Co z tą debatą?

Narodowa debata o zdrowiu to nowe yeti? Wszyscy o niej mówią, nikt (przynajmniej na razie) nie widział. Początek zapowiedziany najpierw na połowę marca, przesunięty na „po świętach” (5 kwietnia, zaplanowana konferencja prasowa), odwołany w ostatniej chwili z powodu… zmian w kalendarzu ministra. Tym razem, podobno nieodwołalnie, medialny start debaty odbędzie się około 20 kwietnia.

Fingers crossed, jak mówili starożytni Rzymianie. Albo bardziej swojsko: ściskamy kciuki. Bo jeszcze jedno przesunięcie, a i tak budzący kontrowersje projekt ministra Łukasza Szumowskiego stanie się powodem drwin i – co tu kryć – dowodem politycznej nieudolności ministra, o którym po kilku miesiącach trudno przecież mówić: „nowy”. Narodowa debata o kierunkach zmian w ochronie zdrowia, zaplanowana na co najmniej kilka miesięcy – a może nawet rok – budzi wątpliwości, bo w połowie kadencji wypadałoby raczej dopinać ostatnie projekty ewentualnych zmian w systemie, a nie rozpoczynać (czy też planować rozpoczęcie) wielkiej dyskusji o tychże zmianach. Tym bardziej że przecież w 2015 roku wszystko wydawało się nie tylko przesądzone, ale i dokładnie zaprojektowane, a może i policzone. Beata Szydło, tworząc rząd, miała przecież teczkę wypełnioną projektami ustaw…

Wszystkim, którzy twierdzą, że nie czas pastwić się nad dwoma słusznie minionymi w ochronie zdrowia latami, trzeba powiedzieć za starożytnymi: powściągnijcie swoje konie. Bo zarówno to, co wydarzyło się w systemie w latach 2015–2017, jak i to, co się nie wydarzyło, jeszcze długo wszystkim będzie odbijać się czkawką. Tak, to samo można – nawet trzeba! – mówić o latach 2007–2015, ale trudno też nie zauważyć, że stają się one coraz bardziej zamierzchłą przeszłością. I coraz trudniej powtarzać: „przez osiem ostatnich lat”, zachowując pierwotny sens tych słów. Coraz bardziej naturalne i oczywiste staje się stwierdzenie: „przez ostatnie dwa lata…”.

Przez ostatnie dwa lata, wbrew temu, co twierdzi (i zapewne szczerze w to wierzy) były minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, sytuacja systemu ochrony zdrowia nie tylko się nie poprawiła, ale do starych problemów doszły zupełnie nowe. Część z nich resort zdrowia wykreował na własne życzenie, część to efekt uboczny podjętych i niepodjętych decyzji. Zadziwiać może to (choć nie powinno, bo przecież dzieje się tak od lat), że przed zdecydowaną większością tych niepożądanych zdarzeń niemal wszyscy – eksperci, opozycja – głośno ostrzegali.

Weźmy sprawę jednostkową, choć o silnym zabarwieniu politycznym, a nawet ideologicznym. Dentobusy, flagowy projekt, wręcz można powiedzieć, oczko w głowie ministra Radziwiłła. Zakup i wyposażenie szesnastu dentobusów – 24 miliony złotych. Minister wydał je bez mrugnięcia powieką. Dlaczego? Prawo i Sprawiedliwość w kampanii wyborczej obiecało powrót gabinetów lekarskich i stomatologicznych do szkół, ale szybko okazało się, że ten projekt to czystej wody kiełbasa wyborcza – nieekonomiczny, nierealizowalny. W sam raz, by umieścić go w programie wyborczym, a po wyborach zastanawiać się, jak wybrnąć z obietnicy. I Radziwiłł, trzeba to przyznać, wybrnął. Nie można otworzyć gabinetu stomatologicznego w każdej szkole? Kupi się mobilne gabinety, wyposaży i będą jeździć do szkół. Pierwsza część projektu („kupi się”, „wyposaży”) przebiegła bezproblemowo, bo udało się ówczesnego wicepremiera Mateusza Morawieckiego przekonać do odkręcenia kurka z pieniędzmi na zakupy sprzętu dla systemu ochrony zdrowia. Po raz kolejny okazało się, że ekonomista nie ma problemu z wydaniem dziesiątków (nawet setek) milionów złotych na „twarde” inwestycje. Nawet jeśli są nietrafione. Bo druga – zasadnicza – część planu Radziwiłła („będą jeździć”) nie do końca okazuje się sukcesem. Nie ma – zapewne ku zaskoczeniu byłego ministra i jego doradców – chętnych dentystów. Stomatolodzy, organizacje pracodawców mogą tylko powiedzieć: – Przecież ostrzegaliśmy.

Choćby przed pomysłem dorywczego leczenia, które trudno zaplanować i kontynuować. Stomatolodzy próbowali kilka miesięcy temu tłumaczyć, że zdecydowanie lepszym pomysłem byłoby otworzenie mniejszej liczby gabinetów stomatologicznych w szkołach i przede wszystkim – lepsze finansowanie świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży. Gdy „Gazeta Wyborcza” na początku kwietnia ujawniła, że do konkursów na świadczenia stomatologiczne w dentobusach w całym kraju zgłosiło się dosłownie kilku dentystów, poseł Prawa i Sprawiedliwości Andrzej Sośnierz komentował: – Dentobusy to pomysł rodem z lat pięćdziesiątych.

Innym przykładem zrealizowanego od A do niemal Z projektu, który miał zadziałać, a nie działa, jest przepis dający samorządom lokalnym możliwość kupowania świadczeń zdrowotnych dla swoich mieszkańców. Przepis stosunkowo „stary”, bo uchwalony już latem 2016 roku. I całkowicie martwy. Z przywileju – bo Konstanty Radziwiłł z dumą podkreślał, że nie nakłada na samorządy obowiązków, tylko daje im większe możliwości – zakupu świadczeń chciało skorzystać w ciągu tych niemal dwóch lat kilka gmin, bodaj jedna zrealizowała plan i wykupiła dla mieszkańców pakiet świadczeń z fizjoterapii.

Na początku kwietnia Sejmik Województwa Mazowieckiego skierował do Trybunału Konstytucyjnego wniosek o stwierdzenie niezgodności z konstytucją art. 9a i 9b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dopisanych do niej w czerwcu 2016 roku. Wystarczy sięgnąć do sejmowych stenogramów – tych z posiedzeń plenarnych i posiedzeń Komisji Zdrowia – by sprawdzić, przed czym przestrzegali posłowie opozycji, eksperci i sami samorządowcy, i jak swoich propozycji bronił minister zdrowia. Wywód we wniosku do Trybunału Konstytucyjnego – jeśli chodzi o stworzone systemowo rozwiązania – jest logiczny i dla ustawodawcy miażdżący, ale wnioskodawcy punktują też wręcz śmieszne legislacyjne „niedoróbki” – jak choćby tę, że zapomniano o określeniu w ustawie (lub odesłaniu do rozporządzenia) mechanizmów, w jaki sposób samorządy miałyby kupować i rozliczać świadczenia.

„Znaczenie regulacji polega na tym, iż skutkami finansowymi nieprawidłowego zarządzania systemem udzielania gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej przez NFZ ustawodawca obciążył jednostki samorządu terytorialnego, tj. samorządu województwa” – czytamy we wniosku mazowieckiego samorządu. Ustawa z jednej strony daje gminom „prawo” kupowania świadczeń (minister tłumaczył, że poprawi to dostępność do leczenia i jednocześnie podreperuje finanse szpitali), z drugiej (jeśli gminy nie skorzystają i nie uzupełnią budżetów lecznic) z problemem strat i długów zostawia inne samorządy, organy założycielskie szpitali (powiaty i województwa).

Głównym zarzutem zarówno z wniosku do TK, jak i formułowanym podczas konsultacji publicznych i parlamentarnej debaty wobec forsowanych przez Radziwiłła przepisów było kreowanie (a w zasadzie pogłębianie) nierówności obywateli w dostępie do świadczeń zdrowotnych. – Na zakup świadczeń będą sobie mogły pozwolić tylko bogate gminy – przestrzegali samorządowcy. I pytali, jak resort zdrowia wyobraża sobie planowanie zabiegów i tworzenie kolejek do nich, skoro „swoi” mieszkańcy mają mieć pierwszeństwo (bez względu na wskazania medyczne, które powinny być jedynym kryterium oczekiwania na świadczenia).

Ale Mazowsze stawia też zarzuty natury ustrojowej – daleko wykraczającej poza system ochrony zdrowia, twierdząc, że ustawodawca złamał konstytucyjną zasadę samodzielności samorządów. „Przywilej” finansowania świadczeń zdrowotnych oznacza, zdaniem wnioskodawców, przekazanie samorządom nowego zadania publicznego, „które nie zostało przez ustawodawcę nazwane i przekazane wprost i nie posiada cech zadania własnego”. „Organizowanie i finansowanie opieki zdrowotnej jest zadaniem władz centralnych, które reprezentuje Narodowy Fundusz Zdrowia, będący państwową osobą prawną i jednostką sektora finansów publicznych, powołaną do realizacji zadań publicznych. Tymczasem to na samorząd terytorialny, w tym Samorząd Województwa Mazowieckiego, pod pozorem przekazania jednostkom samorządu terytorialnego fakultatywnego zadania własnego, został przerzucony obowiązek finansowania skutków nieprawidłowej organizacji udzielania świadczeń gwarantowanych przez władze centralne”.

Nawet jeśli Trybunał Konstytucyjny w obecnym składzie nie dopatrzy się niekonstytucyjności przepisów, fakt tworzenia wadliwego i martwego prawa obciąża rachunek poprzedniego kierownictwa ministerstwa.

Podobnie jak projekt sieci szpitali, a raczej jego konsekwencje. Na ostateczny bilans zysków i strat zapewne poczekamy jeszcze (bardzo) długo, ale już dziś można powiedzieć, że pierwsze ofiary już są. W skali kraju kilkadziesiąt samorządów (przede wszystkim powiatowych) musi się na własną rękę zmierzyć z faktem niższego niż do tej pory finansowania szpitali. Czas ku temu jest szczególny – właśnie rozpoczyna się kampania samorządowa. I nawet jeśli samorządowcy mogliby krzyczeć, że za problemy szpitala odpowiada rząd, Ministerstwo Zdrowia, NFZ – i tak to ich wyborcy będą z nich rozliczać. Za planową likwidację czy ograniczanie działalności szpitali odpowiedzialność polityczną musiałoby wziąć Prawo i Sprawiedliwość. Lokalne, punktowe problemy można łatwo przypisać samorządom – zwłaszcza jeśli zasiadają w nich polityczni adwersarze.

Lecznictwo zamknięte to jednak kolos, w którym zmiany zachodzą i są widoczne z dużym opóźnieniem. Zupełnie inna sytuacja jest w AOS, która ma duże szanse stać się pierwszą ofiarą (bądź beneficjentem, jeśli reakcja przyjdzie w porę) projektu sieci szpitali. Zgodnie z pierwotnym planem duża część AOS miała trafić do sieci szpitali (poradnie przyszpitalne gwarantujące pacjentom kompleksowość i ciągłość leczenia). – Pacjent nie będzie się gubił w systemie – obiecywało Ministerstwo Zdrowia. Patrząc na efekty, można powiedzieć, że przynajmniej ten plan wydaje się bliski realizacji, choć niekoniecznie zgodnie z deklarowanymi założeniami. Pacjent nie gubi się w systemie, bo coraz częściej porady specjalisty szuka w sektorze prywatnym. Proces prywatyzacji opieki specjalistycznej (nie jako formy własności, tylko źródła finansowania świadczeń) i tak zaawansowany, na przestrzeni ostatnich miesięcy nabrał jeszcze przyspieszenia.

Minister Łukasz Szumowski słusznie dostrzega niebezpieczeństwo i od początku urzędowania deklaruje zamiar wzmocnienia AOS w ramach systemu powszechnego – na konkretne propozycje trzeba będzie jednak jeszcze poczekać, bo prawdopodobnie zostaną przedstawione w pakiecie wniosków z funkcjonowania sieci szpitali i propozycji zmian (czyli zapewne latem).

Jeśli do tego dodać problemy z wynagrodzeniami pracowników ochrony zdrowia (spór wokół ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, żądania płacowe ratowników medycznych, oczekiwane przez rezydentów zmiany w ich wynagrodzeniach, planowane zmiany ustawowe dotyczące wynagrodzenia specjalistów itd.) spadek, który odziedziczył po poprzedniku minister Szumowski, nie zachęca do przyjęcia go. Chyba że w formule „z dobrodziejstwem inwentarza”.

W tym kontekście propozycja wielomiesięcznego maratonu problemowych dyskusji brzmi wyjątkowo kusząco (dla ministra, dla rządu, dla większości parlamentarnej) – bo daje czas na zaczerpnięcie oddechu. I wyjątkowo niebezpiecznie dla tzw. interesariuszy (czyli wszystkich innych, szczególnie dla pracowników systemu ochrony zdrowia i pacjentów), jeśli – to ważne zastrzeżenie – dyskusjom nie będą towarzyszyć przemyślane i dobrze skalkulowane decyzje, naprawiające to, co w systemie szwankuje. Nieważne, z czyjej winy i z jakiego powodu.