Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 17–25/2020
z 19 marca 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Medycyna paliatywna potrzebuje strategii rozwoju

Halina Pilonis

– Skuteczne leczenie bólu czy duszności u pacjenta może być równie satysfakcjonującym dla lekarza sukcesem jak przeszczepienie narządów – mówi prof. Wojciech Leppert, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny paliatywnej. Opowiada też o najważniejszych wyzwaniach polskiej opieki paliatywnej i hospicyjnej.



Halina Pilonis: Pod koniec ubiegłego roku został Pan konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny paliatywnej. Co Pana zdaniem jest największą bolączką tego obszaru naszego systemu?

Wojciech Leppert: Komunikacja personelu medycznego w szpitalach z chorymi. Brakuje empatii i zaangażowania. Panuje ciche przyzwolenie na taki sposób kontaktowania się z pacjentami i nikt tego nie piętnuje. To jest olbrzymi kryzys etyczny, nad którym ubolewam. Kiedy chorzy trafiają do hospicjów, często mówią, że dopiero tutaj normalnie się z nimi rozmawia. Wielu stwierdza nawet, że żałuje, iż tak późno się tu znalazło. Problemy finansowe polskiej służby zdrowia są duże i aby je rozwiązać pewnie potrzeba czasu, ale złe, niewłaściwe traktowanie chorych można zmienić bezkosztowo. Będę zabiegał, aby w standardach kształcenia lekarzy znalazła się opieka paliatywna. Dziś są tylko pewne jej elementy, jak leczenie bólu czy przekazywanie trudnych informacji, ale to za mało.

H.P.: Czy wszyscy potrzebujący w Polsce mają dostęp do opieki paliatywnej i hospicyjnej?

W.L.: Niestety, nie. Odwiedzam wiele ośrodków i stwierdzam, że są miejsca, gdzie czeka się długo na taką opiekę, a są też takie, gdzie są miejsca wolne. Mamy ośrodki, które robią nadwykonania, za które w końcu, po czasie, NFZ płaci, a są też oddziały, które generują ogromne długi dla szpitali. Moja poprzedniczka, dr Wiesława Pokropska, wyliczyła, że nadwykonania stanowią około 20%, więc nie jest to duża kwota i trzeba by ten problem rozwiązać.

H.P.: Z kontroli NIK wynika, że ze świadczeń medycyny paliatywnej korzysta o ponad 30 proc. mniej pacjentów z gmin wiejskich niż miejskich. Czy można to zmienić?

W.L.: Niestety, dostęp do tych świadczeń jest bardzo nierównomierny. Na przykład w moim województwie, w Pile i Złotowie, są nawet po dwa oddziały, natomiast w Lesznie nie ma wcale. W Poznaniu jest 40 łóżek i są długie kolejki, a w Puszczykowie łóżek mamy 44 i są wolne miejsca. Lepiej mamy rozwiniętą opiekę domową, bo hospicja domowe są w zasadzie w każdym powiecie. Jednak liczba świadczeń jest ograniczona kontraktami z NFZ, co powoduje, że nie wszyscy chorzy mogą od razu otrzymać opiekę.

H.P.: Czy aktualne kryteria kwalifikacji do opieki paliatywnej pacjentów powyżej 18. r.ż. są odpowiednie? Według raportu NIK, z powodu ograniczonej listy chorób kwalifikujących do opieki paliatywnej, corocznie 45 tys. pacjentów umiera ze zdiagnozowanymi chorobami nienowotworowymi, np. cierpiących na niewydolność serca lub nerek. Czy listę chorób należy wydłużyć?

W.L.: To bardzo trudny problem. W tej chwili 95% pacjentów w opiece paliatywnej to chorzy na nowotwory. Lista chorób nienowotworowych kwalifikujących do takiej opieki jest bardzo krótka. Coraz częściej mówi się więc, że powinna się na niej znaleźć niewydolność krążenia. Problem polega jednak na tym, że tych chorych jest bardzo dużo i to wydłużyłoby jeszcze bardziej kolejki i spotęgowałoby problemy kadrowe. Chociaż zanim na listę wpisano stwardnienie rozsiane też było wiele obaw, że drastycznie wzrośnie liczba pacjentów, którzy żyją długo. Ale tak się nie stało. Dyskusja więc trwa, czy sama jednostka chorobowa powinna być kryterium, czy może objawy. Próbowaliśmy stosować tzw. kartę kwalifikacyjną, ale to się nie przyjęło. Choroby nienowotworowe są naszą piętą achillesową, bo mamy przecież jeszcze przewlekłą niewydolność nerek, wątroby i inne choroby o niekorzystnym rokowaniu.

H.P.: W wielu krajach, m.in. w USA i Europie Zachodniej, w których promuje się wczesną integrację onkologii z opieką paliatywną, istnieją jasne wytyczne wskazujące, kiedy należy nie tylko rozmawiać, ale i włączyć do zespołu terapeutycznego konsultanta opieki paliatywnej – jak to wygląda w Polsce?

W.L.: Najlepszym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie wczesnej opieki paliatywnej już w trakcie leczenia przyczynowego nowotworów. Tacy pacjenci mogliby trafiać do poradni medycyny paliatywnej, aby od początku terapii prowadzić działania dwutorowo. U nas często jest tak, że gdy pacjent, który był pod opieką lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty, trafia do opieki paliatywnej, jego lekarz rodzinny, czy prowadzący przestaje się nim interesować. Tymczasem najlepiej byłoby zintegrować tę opiekę. Taka dwutorowość z opieką paliatywną powinna dotyczyć onkologii, podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrii i innych dziedzin medycyny. W Polsce wciąż nie potrafimy wyznaczyć konkretnego momentu, kiedy konsultant opieki paliatywnej powinien zostać włączony. Tymczasem im wcześniej, tym lepiej. Można bowiem już na wstępie leczenia opracować jego plan, i dzięki temu uniknąć daremnych terapii, które często zamiast pomóc, szkodzą chorym.

H.P.: Czy wczesne zastosowanie konsultacji w zakresie opieki paliatywnej wpływa na całkowite koszty leczenia?

W.L.: Zdecydowanie tak. Zaplanowana i przedyskutowana z chorym terapia pozwala uniknąć niepotrzebnych kosztów. Taka opieka sprawia też, że pacjenci rzadziej trafiają na SOR czy na różne oddziały szpitalne.

H.P.: Czy liczba miejsc w hospicjach jest wystarczająca? Czy we wszystkich województwach zapewniono minimalną liczbę łóżek w paliatywnej opiece stacjonarnej, zalecaną przez Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC), tj. 80–100 łóżek na 1 mln mieszkańców?

W.L.: Brakuje nam około tysiąca łóżek. Zgodnie z zaleceniami, powinno ich być około 3800, a jest około 2800. Do hospicjów domowych też są często bardzo długie kolejki. Tam jest dość dobra wycena, bo osobodzień to 56 zł, więc NFZ limituje ilość tych świadczeń. Tymczasem są podmioty, które przekraczają te limity znacznie, niektóre nawet dwukrotnie.

H.P.: NFZ dopuszcza finansowanie ponad limit jedynie w odniesieniu do świadczeń ratujących życie. Tymczasem świadczenia opieki paliatywnej nie są ukierunkowane na ratowanie życia, lecz na zapewnienie godnych warunków umierania. Czy limity przyznawane hospicjom przez NFZ są wystarczające?

W.L.: Hospicja stacjonarne czy oddziały medycyny paliatywnej i hospicja domowe nie mają obowiązku przysyłania raportów dotyczących kolejek pacjentów oczekujących na przyjęcie, trudno więc takie zapotrzebowanie szacować. Faktem jest, że kolejki są nieetyczne, bo wielu pacjentów może nie doczekać uzyskania właściwego świadczenia. Nielimitowanie ich byłoby więc najlepszym rozwiązaniem. Również lepsza wycena wizyt domowych w ramach poradni medycyny paliatywnej mogłaby zmniejszyć kolejki do opieki hospicjów domowych. Obecnie cena wizyty pacjenta w poradni i wizyty domowej jest taka sama, co powoduje, że te ostatnie generują straty i są bardzo rzadko wykonywane.

Chciałbym też wprowadzić do koszyka świadczeń gwarantowanych oddziały dzienne, gdzie pacjent przyjeżdżałby na parę godzin. Takie jednostki działają w kilku miastach Polski, m.in. w Częstochowie, dzięki środkom unijnym i świetnie się sprawdzają. Chorzy w dobrym stanie ogólnym przyjeżdżają do takiego ośrodka, gdzie spotykają innych pacjentów, uczestniczą w terapii zajęciowej, mają zapewnione posiłki, opiekę medyczną i psychologiczną. To nie jest wielki wydatek, a bardzo dobra opcja dla pewnej grupy pacjentów. Będę także zabiegał o powołanie szpitalnych zespołów wspierających opieki paliatywnej. W wielu krajach to działa. Lekarz i pielęgniarka przychodzą do szpitala i udzielają porad pacjentom oraz konsultacji personelowi. Byłoby to pomocne w tych szpitalach, gdzie nie ma oddziałów opieki paliatywnej. Pamiętajmy przecież, że ponad połowa chorych umiera w szpitalach.

H.P.: Wzrost nakładów NFZ na opiekę paliatywną i hospicyjną wciąż nie zapewnia pokrycia kosztów funkcjonowania hospicjów. Swoją działalność muszą finansować z innych źródeł, np. z odpisu 1 proc. podatku dla organizacji pożytku publicznego. Czy wartość kontraktów jest dopasowana do rzeczywistych potrzeb? Co powinno się zmienić w modelu finansowania?

W.L.: Jeszcze w 2015 r. specjalny zespół wspólnie z AOTMiT, wykorzystując dane z lat 2013 i 2014, oszacował, że osobodzień w hospicjum stacjonarnym czy oddziale medycyny paliatywnej kosztuje 405 zł, a wyceniony był wówczas na 203 zł. Dziś po pięciu latach doszliśmy do kwoty 340 zł, która, niestety, nie pokrywa kosztów funkcjonowania placówek. Wyliczono, że aby bilansowały się, powinna ona wynosić dziś około 500 zł. Niedofinansowanie jest więc znaczne, dlatego niepubliczne zakłady zbierają środki w różny sposób. Mój szpital kliniczny z powodu niedoszacowania wyceny świadczeń opieki paliatywnej generuje około 2 mln zł strat rocznie. W Świętokrzyskim Centrum Onkologii wyliczono, że środki z NFZ pokrywają 40% kosztów funkcjonowania oddziału. Będę rozmawiał na ten temat z NFZ. Absurdalna jest też wycena świadczeń w przychodni, która bez względu na to, czy wizyta jest w placówce, czy lekarz musi pojechać do pacjenta – kosztuje 55 zł. Tymczasem wiadomo, że wizyta wyjazdowa jest droższa. Poza tym jest ona efektywna kosztowo, bo są pacjenci, którzy nie musieliby trafiać do hospicjum domowego, gdyby lekarz odwiedzał ich co jakiś czas w domu. To skróciłoby kolejki do hospicjów domowych.

H.P.: Brakuje standardów opieki paliatywnej. Czy trwają prace nad ich opracowaniem?

W.L.: To bardziej zadanie dla Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Mamy już zalecenia w leczeniu bólu czy odnośnie do żywienia, w których opracowaniu nasze środowisko brało czynny udział. Brakuje nam jednak dobrych standardów opieki paliatywnej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, które określa między innymi normy zatrudnienia, wymaga nowelizacji i unowocześnienia, i będę o to zabiegał.

Ważne jest też, aby rozwijała się akademicka opieka paliatywna. Pionierem był śp. prof. Jacek Łuczak, założyciel i długoletni prezes Polskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej oraz szef Kliniki Opieki Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Na początku lat 90. założył pierwszą w Polsce i pewnie w Europie Środkowo-Wschodniej Klinikę Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii ówczesnej Akademii Medycznej. Chciałbym, aby w każdym województwie utworzono taką jednostkę na uniwersytecie medycznym lub – jeżeli w danym mieście nie ma uniwersytetu medycznego – na wydziale lekarskim czy wydziale nauk o zdrowiu „zwykłego” uniwersytetu. Razem z jednostką akademicką powinien funkcjonować oddział medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarne, najlepiej w ramach szpitala klinicznego czy centrum onkologii, które miałyby akredytację na prowadzenie specjalizacji lekarzy i pielęgniarek. Takie jednostki działają już w ramach szpitali klinicznych w Poznaniu, Bydgoszczy, Zielonej Górze, Gdańsku, Łodzi i Krakowie, czy w ramach centrów onkologii w Warszawie, Wrocławiu i w Kielcach. Ale brakuje ich np. w Rzeszowie, Lublinie, Szczecinie, czy Wrocławiu. Tymczasem dzięki takim ośrodkom jesteśmy w stanie podnieść jakość kształcenia, edukacji i w konsekwencji opieki paliatywnej zapewnianej chorym i rodzinom.

H.P.: Alarmujące wskaźniki demograficzne i szybko postępujące starzenie się społeczeństwa wymagają podjęcia intensywnych działań na rzecz zwiększenia dostępności do świadczeń opieki paliatywnej oraz usprawnienia jej funkcjonowania. Czy Polska ma strategię rozwoju medycyny paliatywnej i hospicyjnej? Czy takie prace trwają?

W.L.: Niestety, nie mamy takiej strategii. Świętej pamięci prof. Jacek Łuczak przygotował wstępne założenia, ale strategia do dziś nie powstała. Myślę, że jest bardzo potrzebna, ponieważ jest wiele do zrobienia w tej dziedzinie i plan działań na następne 5–10 lat byłby bardzo pomocny. Odkąd objąłem stanowisko konsultanta krajowego w tej dziedzinie moje działania koncentrują się na rozwiązywaniu bieżących problemów, ale z pewnością taki dokument musi powstać.

H.P.: Z informacji NIL, wynika że na przestrzeni ostatnich lat liczba lekarzy mających tytuł specjalisty medycyny paliatywnej systematycznie rośnie. Czy zasoby kadrowe są wystarczające?

W.L.: Obecnie mamy około 550–600 lekarzy specjalistów medycyny paliatywnej i ponad 2 tysiące specjalistek pielęgniarstwa opieki paliatywnej. Taka liczba lekarzy pokrywa około 50% zapotrzebowania, bo szacujemy, że powinno nas być około 1150. Myślę, że robienie tej specjalizacji w sposób modułowy nie jest konieczne. Najczęściej naszą specjalizację podejmują lekarze specjaliści innych podstawowych dziedzin medycyny, takich jak choroby wewnętrzne, medycyna rodzinna, onkologia czy anestezjologia i intensywna terapia, uzyskując tytuł specjalisty w okresie dwuletnim. Problemem jest to, co zrobić, aby ich zachęcić. Jest to trudna praca, w której ryzyko wypalenia zawodowego jest znaczne. Istotne jest więc, aby już w trakcie studiów lekarskich i pięlęgniarskich pokazać, że to ważny i trudny dział medycyny, że leczenie dotyczy wielu objawów, wymaga znajomości zasad farmakoterapii i działań niepożądanych leków.

H.P.: Wszyscy podobno jesteśmy uzależnieni od sukcesu. Czy sukces w tej dziedzinie medycyny jest możliwy?

W.L.: Pacjenci, którzy do nas trafiają, często byli odsyłani ze szpitali, czy SOR-ów z informacją, że medycyna dla nich nic już nie może zrobić. Tymczasem to nieprawda. Świętej pamięci ksiądz Zbigniew Pawlak, nasz kapelan, mawiał, że lekarz jest zawsze przez chorych oczekiwany i mile widziany, i zawsze ma coś do zrobienia. Leczenie bólu, duszności, bądź innych dokuczliwych objawów może być równie dużym sukcesem, jak przeszczepienie narządów. Również pomoc fizjoterapeutów i wsparcie pozamedyczne są nie do przecenienia, co zawsze podkreślają członkowie rodzin chorych. Wsparcie psychologiczne, socjalne i duchowe pacjentów, ale także opiekunów i rodzin ma ogromne znaczenie. Niekiedy jest najważniejsze, tak jak i leczenie objawów stosowane razem z leczeniem przyczynowym. Niezwykle istotne jest także towarzyszenie pacjentom i rodzinom, często zapewniane przez personel medyczny, ale także przez oddanych idei opieki wspierającej woluntariuszy. Dopiero cały zespół interdyscyplinarny opieki paliatywnej może skutecznie odpowiedzieć na wielorakie potrzeby pacjentów i ich rodzin.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Zawał serca u osób młodych

Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.




bot