Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera (ChA), główna przyczyna otępienia w populacji zarówno polskiej, jak i światowej, stanowi częsty i poważny problem kliniczny. W artykule przedstawiono podstawowe aspekty dotyczące symptomatologii, diagnostyki i terapii ChA.

Definicja otępienia

Obowiązujące kryteria diagnostyczne (ICD-10, DSM-IV) określają otępienie jako zespół zaburzeń licznych wyższych funkcji korowych, takich jak: pamięć (krótko- i długoterminowa), orientacja, rozumienie, myślenie, krytycyzm, funkcje językowe i kalkulacyjne oraz zdolność uczenia się. Objawom tym towarzyszyć może afazja, agnozja i apraksja (odpowiednio – upośledzenie korowych funkcji: mowy, różnego typu rozpoznawania oraz wykonywania zaplanowanych czynności ruchowych).

Zaburzenia zachowania, emocjonalne, nastroju oraz motywacji często towarzyszą lub poprzedzają deficyt funkcji poznawczych.

Zgodnie ze współczesną definicją otępienie rozwija się w konsekwencji przewlekłego i postępującego, zasadniczo nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, jakkolwiek w niektórych postaciach otępienia obserwuje się niejednokrotnie fluktuację objawów klinicznych. Istotne jest zarazem nasilenie objawów – na tyle zaawansowane, aby zaburzać zawodowe, społeczne i międzyludzkie funkcjonowanie, w tym czynności dnia codziennego.

Epidemiologia

Choroba Alzheimera (ChA) stanowi główną przyczynę otępienia w populacji europejskiej i polskiej. Wśród osób w wieku powyżej 65. roku życia rozpowszechnienie ChA waha się około 5%. Odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem – wśród osób w dziewiątej dekadzie życia może sięgać 50%.

Czynniki ryzyka

Podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju ChA pozostaje wiek – częstość choroby po 65. r.ż. podwaja się wraz z upływem każdych kolejnych 5 lat. Poważnym czynnikiem ryzyka pozostaje również faktor genetyczny: stwierdzenie mutacji w genach białka prekursorowego amyloidu – APP (chromosom 21), preseniliny 1 lub 2 – PSEN 1/2 (chromosom 14 i 1) we wszystkich przypadkach prowadzi do rozwoju ChA. Istotne znaczenie posiada ponadto występowanie przynajmniej jednego allelu ApoE e4 (ryzyko dodatkowo wzrasta w przypadku homozygoty), trisomia chromosomu 21 (zespół Downa), a także wystąpienie otępienia w wywiadzie rodzinnym.

Niekorzystne znaczenie posiada ponadto niski poziom wykształcenia (lub niewykorzystywanie zdobytego) oraz – jak się wydaje – przebyte urazy głowy. Z kolei mniejsze ryzyko wystąpienia choroby wiąże się prawdopodobnie ze stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), jednak dostępne dane nie są jednoznaczne i dlatego nie należy traktować HTZ jako sposobu profilaktyki ChA.

Patogeneza

W przebiegu ChA dochodzi do postępującego ubytku komórek mózgowia. Degeneracja ma charakter rozlany, jednak w najsilniejszym stopniu zaznacza się w obrębie płatów czołowych, skroniowych i ciemieniowych. Szczególnie narażone pozostają neurony cholinergiczne. Sekwencja zdarzeń prowadzących do rozwoju ChA nie została dotychczas ostatecznie wyjaśniona. Uważa się, że u podłoża procesów zwyrodnieniowych leży pozakomórkowa kumulacja złogów beta-amyloidu i/lub wewnątrzkomórkowe procesy degeneracyjne prowadzące do zwyrodnienia neurofibrylarnego. Zjawiska te mają inicjować kolejne etapy mechanizmów degeneracyjnych, co w konsekwencji prowadzi do śmierci neuronów. Do najistotniejszych zmian, jakie obserwuje się wówczas w obrazie patomorfologicznym, należą blaszki amyloidowe oraz zwyrodnienie włókienkowe, a także dystroficzne neuryty.

Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym uwagę zwracają przede wszystkim zaburzenia pamięci, funkcji językowych oraz orientacji przestrzenno-wzrokowej.

W początkowym okresie ChA dochodzi do upośledzenia pamięci krótkoterminowej. Pacjent ma trudności z przyswajaniem nowych informacji, sprawia wrażenie roztargnionego. Pojawiają się problemy w wypełnianiu obowiązków, zwłaszcza zawodowych. Chory gubi przedmioty codziennego użytku oraz notatki – paradoksalnie czynione w celu usprawnienia funkcjonowania. W tym okresie mogą rozwinąć się zaburzenia nastroju typu depresyjnego, ponieważ pacjent przy zachowanym krytycyzmie ma świadomość narastającego upośledzenia pamięci. Pamięć długoterminowa, pozwalająca na odtwarzanie wiadomości dawno zapamiętanych, jest początkowo niezaburzona.

W przebiegu choroby dochodzi do upośledzenia funkcji językowych, początkowo manifestującego się zaburzeniem płynności mowy – chory ma trudności z doborem odpowiednich słów (dys-/anomia), w późniejszym okresie wypowiada wyrazy o podobnym brzmieniu, lecz nieadekwatnym do kontekstu znaczeniu (parafazja), narusza zasady gramatyki (agramatyzmy).

Zaburzenia przestrzenno-wzrokowe ujawniają się początkowo jako trudności w prowadzeniu pojazdów czy odnajdywaniu właściwej drogi. Upośledzeniu podlegają ponadto czynności planowania.

Wraz z postępem ChA wszelkie zaburzenia wyższych czynności korowych ulegają stopniowemu nasileniu. Pamięć, również długoterminowa, podlega dalszemu stopniowemu upośledzeniu, co prowadzi do całkowitej amnezji. Postępujące zaburzenie funkcji językowych wiedzie do rozwoju afazji skojarzonej z mutyzmem. Zaburzenia praksji stopniowo uniemożliwiają ruchowe funkcjonowanie chorego, zaś orientacji – poruszanie się nawet w obrębie własnego mieszkania. Obserwuje się zarazem "objaw wędrowania“ – bezcelowego bądź pozornie celowego marszu. Symptomatologia zaburzeń ruchowych w ChA obejmuje również elementy zespołu parkinsonowskiego pod postacią sztywności pozapiramidowej.

Upośledzeniu podlega również gnozja – zdolność rozpoznawania. Jej szczególna postać – prozopagnozja, polegająca na niezdolności rozpoznawania twarzy, bywa w zaawansowanych przypadkach przyczyną zachowań agresywnych lub lękowych: pacjent nie poznaje krewnych i opiekunów, może natomiast za bliskie uważać osoby obce. Dysfunkcja ta manifestuje się również pod postacią tzw. objawu lustra – chory nie rozpoznaje własnej twarzy, a swój wizerunek w zwierciadle postrzega jako obcą osobę.

Oprócz zaburzeń poznawczych i zachowania symptomatologia obejmuje również objawy wytwórcze (omamy, urojenia), zaburzenia afektywne i emocjonalne.

Szczególnie uciążliwe dla opiekunów bywa odwrócenie rytmu dobowego oraz brak kontroli nad zwieraczami.

W późnej fazie ChA obserwuje się głęboką destrukcję funkcji intelektualnych. Dochodzi do całkowitej utraty kontaktu z pacjentem. Chory zazwyczaj apatyczny i pozostający w bezruchu, bywa niekiedy pobudzony i agresywny. Konieczna staje się pomoc podczas przyjmowania posiłków. Rozwój odleżyn, zapalenia płuc, zakażeń w obrębie układu moczowego lub powikłań ze strony układu krążenia jest najczęstszą przyczyną zgonu w terminalnym stadium ChA.

Diagnostyka i różnicowanie

Należy podkreślić, że postawienie rozpoznania "pewnej" ChA wymaga histopatologicznej oceny licznych okolic mózgowia, dlatego też – w oparciu o analizę obrazu klinicznego, wyników badań neuropsychologicznych i pracownianych – przyżyciowo mówić można jedynie o "prawdopodobnej" i "możliwej" ChA. Z tego względu niekiedy stosuje się bardzo ogólne określenie – "otępienie typu alzheimerowskiego".

W diagnostyce przesiewowej zaburzeń funkcji poznawczych użytecznym narzędziem pozostaje test "krótkiej oceny stanu psychicznego" (ang. mini mental state examination, MMSE). Punktacja poniżej wartości 24 sugeruje obecność otępienia i wymaga podjęcia szczegółowych procedur badawczych. Diagnostyka każdego zespołu otępiennego w pierwszej kolejności polega na wykluczeniu tzw. odwracalnych przyczyn demencji: zaburzeń metabolicznych, chorób infekcyjnych, procesów ekspansywnych w obrębie mózgowia (guzy nowotworowe i nienowotworowe, wodogłowie normotensyjne, przewlekły krwiak podtwardówkowy) lub zaburzeń psychiatrycznych (przede wszystkim zespół depresyjny). "Odwracalność" rozumieć należy jako potencjalną możliwość wyleczenia lub wyraźne zahamowanie postępu przyczyny, odpowiedzialnej za upośledzenie funkcji poznawczych.

W tym celu konieczne jest przeprowadzenie szerokiego zestawu badań biochemicznych i obrazowych (zob. wyżej), ponadto oceny neurologicznej i psychiatrycznej. Należy ponadto wykluczyć inne schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, w przebiegu których może dojść do rozwoju demencji, przede wszystkim choroby naczyniowe, a także Parkinsona i Huntingtona.

Niezbędnym w diagnostyce narzędziem pozostaje badanie neuropsychologiczne, zazwyczaj przeprowadzane przez psychologa klinicznego z doświadczeniem w dziedzinie chorób otępiennych. Obrazowanie mózgowia (MRI lub CT) jest bezwzględnie wskazane w każdym przypadku otępienia. W różnicowaniu ChA z innymi przyczynami otępienia pierwotnego uwzględnić należy przede wszystkim otępienie skroniowo-czołowe oraz chorobę rozsianych ciał Lewy'ego. Pomocne bywają w tych przypadkach techniki obrazowania czynnościowego (PET, SPECT).

Podstawowe badania laboratoryjne w diagnostyce różnicowej choroby Alzheimera:

– Morfologia
– OB
– Glikemia
– Stężenie elektrolitów
– Ocena funkcji nerek, gruczołu tarczowego, wątroby
– Profil lipidowy osocza
– Stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy
– Badania serologiczne w kierunku kiły, a w niektórych – HIV
– Badania neuroobrazowe mózgu: MRI, CT

Leczenie

Lekami z wyboru w terapii ChA są inhibitory acetylocholinesterazy (iAChE) – enzymu rozkładającego acetylocholinę w przestrzeni synaptycznej. Ponieważ w ChA dochodzi do nasilonego ubytku neuronów cholinergicznych, ten sposób leczenia ma charakter terapii objawowej. Istnieją wszakże doniesienia sugerujące neuroprotekcyjny efekt niektórych iAChE; stosowanie tych leków miałoby wówczas dodatkowo działanie przyczynowe.

Do grupy iAChE używanych w terapii ChA należy donepezil (wybiórczy inhibitor acetylocholinesterazy), rywastygmina (inhibitor acetylocholinesterazy oraz butyrylocholinesterazy) i galantamina (inhibitor acetylocholinesterazy oraz allosteryczny modulator receptora nikotynowego). Wymienione preparaty posiadają zbliżoną efektywność terapeutyczną, dowiedzioną w randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach. Podczas ich stosowania obserwuje się poprawę funkcji poznawczych oraz redukcję zaburzeń zachowania, w części przypadków również zaburzeń snu i nastroju. W piśmiennictwie można jednak spotkać opinie przeciwstawne, mówiące o niewielkiej skuteczności tych leków.

Donepezil stosuje się w pojedynczej dawce dobowej (maksymalnie 10 mg/d), natomiast rywastygminę (maks. 12 mg/d) i galantaminę (maks. 24 mg/d) należy podawać w 2 dawkach w ciągu doby.

Stosowanie iAChE należy rozpocząć jak najszybciej po postawieniu rozpoznania – we wczesnym i średniozaawansowanym stadium ChA. Leki te przedłużają bowiem okres samodzielnego i względnie samodzielnego funkcjonowania chorego, nie wywierają jednak wpływu na czas przeżycia. Podczas stosowania inhibitorów konieczna jest okresowa ocena skuteczności leczenia.

Lekiem przeznaczonym do terapii w zaawansowanej fazie ChA jest także memantyna. Uważa się, że jako inhibitor receptora NMDA redukuje ona nadmierną stymulację glutaminergiczną tego receptora, toksyczną dla neuronów. Wydaje się, że prawdopodobny neuroprotekcyjny efekt memantyny wiedzie raczej do spowolnienia postępu choroby, aniżeli do czasowej poprawy stanu klinicznego pacjenta. Lek podaje się w 2 dawkach w ciągu doby (maks. 20 mg/d). W jednym z badań klinicznych odnotowano pozytywny efekt łącznego stosowania memantyny i donepezilu.

Dane dotyczące Ginko biloba, statyn, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, piracetamu oraz estrogenów są nieprzekonywujące lub niewystarczająco udokumentowane, aby zalecać te preparaty w terapii ChA.

Pewne – umiarkowane – nadzieje wiąże się ze stosowaniem bardzo wysokich dawek witaminy E, jednakże ostateczna ocena skuteczności a-tokoferolu w leczeniu ChA wymaga dalszych obserwacji.

Terapia ChA obejmuje, oprócz zaburzeń poznawczych, również leczenie zaburzeń zachowania, afektu oraz objawów psychotycznych – zaleca się stosowanie atypowych neuroleptyków nowej generacji. W leczeniu depresji preferuje się preparaty z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny lub serotoniny i noradrenaliny.