Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 1–8/2019
z 24 stycznia 2019 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Nałogi behawioralne

Ewa Biernacka

Czy tzw. nałogi behawioralne są realnym czy wykreowanym bytem, skoro tylko uzależnienie od hazardu jest na liście chorób w klasyfikacji DSM-5, a inne nie mają czynnika patogennego, co jest warunkiem uznania ich za problem medyczny? W Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie co dzień z tą kwestią konfrontuje się kierownik Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień, psychiatra dr n. med. Andrzej Silczuk, i jako ich badacz szuka punktu odcięcia normy i patologii, funkcji adaptacyjnej tych nałogów. Poniższa narracja jemu zawdzięcza opis ich makiawelicznej natury.

Nałogi behawioralne są przewrotne. Ich przewrotność polega na tym, że wywodzą się z codziennego życia: czy jest to hyperseksualność, problematyczne używanie nowych technologii (gry komputerowe, cyberseks, aktywność w sieciach społecznościowych) czy pracoholizm. Ludzie „od zawsze” robią sobie zagadki i nagradzają tych, którzy potrafią je rozwiązać czy trafnie obstawić wynik (choćby zabawa w trzy karty, w trzy kubki z kamykiem). Każdy człowiek w pewnym stopniu co dzień podejmuje decyzje ryzykowne, dające duże szanse wygranej z niewielkim ryzykiem, np. wybiera tę, a nie inną drogę do pracy samochodem. Prosty hazard – niewielka wygrana (przyjadę przed czasem) i niewielkie ryzyko oraz duża akceptacja przegranej (spóźnienie do pracy) z powodu nietrafnego „hazardowego wyboru”.


Historycznie pierwsze informacje dotyczące nałogów behawioralnych zawierały ocenę moralno-etyczną, postrzegano je bowiem jako zachowania okołoprzestępcze, ich genezę lokowano w cechach osobowości aspołecznej koło prostytucji, handlu narkotykami, złodziejstwa czy bandytyzmu, i przeciwstawiano cnotom umiarkowania, roztropności i wstrzemięźliwości – zasadom mieszczańskiej czy protestanckiej ascezy. Na tle tych cnót zgrozą napełniało hedonistyczne zwyrodnienie moralne hazardzistów czy alkoholików. Zadowolenie towarzyszące powtarzanej nałogowo czynności – spowodowane zaspokojeniem szlaku nagrody (wzmocnienie nagradzające), czego mechanizm odkryto dopiero wraz z rozwojem badań nad neurobiologią mózgu – dolewało oliwy do ognia potępienia społecznego.

Nałóg behawioralny zaspokaja potrzebę wykonania danej czynności, jak np. gra na wyścigach konnych, przy czym ważne jest nie tylko wygrane czy przegrane typowanie konia, ale też cała atmosfera, oczekiwanie na niedzielną gonitwę, a potem: staję przed kasą, jest tłum, wyciągam pieniądze, kupuję bilet, ma on swój kształt i fakturę, chowam go albo trzymam w dłoni, oglądam konie, planuję, wyobrażam sobie, jak to będzie, mam swój schemat działania. Gdy jest on czasem trafny – obstawiłem prawidłowo i to mi przyniosło wygraną – zaczynam mieć się za eksperta. Bywa, że tracę realną ocenę, ryzykuję i przegrywam.

Gdy hazard traktowano jako defekt sfery moralnej człowieka, zakładano wyłącznie nieuczciwe jego uprawianie, doprowadzanie innych graczy do strat. Nie zwracano uwagi na osoby, które mimo że przegrywają i tracą, nadal grają. Spojrzenie na hazard patologiczny ewoluowało i dopiero w latach 70. dostrzeżono populację osób zadłużonych i wymagających interwencji. W latach 80. w klasyfikacji DSM-3 podano kryteria tego uzależnienia, i umieszczono je wśród zaburzeń kontroli impulsów, obok kleptomanii i piromanii.

W dziejach psychiatrii ujmowano populację osób uzależnionych od substancji lub wykonywania czynności w różnych koncepcjach, np. filozoficznej (hedonizm jako postawa moralna i zbiór cech neurobiologicznie uwarunkowanych), psychoanalitycznej (wiążącej uzależnienia z cechami osobowości zależnej – addicted personality – bądź z zaburzeniami osobowości). W różny też sposób nałogi te definiowano, lokując np. w spektrum zaburzeń nerwicowych, materialistycznej postawie życiowej, postmodernistycznym konsumpcjonizmie, egzystencjalizmie (życie człowieka to dramat podejmowania decyzji na podstawie niesprawdzonych przesłanek). Wśród predestynujących do uzależnień cech osobowości, obok już wspomnianej, rozważano: neurotyczność, uległość wobec autorytetów, ucieczkową strategię radzenia sobie ze stresem, poszukiwanie akceptacji u innych, związany z potrzebą osiągnięć perfekcjonizm. To były i są jednak jedynie tropy, nie zaś twarde dane naukowe. Podobnie jak – w większości nadal w trakcie konceptualizacji – wszelkie klasyfikacje tych nałogów.


Alkoholików, zakupoholików, hazardzistów, patologicznych zbieraczy czy hyperseksualistów, osoby nałogowo się uczące i studiujące, czy zaabsorbowane tańcem lub popadaniem w romantyczną miłość, podejmujące nałogowe próby samobójcze, nadmiernie korzystające z usług wróżek – lista jest długa i fascynująca – cechują niejednorodne zespoły zachowań. Hazardziści mogą grać wysoko na pieniądze w pokera czy na automatach do gry na drobne wygrane, w gry liczbowe czy na giełdzie papierów wartościowych (nierzadko na kilku jednocześnie, swój rytm dobowy podporządkowując otwarciom i zamknięciom giełd światowych), czy też zakładać się u bookmacherów. Konkretne zachowania konkretnych osób należy jednak rozpatrywać w obrębie zunifikowanych grup, np. osób obstawiających zakłady u bookmacherów, grających na wyścigach konnych czy na giełdzie papierów wartościowych.
Dla psychiatrów narzędziem pozwalającym wyznaczyć punkt odcięcia norma/patologia wskazał w swych publikacjach prof. Antoni Kępiński, który proponował zatarcie granicy między „normą” a „patologią” w kontaktach z pacjentem. Żeby zrozumieć lęk osoby w psychozie schizofrenicznej, psychiatra nie musi mieć własnego doświadczenia psychotycznego, wystarczy, że wie, czym jest lęk, a następnie stara się zrozumieć, jak bardzo intensywnie przeżywa go osoba w stanie psychozy. Rozumie pacjenta z depresją, który zgłasza przeżycia smutku, beznadziejności i bezradności, bo sam kiedyś doznawał smutku, beznadziejności i bezradności.


Używanie przez ludzi substancji lub pewnych zachowań jest pochodną stylu życia, poszukiwania szybkiego zaspokojenia potrzeb. W kwestii funkcji adaptacyjnej nałogów behawioralnych psychiatrzy upatrują w nich formę osiągania dobrostanu opisaną w zespole uzależnienia od używanych nałogowo substancji. Trudno jednak byłoby postrzegać uzależnienia w kategoriach ewolucyjnych jako „dobrostan plus”. Jak to działa? Metabolizm i funkcjonowanie mózgu nikotynisty są w homeostazie tylko w obecności nikotyny. Można powiedzieć, że nikotynista zamienił dobrostan sprzed używania substancji na dobrostan osiągany pod wpływem substancji. Przy braku nikotyny czy alkoholu przeżywa on głód, pobudzenie wegetatywne, niepokój, rozdrażnienie, ponieważ mózg uruchamia kaskadę zachowań, by doprowadzić do utraconej równowagi.
Tymczasem nałogi behawioralne nie dają objawów zespołu abstynencyjnego. Niepójście w niedzielę na wyścigi konne, niezrealizowanie popędu przez hyperseksualistę nie wywołuje specyficznych objawów, co najwyżej gorszy nastrój.

Czy w genezie nałogu behawioralnego ważniejsze są „okazje” (np. łatwy dostęp do pornografii), czy predyspozycje? Mówi się o populacjach predysponowanych do nałogów behawioralnych. Jedną z nich są osoby młode – nastolatkowie i dzieci, drugą osoby w wieku podeszłym, dysponujące gigantycznymi zasobami czasu, które potrafią przegrać lwią część budżetu z renty czy z emerytury, bez możliwości amortyzacji strat z powodu małych możliwości zarobkowania, kolejną więźniowie (też dysponujący czasem), z powodu deprecjacji potrzeby przyjemności itd.

Czynnikiem predysponującym do rozwinięcia się nałogu, prócz osobowości, jest podatność genetyczna. Tylko 2% z osób używających alkoholu się od niego uzależnia, 98% – nie. Model hipotetyczny traktuje populację osób robiących patologiczne zakupy, nałogowo grających w gry czy oglądających pornografię jako „ogólną”, zakładając, że wszyscy tak robią. Następnie uwzględnia udowodniony w badaniach nad bliźniętami oddanymi do adopcji wpływ genetyczny na predyspozycję do popadania w nałogi (tzw. mieszaną modalność genetyczną ważniejszą od wpływu rodziny adopcyjnej i związanego z nią środowiska).

Gdzie tkwi błąd rozpoczynający sekwencję zdarzeń, która przemienia pracę jako środek do samorealizacji, rozwoju, zarobkowania itp. w jej destrukcyjną karykaturę, pracoholizm – będący istotnym czynnikiem ryzyka szkód zdrowotnych? U kogo zjawisko kompulsywnych zakupów, często racjonalizowane jako zwykła niegospodarność – staje się podstawową reakcją na negatywne wydarzenia i uczucia? Kiedy odgrywa rolę substytutu bliskości z innymi, której zabrakło w początkowym etapie życia człowieka? Czy zakupoholicy są bardziej od innych osób czuli na swój społeczny wizerunek, na akceptację lub wykluczenie, i podejmują zakupy jako środek do zdobycia atrybutów pozwalających na włączenie do wspólnoty? Na ile nad powstaniem tego nałogu ciąży presja grupy odniesienia generująca chęć podwyższenia statusu społecznego kupującego?


Niektórzy do dziś twierdzą, że nałogi behawioralne świadczą o słabości „ego”, przejawiającej się nieradzeniem sobie z doświadczanym lękiem (usunięcie dyskomfortu z powodu napięcia psychicznego), popędami i niezdolnością do kontrolowania swoich impulsów. Że te patologiczne/dezadaptacyjne wzorce zachowań wynikają z niedostatku samokontroli emocjonalnej i doświadczania nasilonego afektu negatywnego wraz z nadmiarem kontroli powiązanej z mechanizmami obronnymi jako strategią radzenia sobie ze stresem. Że są destrukcyjną reakcją obronną na doznawane wewnętrzne napięcia albo substytutem innych niezaspokojonych potrzeb (kompensacją braków w sferze emocjonalnej). Że atrakcyjna w nich redukcja napięcia i ulga doświadczana po zażyciu substancji lub wykonaniu czynności oraz wzmocnienie pozytywne prowadzące do utrwalania zachowania – jest nie do przecenienia. Żyją wtedy, gdy grają, korzystają z cyberseksu czy pornografii, biegają od wróżki do wróżki itd. Tylko wtedy czują, że żyją... Interweniować można tylko na ich wyraźne życzenie, gdy sygnalizują, że tracą – zdrowie, pieniądze, równowagę życiową.

Ilu z nas, czytających ten tekst, zna zadane w nim pytania z autopsji?




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot