tworzyć ramy i fundamenty do podejmowania przez jednostki racjonalnych decyzji zdrowotnych. Programy zdrowotne to tylko jeden z obszarów takiego wsparcia. Tworzenie infrastruktury do uprawiania aktywności fizycznej, wprowadzanie i podnoszenie obciążeń fiskalnych dla produktów szkodliwych, wreszcie – cała gama narzędzi represji wobec tych, którzy na dystrybucji środków nielegalnych – narkotyków – chcą zbijać fortuny – z takich narzędzi mogą i powinni korzystać politycy, którzy chcą wspierać medycynę stylu życia i pozytywnie oddziaływać na zdrowie publiczne. Ostateczną decyzję podejmują jednak statystyczni Kowalscy i Nowakowie. I to od nich zależy, czy – na przykład – Polska w 2030 roku lub w dającej się przewidzieć perspektywie czasowej będzie mogła zostać ogłoszona krajem wolnym od dymu tytoniowego, czy nie. Na razie podstaw do nadmiernego optymizmu nie ma. Aby można było ogłosić sukces, liczba palaczy musi spaść do maksimum 10 proc., w tej chwili jest ich dwa razy więcej. Co gorsza, w niektórych grupach (dziewczęta i młode kobiety!) liczba palaczy rośnie. Marnym, z punktu widzenia obecnych wyzwań, pocieszeniem może być fakt, że jeszcze ćwierć wieku temu palił blisko co drugi Polak.

Jak fundamentalne znaczenie mają indywidualne decyzje, podejmowane na co dzień, obrazuje problem jakości powietrza, w tym smogu. – Jakość powietrza to jeden z kluczowych czynników środowiskowych, jaki determinuje zdrowie człowieka – przypominał prof. Bolesław Samoliński, prowadzący panel poświęcony temu zagadnieniu. Zaś w tym obszarze widać, jak dramatycznie rozchodzi się wiedza na temat skutków smogu (czy też szerzej, złej jakości powietrza, smog jest tylko występującym okresowo zjawiskiem, który determinują czynniki meteorologiczne) z praktyką i wyborami obywateli. Spalanie najtańszych dostępnych paliw stałych, nie mówiąc o paleniu śmieci to – mimo kampanii edukacyjnych i prewencji – ciągle powszechna praktyka. Ciągle zbyt wielu Polaków wybiera samochód jako środek codziennego transportu, nie korzystając z transportu zbiorowego. Tylko w niektórych wypadkach jest to uzasadnione – zwłaszcza gdy transportu zbiorowego nie ma, co jest problemem znacznej części wsi i mniejszych miast. Ale olbrzymich korków w wielkich miastach nie można już wyjaśnić – tam transport zbiorowy działa i jest alternatywnym rozwiązaniem dla własnych czterech kółek.

Nie pomagają w tych wyborach politycy, wysyłający w sprawie jakości powietrza sprzeczne sygnały. W sferze niespełnialnych obietnic zdaje się pozostawać milion aut elektrycznych, które co prawda w polskich warunkach korzystałyby z energii pozyskiwanej z węgla (a więc brudnej), ale – jak podkreślali paneliści – z punktu widzenia jakości powietrza, jakim na co dzień oddychamy, przyniosłyby realnie dobrą zmianę, bo tradycyjne samochody to nic innego jak mobilne kotły grzewcze. Emisja zanieczyszczeń w elektrociepłowniach podlega o wiele ściślejszej kontroli i rodzi problemy, ale innego rodzaju.

Jak wpływać na indywidualne decyzje? Jak przekonywać ludzi, by wybierali mądrze – dla siebie, dla swoich dzieci? Po meandrach komunikacji prowadził uczestników Kongresu Zdrowia Publicznego Sławomir Matczak, wieloletni dziennikarz telewizji publicznej. Przekonywał o kluczowej roli oddziaływania na emocje odbiorców, bez których przeciętnemu człowiekowi trudno zrozumieć abstrakcyjne problemy zdrowia publicznego i przełożyć je na bliskie mu realia. Za przykład służyły szczepienia – zagadnienie niespodziewanie, w kontekście ognisk odry i rosnącej liczby odmów szczepień dzieci – aktualne, choć m.in. Jarosław Pinkas wielokrotnie podkreślał, że jeszcze dekadę temu trudno byłoby uwierzyć, że propaganda antyszczepionkowa będzie w społeczeństwie tak rezonować.

Eksperci zgodzili się, że w komunikacji – nie tylko dotyczącej szczepień, ale w ogóle problemów zdrowia publicznego – konieczne jest osiągnięcie balansu między przekazem odwołującym się do emocji a przekazem bazującym na wiedzy merytorycznej, dowodach naukowych, doświadczeniu specjalistów. Bez zachowania tej równowagi trudno o wiarygodność, na której muszą bazować wszystkie działania i decyzje podejmowane w sferze publicznej. Muszą, a w każdym razie – powinny.

Najpopularniejsze artykuły