Czy lekarze zaskarżą lojalki?

W październiku 2018 r. pojawiły się pierwsze twarde, lub przynajmniej twardsze, dane dotyczące deklaracji lojalnościowych, podpisanych przez specjalistów. I pierwsze wykazy placówek i oddziałów zagrożonych brakiem dostępności do leczenia – nieodłącznym skutkiem wprowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia przepisów. Już w pierwszym wykazie znalazło się, w skali kraju, kilkaset oddziałów. W publikowanych co kilka dni nowych edycjach liczba ta się zwiększała.

O skutkach deklaracji lojalnościowych próbowałam porozmawiać pod koniec października w kuluarach Forum Rynku Zdrowia z dyrektorami szpitali widniejących na liście „zagrożonych”. – Musiałbym użyć bardzo nieparlamentarnych słów, przepraszam – usłyszałam od jednego z nich. Dyrektorzy byli zgodni co do jednego: problemy zaczną się, gdy NFZ zażąda aktualizacji statusu „zagrożony”. – Teraz jestem na liście, mogą więc u mnie dyżurować lekarze z podpisanymi lojalkami. Problemu z wypełnieniem grafiku nie mam, przynajmniej nie jest on większy niż pół roku temu czy rok temu. Co będzie, jeśli w czasie kontroli jakiemuś urzędnikowi przyjdzie do głowy, że w związku z tym oddziały powinny zniknąć z wykazu? Z dnia na dzień stracę dyżurantów? Będę musiał im wypłacić odszkodowanie?

W takich kuluarowych rozmowach łatwo jest mnożyć pytania, ale i bez tego ich lista kilka miesięcy po uchwaleniu ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która wprowadziła m.in. podwyżkę dla części specjalistów (6750 złotych dla lekarza pracującego na etacie, który zadeklaruje niewykonywanie świadczeń tożsamych w innych szpitalach) jest naprawdę długa. Lekarzy, przynajmniej jeszcze pod koniec października, najbardziej interesowała odpowiedź na pytanie, kiedy dostaną na konta podwyżki wraz z należnym od 1 lipca wyrównaniem. Dyrektorów szpitali – kiedy NFZ przekaże pieniądze dla specjalistów, dlaczego tylko część niezbędnych na wypłaty środków i – last but not least – skąd wziąć brakującą różnicę. Niemal dwa miesiące po wejściu w życie przepisów ciągle jest bowiem, jak się okazuje, zbyt wcześnie, by pytać (nie mówiąc już o uzyskaniu miarodajnej odpowiedzi) na pytanie o długofalowe skutki wprowadzonej regulacji.

Najbardziej szczery w tej sprawie okazał się (nie po raz pierwszy zresztą) prezes NFZ Andrzej Jacyna. Zapewniając szpitale i lekarzy, że w październiku NFZ przekaże pierwszą transzę pieniędzy na podwyżki, przyznał jednocześnie, że Narodowy Fundusz Zdrowia przygotowuje się na kolejną falę deklaracji lojalnościowych. Powód? Po kilku tygodniach obowiązywania ustawy do dyrektorów szpitali zaczęli się zgłaszać lekarze pracujący na kontraktach z wnioskami o podwyższenie stawek godzinowych. Dyrektorzy szpitali usłyszeli zaś w oddziałach Funduszu prawdę, że pieniędzy na podwyższenie wycen w takim stopniu, by można było wypłacić adekwatne podwyżki kontraktowcom, po prostu nie ma. Podczas posiedzenia Komisji Zdrowia, zwołanego na wniosek opozycji do oceny sytuacji finansowej szpitali po roku funkcjonowania sieci szpitali kilku dyrektorów placówek ujawniło, że Fundusz widzi jedyny sposób na spełnienie oczekiwań płacowych lekarzy kontraktowych w ich przejściu na umowę o pracę. Ilu specjalistów zdecyduje się na taki krok? Jak stwierdził Andrzej Jacyna, będzie można to ocenić najwcześniej w styczniu (lekarzy obowiązują bowiem najczęściej trzymiesięczne okresy wypowiedzenia umowy). Wtedy będzie można oszacować rzeczywiste skutki podwyżki – zarówno w wymiarze finansowym, jak i organizacyjnym.

Co wiadomo w tym momencie, czyli na koniec października 2018? Lojalki podpisało około dwóch trzecich uprawnionych specjalistów, dla których Ministerstwo Zdrowia zabezpieczyło w ustawie środki na podwyżki. Na listach NFZ znalazło się na początku października około 130 szpitali i kilkaset oddziałów zagrożonych dostępnością: sytuacja kształtuje się różnie w poszczególnych województwach, ale zgodnie z przewidywaniami niektóre specjalizacje – pediatria, neonatologia, anestezjologia – okazały się bardziej „wrażliwe” niż pozostałe i w zdecydowanej większości regionów oddziały te mają status zagrożonych (choć nie wszystkie). Widać też po analizie poszczególnych oddziałów (nie ma wykazu ogólnopolskiego), że sytuacja może się dynamicznie zmieniać: na początku miesiąca w województwie mazowieckim w wykazie NFZ figurowało kilkadziesiąt oddziałów w osiemnastu szpitalach. W wykazie opublikowanym dwa tygodnie później liczba szpitali zwiększyła się o 50 proc., w mniejszym stopniu zwiększyła się liczba oddziałów (większość szpitali wniosła pojedyncze oddziały). Pod koniec miesiąca przybyły jeszcze dwie placówki. Problemy kadrowe raportowały do NFZ przede wszystkim szpitale powiatowe, choć akurat na Mazowszu na liście są również duże szpitale podległe marszałkowi województwa, a nawet szpitale wysokospecjalistyczne (w tym Wojskowy Instytut Medyczny oraz Centrum Zdrowia Dziecka).

Obecność oddziału na liście zagrożonych nie świadczy – wbrew wielu enuncjacjom medialnym – że rzeczywiście dostęp do świadczeń w tych szpitalach jest zagrożony. Między bajki można włożyć prasowe tytuły „Kilkaset oddziałów zagrożonych zamknięciem!”, jakie ukazały się w ostatnich tygodniach w prasie. Przeciwnie – im więcej szpitali ma ten specjalny status, tym bardziej oczywiste się staje, że żadnego zamykania oddziałów z powodu lojalek specjalistów nie będzie. I tym bardziej zasadne staje się pytanie: – Po co w zasadzie było jeść tę żabę w postaci deklaracji lojalnościowych, które miałyby sens, gdyby rzeczywiście pozbawiały lekarzy możliwości zatrudniania się w konkurencyjnych placówkach. Listy NFZ każą sądzić, że podwyżka wynikająca z deklaracji jest (albo wkrótce będzie) po prostu podwyżką. Po co więc było uchwalać przepisy, które płatnikowi i szpitalom przysparzają administracyjnej pracy, a są martwe. Co zresztą można było przewidzieć, gdyby resort zdrowia prawidłowo oszacował skalę zainteresowania podwyżkami ze strony specjalistów. Gdyby nie zakładał, że z opcji skorzysta „kilka, kilkanaście procent uprawnionych specjalistów”.

Skorzystało znacznie więcej i kilkanaście tysięcy lekarzy ze specjalizacją czeka na wypłatę środków. I zaczyna się niecierpliwić, czego wyrazem jest przygotowanie przez OZZL wzorów wezwań do zapłaty. Związek rekomenduje lekarzom, by wysyłali pisma do swoich pracodawców, bo – jak podkreślają związkowcy, szpitale powinny wypłacić lekarzom należne im środki bez zbędnej zwłoki.

Problem polega na tym, że w wielu placówkach lekarze jeszcze w październiku nie dostali nawet propozycji aneksu. Ci zaś, którzy dostali – jak na przykład w dwóch instytutach podległych Ministerstwu Zdrowia – musieli zaakceptować umowę, zgodnie z którą podwyżka do 6750 złotych jest wypłacana do końca 2020 roku (albo do momentu finansowania jej przez NFZ). Dyrektorzy bronią się w ten sposób przed ewentualnym zarzutem o niegospodarność, bo ustawa wprowadzająca wyższe stawki dla części specjalistów ma zagwarantowane ustawowo finansowanie tylko do końca 2020 roku. Przed upływem tej daty ma nastąpić ewaluacja porozumienia ministra zdrowia z rezydentami – problem polega na tym, że ani porozumienie, ani zapowiedź jego ewaluacji nie są wystarczającą podstawą do zaciągania zobowiązań bez pokrycia w finansowaniu. A że tego pokrycia nie ma, świadczą szacunki kosztów podwyżek wynagrodzeń, jakie Narodowy Fundusz Zdrowia przedstawił pod koniec października związkom zawodowym i pracodawcom. Choć wyliczenia te nie są do końca wiarygodne, pokazują skalę problemu: w latach 2019–2020 koszty podwyżek po stronie NFZ wyniosą ok. 600 mln złotych rocznie, po stronie podmiotów leczniczych, które muszą pokryć koszty wynikające ze zwiększenia wynagrodzenia zasadniczego – ok. 476 mln zł.

Nic dziwnego, że część szpitali wprost zapowiedziała, że dopóki NFZ nie przedstawi takich propozycji finansowych, które pokryją całość wydatków związanych z podwyżkami dla lekarzy, nie ma mowy o aneksowaniu umów i wypłacie podwyżek. Lekarze obawiają się, że na pieniądze będą musieli czekać, być może nawet do grudnia – choć są placówki, które wypłaciły podwyżki z własnych środków. Wiele szpitali nie stać jednak na taką decyzję. Zwłaszcza że lekarze, jak podkreśla wielu dyrektorów, nie są ani jedyną grupą zawodową, której podwyżki – wprowadzone takimi czy innymi przepisami – się należą.

Wybory samorządowe wyraźnie opóźniają reakcję samorządowców – marszałków, starostów i prezydentów miast wobec zagrożeń, jakie niesie ustawa dla finansów podległych im placówek. Być może zresztą zmiana barw politycznych części samorządów (zwłaszcza szczebla powiatowego) przełoży się, zwłaszcza w krótszym horyzoncie czasowym, na złagodzenie stanowiska.

Jednak można się spodziewać, że gdy nowi włodarze organów założycielskich przyjrzą się dokładnie skutkom ustawy, prędzej czy później zostanie ona przez stronę samorządową zaskarżona do Trybunału Konstytucyjnego. Podobny krok zapowiadają zresztą sami lekarze. OZZL chce zaskarżyć ustawę m.in. dlatego, że pozbawia prawa do wyższego wynagrodzenia część specjalistów pracujących w szpitalach (choć w części ambulatoryjnej).

Można jednak zaryzykować tezę, że bez względu na ewentualny werdykt Trybunału Konstytucyjnego, przepisy będą musiały zostać po prostu poprawione.