Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 13–14/2001
z 15 lutego 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Hormonalna terapia zastępcza

Andrzej Pakalski

Menopauza jest obecnie poważnym problemem zdrowotnym dotyczącym 700 milionów kobiet na świecie – co czyni go także problemem społecznym. W porównaniu z dotych­czasową historią medycyny jest to nadal dziedzina nowa, bowiem szansę na przeżycie menopauzy kobiety zyskały dopiero na przełomie XIX i XX wieku. Średnia długość ich życia przed dwoma tysiącami lat wynosiła 23 lata, w połowie XIX wieku 43 lata, natomiast na początku XXI wieku przekroczy 84 lata, co oznacza, że potencjalnymi pacjentkami może się stać prawie połowa populacji.

HTZ
Fot. Thinkstock


Przeciętny wiek menopauzy w różnych krajach świata waha się od 48 do 52 lat; obserwuje się późniejsze jej występowanie w krajach o wysokim rozwoju cywilizacyjnym.

W Polsce problemy zdrowotne, psychologiczne, społeczne i ekonomiczne związane z menopauzą dotyczą 5 mln kobiet po 50. roku życia. Spośród 6 milionowej populacji kobiet bezpośrednio przed lub po menopauzie, ponad 4 miliony znajdują się w okresie pełnej aktywności życiowej lub zawodowej.

Zmiany hormonalne w okresie okołomenopauzalnym doprowadzają do niedoboru estrogenów. Deficyt ten jest przyczyną wielu objawów o różnym nasileniu. Symptomy te destabilizują emocjonalny, psychiczny i fizyczny dobrostan kobiety i prowadzą do szeregu problemów zdrowotnych.

Pierwszą grupę stanowią objawy naczynioruchowe, psychologiczne, dysfunkcja układu moczowo-płciowego, zaburzenia trofiki tkanki łącznej i skóry. Do drugiej grupy zalicza się objawy o wymiernych skutkach zdrowotnych – osteoporozę i choroby układu sercowo-naczyniowego.

Rozpoznawanie objawów wypadowych oraz próby ich zwalczania były podejmowane już na początku XIX wieku. W 1816 roku Charles Pierre Luis de Gardanne po raz pierwszy opisał objaw przekwitania jako syndrom klimakteryczny. W 1904 roku Fraenkel i Burnam opublikowali wyniki pomyślnego leczenia uderzeń zimna i gorąca oraz drażliwości sproszkowanymi fragmentami ciałek żółtych z jajnika świni. Kolejnych trzydzieści lat poświęcono izolacji i identyfikacji naturalnych estrogenów oraz produkcji syntetycznych preparatów o działaniu estrogennym. Konsekwencją tych odkryć był stopniowy rozwój estrogenowej terapii zastępczej. Z początkiem lat siedemdziesiątych pojawiły się publikacje, które dowodziły, że istnieje zwiększone ryzyko raka endometrium u kobiet stosujących niezrównoważoną estrogenową terapię. Intensywne badania doprowadziły do stosowania progestagenów w połączeniu z substytucją estrogenową. Nie ma w Polsce szczegółowych danych epidemiologicznych, ale szacuje się, że ok. 3 mln kobiet mogłoby być potencjalnymi kandydatkami do HTZ. Tymczasem leczeniem obejmuje się 1-2%. Taki mały odsetek leczonych wynika z wielu barier. Jedną z nich jest lęk kobiet przed przyjmowaniem leków hormonalnych. Wynika on z przekonania o onkogennym działaniu estrogenów oraz powodowaniu tycia. Kolejną barierą jest niedocenianie przez samych lekarzy dobroczynnych skutków tego typu leczenia. Niebagatelną rolę w ograniczeniu leczenia estrogenami odgrywa również bariera finansowa.

Możliwość uporania się kobiety ze stresami zależy w dużej mierze od wykształcenia, warunków społeczno-ekonomicznych i kulturowych. Okres okołomenopauzalny ogniskuje wiele potencjalnie niekorzystnych zjawisk psychologicznych, socjospołecznych i biologicznych. Te trzy grupy czynników są w różnym stopniu odpowiedzialne za gorsze funkcjonowanie psychospołeczne kobiet w okresie przekwitania oraz za znaczny wzrost ilości zaburzeń psychicznych w tym okresie życia.

Nie ulega już dziś wątpliwości, że uzupełnianie niedoborów hormonalnych w okresie klimakterium poprawia jakość życia i aktywność społeczną i zawodową milionów kobiet w krajach o wysokim rozwoju cywilizacyjnym. Przyczynia się też do zwiększenia atrakcyjności małżeństwa i utrzymania więzów rodzinnych. HTZ wykazuje też wybitne działanie przeciwdepresyjne, poprawia samopoczucie i sprawność intelektualną oraz zmniejsza prawdopodobieństwo samobójstw o 50%.

Jednak nadal większość kobiet w wieku pomenopauzalnym boi się terapii hormonalnej i nie stosuje jej w ogóle lub przerywa ją w pierwszym lub drugim roku leczenia. Szacuje się, że w Ameryce Północnej i rozwiniętych krajach Europy tylko 20-30% kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym stosuje krótkoterminową HTZ, a zaledwie 5-6% kontynuuje tę terapię ponad 5-6 lat. Na pewno składa się na to wiele czynników, między innymi słabo rozpowszechniona wiedza o menopauzie, brak odpowiedniej informacji o korzyściach i ew. negatywnych skutkach HTZ, lęk pacjentek o raka sutka czy złe doświadczenia własne w dotychczas stosowanej terapii.

Okres przekwitania jeszcze niedawno kojarzony był przede wszystkim z występowaniem typowych dla tego okresu dolegliwości: uderzeń gorąca, napadowych potów i potów nocnych, zaburzeń emocjonalnych, zmian nastroju, drażliwości, stanów lękowych, depresji, zaburzeń snu. Po kilku latach dominują zmiany zanikowe narządów moczopłciowych, suchość śluzówki pochwy i jej przedsionka, które utrudniają współżycie płciowe i sprzyjają infekcjom pochwy i dróg moczowych, pojawiają się zaburzenia w oddawaniu moczu i nietrzymanie moczu. Wzrasta poziom cholesterolu, szczególnie frakcji LDL, trójglicerydów i apolipoproteiny B, narasta insulinooporność, ulega zaburzeniu wydzielanie insuliny i tolerancja glukozy, pojawia się tendencja do otyłości typu androidalnego, nadciśnienie tętnicze.

Wraz z postępem wiedzy medycznej coraz więcej lekarzy innych specjalności akceptuje hormonalną terapię zastępczą i zachęca swoje pacjentki do jej stosowania.

Terapia hormonalna stosowana czy to w formie samych estrogenów (u kobiet po hysterectomii), czy kombinacji estrogenów z progestagenami, jako krótkoterminowa, daje wymierne korzyści większości kobiet w wieku okołomenopauzalnym, łagodząc doraźnie ich dolegliwości i przyczyniając się do poprawy komfortu życia.

Do udowodnionych, korzystnych efektów HRT zaliczyć należy zniesienie lub łagodzenie objawów wypadowych, depresji, zmian nastroju, prewencję i leczenie osteoporozy, schorzeń układu krążenia, choroby Alzheimera. Estrogeny wywierają korzystny efekt dermotropowy, zmniejszają zmarszczki, zapobiegają atrofii błon śluzowych i zmianom zanikowym w narządach moczopłciowych, wysiłkowemu nietrzymaniu moczu, zahamowują postęp zmian zwyrodnieniowych w stawach, w końcowym efekcie obniżają ogólną zachorowalność kobiet w starszym wieku. Ostatnio uzyskane wyniki pozwalają także sądzić, że HTZ może pomóc w zapobieganiu rakowi okrężnicy, zaćmie i chorobom autoimmunologicznym, takim jak reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy.

Obecnie coraz częściej zauważamy inne poważne zagrożenia zdrowotne, wynikające z deficytu hormonów płciowych, którym można skutecznie zapobiegać poprzez stosowanie odpowiednio dobranej terapii hormonalnej. Deficyt estrogenów prowadzi do przyśpieszenia obrotu metabolicznego kości, nasilenia resorpcji, postępującego ubytku masy kostnej i zmniejszenia jej wytrzymałości mechanicznej, a tym samym wzrostu ryzyka złamań kości.

Najciekawszego chyba, jak do tej pory, przeglądu i oceny wyników randomizowanych badań klinicznych pod kątem jakości dowodów dotyczących zapobiegania złamaniom dokonał prof. Pierre J. Meunier i wsp., analizując artykuły opublikowane przed listopadem 1998 r. w literaturze specjalistycznej. W części poświęconej HTZ stwierdzono, że rozważanie wdrożenia leczenia hormonalnego powinno uwzględniać potencjalne korzyści oraz zagrożenia. U starszych kobiet ważne jest, aby rozpocząć leczenie małymi dawkami. Estrogeny powodują utrzymanie lub nawet wzrost masy kostnej, w tym 2-8% wzrost BMD mierzonej dla kości kręgosłupa i szyjki kości udowej. Chociaż u kobiet, które przyjmują estrogeny złamania są rzadsze niż u tych, które ich nie przyjmują, to jednak u osób, które wcześniej przyjmowały estrogeny nie występuje z tego powodu zmniejszone ryzyko złamania w porównaniu z kobietami nigdy nie stosującymi estrogenów po menopauzie. Żeby więc zapewnić znaczną redukcję złamań w ciągu pozostałych lat życia, kobiety powinny kontynuować leczenie estrogenami. Mimo to, większość estrogenów w okresie pomenopauzalnym przepisywana jest ze względu na leczenie objawów klimakterycznych, które po ustąpieniu skłaniają większość kobiet do odstawienia HTZ. Autorzy podkreślają jednocześnie, że większość dowodów o korzystnym profilaktycznym wpływie HTZ na występowanie złamań pochodzi z badań retrospektywnych. Brak jest dowodów opartych na prospektywnych, randomizowanych badaniach klinicznych, a istniejące wyniki nie mają wystarczającej wymowy statystycznej.

Głównym zagrożeniem wieku menopauzalnego są choroby serca i naczyń.

U kobiet w tym okresie, w wyniku niedoboru estrogenów, dochodzi do zaburzeń gospodarki lipidowej. Zwiększeniu ulega stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, trójglicerydów (TG) i VLDL, zaś obniżeniu HDL. Cholesterol całkowity wzrasta o 5-10%, głównie w następstwie wzrostu LDL. Niedobór estrogenów zmniejsza liczbę receptorów LDL w wątrobie, co ogranicza usuwanie cząsteczek LDL z osocza. Dodatkowo zmienia się rozmiar cząsteczek LDL, tj. wzrasta liczba cząsteczek LDL o małej gęstości, które są bardziej aterogenne od cząsteczek dużych. Ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca wzrasta, zwłaszcza gdy równocześnie w osoczu pojawia się wysokie stężenie TG i apolipoproteiny B. Szczególnie u kobiet niskie stężenia HDL stanowią duże zagrożenie rozwojem choroby niedokrwiennej serca.

Hormony płciowe regulują metabolizm lipidów, wpływając na syntezę apolipoprotein, enzymatyczny rozkład lipoprotein i gęstość receptorów lipoproteinowych. Rola estrogenów w regulacji gospodarki lipidowej polega na stymulacji aktywności wątrobowej lipazy lipoproteinowej. Enzym ten, syntetyzowany w hepatocytach, bierze udział w przemianach HDL i VLDL. Estrogeny obniżają aktywność tego enzymu, co prowadzi do wzrostu stężenia HDL, TG oraz obniżenia LDL. Wzrost stężenia HDL wywołany jest również zwiększeniem syntezy apolipoproteiny A 1 (białkowy składnik HDL). Z kolei obniżenie stężenia LDL związane jest ze zwiększeniem aktywności receptora LDL w hepatocytach, wzmacniając wiązanie i metabolizm LDL. Estrogeny zwiększają stężenie TG i VLDL przez wzrost syntezy, bez wpływu na ich katabolizm. Powodują one zwiększenie liczby dużych, bogatych w TG cząsteczek VLDL. Duże cząsteczki VLDL nie są szczególnie aterogenne i zawierają więcej apolipoproteiny E, co zwiększa ich powinowactwo do receptora LDL, a tym samym do szybkiego usuwania z osocza. Ponadto estrogeny, dzięki swoistej lokalizacji receptorów, wpływają na charakterystyczne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, powodując odkładanie się jej w obrębie bioder i ud. Taki typ otyłości (gynoidalny), w przeciwieństwie do androidalnego, nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca.

Inną właściwością estrogenów jest ich działanie antyoksydacyjne. Podstawową rolę w powstawaniu blaszki miażdżycowej przypisuje się obecnie utlenionym cząsteczkom cholesterolu LDL. Efekt antyoksydacyjny powoduje obniżenie puli utlenionych LDL, a zatem zmniejszenie wychwytu LDL przez receptor "wymiatający", wykryty przez laureatów Nagrody Nobla Goldsteina i Browna.

U kobiet w okresie okołomenopauzalnym wzrasta również stężenie lipoproteiny (a), glikoproteiny z rodziny plazminogenu, podobnej w budowie do LDL. Krążąca lipoproteina (a) odkładając się miejscowo w blaszkach miażdżycowych, hamuje lokalną fibrynolizę i przyspiesza w ten sposób rozwój miażdżycy.

Wiadomo, że około jednej trzeciej ochronnego działania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na układ krążenia zależy od korzystnego wpływu estrogenów na profil lipidowy. Jednak skuteczność terapii i wpływ na gospodarkę lipidową zależy także od drogi podania leków hormonalnych, długości trwania leczenia, metody dawkowania oraz od wprowadzenia (lub nie) wstawki gestagenowej.

Początkowe doniesienia o braku skuteczności terapii przez-skórnej nie potwierdziły się. Badania ostatnich lat wykazały, że droga podawania estrogenów nie wpływa na ich skuteczność. Jednak efekt podobny jak w terapii doustnej osiąga się później.

Konieczność podawania progestagenów razem z estrogenami u kobiet z zachowaną macicą znosi przede wszystkim korzystny wpływ estrogenów na podwyższenie się poziomu HDL. Nie obserwuje się natomiast istotnych różnic w zmianach poziomu LDL i TG. Estrogeny wpływają bezpośrednio i pośrednio na naczynia krwionośne.

Skutkami bezpośrednimi wpływu estrogenów na śródbłonek są: zwiększenie przepływu krwi, zwiększenie uwalniania tlenku azotu, produkcji prostacykliny, pobudzenie syntezy czynników rozkurczowych w ścianie naczyniowej, zahamowanie rozrostu mięśniówki gładkiej tętnic wieńcowych, blokowanie kanału wapniowego. Do skutków pośrednich, poza wspomnianym wpływem na profil lipidowy, zalicza się przestrojenie gospodarki węglowodanowej i zmianę ciśnienia krwi.

Zarówno estrogeny, jak i gestageny wpływają na metabolizm insuliny oraz jej działanie na tkanki. Estrogeny nasilają wrażliwość różnych tkanek na insulinę i insulinozależnych procesów metabolicznych, podczas gdy progesteron powoduje lub nasila insulinooporność. Stwierdzono, że wpływ hormonów płciowych na insulinooporność przeważa nad wpływem na wydzielanie insuliny, przy czym poszczególne estrogeny i gestageny stosowane w HTZ różnią się w swoim działaniu. Prawdopodobnie estrogeny mają także wpływ na wątrobowy klirens insuliny.

Stosowanie HTZ w wieloraki sposób wpływa również na poszczególne elementy hemostazy (to zagadnienie opisane jest w innym miejscu).

Wpływ HTZ na gospodarkę węglowodanową, lipidową oraz procesy krzepnięcia przynajmniej teoretycznie powinien zapobiegać wzrostowi masy ciała oraz otyłości typu androidalnego. Jednak dane publikowane przez różnych autorów, a dotyczące tego zagadnienia, są sprzeczne. Część z nich donosi wręcz o dużym przyroście masy ciała w trakcie stosowania HTZ, inni – o braku wpływu tej terapii na otyłość. Również badania oceniające wpływ HTZ na dystrybucję tkanki tłuszczowej nie przynoszą dotąd jednoznacznych wyników. Być może, tak istotne różnice w wynikach poszczególnych badań zależą od różnic w doborze grupy do badań (wiek, droga podania i dawka leku, długość trwania terapii). Jednak w świetle wyników badań epidemiologicznych wskazujących na obniżenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u kobiet stosujących HTZ może to być tylko zachętą do dalszych rozszerzonych badań.

Tak więc walka z otyłością nie jest tylko problemem natury estetycznej, ale bardzo ważnym elementem polityki prozdrowotnej, prowadzącym do wzrostu długości i jakości życia, przy czym HTZ, wraz z innymi środkami profilaktyki, może się przyczynić do osiągnięcia tych celów.

Dużo zamieszania w środowisku lekarskim zajmującym się HTZ wprowadziło opublikowanie wyników badania HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) w roku 1998. Było to randomizowane badanie z podwójną ślepą próbą, kontrolowane placebo, w którym wzięły udział 2763 kobiety. Celem badania była ocena wpływu HTZ na zapobieganie epizodom sercowo-naczyniowym u kobiet z istniejącą chorobą wieńcową. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że terapia doustna złożona (skoniugowane estrogeny + octan medroksyprogesteronu) nie zmniejsza częstości epizodów wieńcowych u kobiet po menopauzie z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca, zwiększa natomiast częstość incydentów zakrzepowo-zatorowych i kamicy pęcherzyka żółciowego. W związku z tym HTZ nie powinna być stosowana jako wtórna prewencja choroby niedokrwiennej serca.

Speroff L. (1999) podkreśla kilka przyczyn ostrożności w ocenie HERS:


W podsumowaniu oceny wyników badania HERS autor podkreśla, że w trakcie podejmowania decyzji o HTZ należy uwzględnić wszystkie dostępne dane, a nie tylko wyniki badania HERS, i dostosować je do indywidualnych potrzeb pacjentki; estrogeny nie powinny być rozpatrywane jako leki pierwszego rzutu u kobiet z chorobą wieńcową, niemniej jednak, jeśli chcą one z innego ważnego powodu stosować HTZ, to wyniki badania HERS nie stanowią wystarczającego uzasadnienia dla odmowy leczenia.

Zalecenia odnośnie do stosowania HTZ u kobiet z zaawansowaną chorobą wieńcową sformułował w tym roku Amos i wsp:


Hormonalna terapia zastępcza daje wiele korzyści, ale pociąga za sobą także pewne ryzyko. Zagrożenia wywołane stosowaniem HTZ wypływają głównie z jej działania na gruczoł sutkowy i śluzówkę macicy, jak również z pewnych nie w pełni wyjaśnionych działań na układ krzepnięcia krwi.

Z metaanalizy badań przeprowadzonych przez Grady i wsp., podobnie jak i z badań PEPI wynika, że leczenie samymi estrogenami zwiększa wielokrotnie ryzyko wystąpienia raka endometrium. Jednoczesne stosowanie z estrogenami progestagenów niweluje to ryzyko całkowicie lub obniża je w znacznym stopniu. Z tego powodu u kobiet z zachowaną macicą zaleca się stosowanie estrogenów z progestagenami. Ale nie tylko dobranie odpowiedniej dawki progestagenów jest bardzo istotne, również częsta diagnostyka ultrasonograficzna szerokości endometrium i w miarę konieczności biopsja, najlepiej w przebiegu hysteroskopii, pozwala na uniknięcie lub wczesne rozpoznanie raka endometrium.

Dziś już wiemy, że dobrze prowadzona hormonalna terapia zastępcza (estrogen + progestagen) zmniejsza ryzyko zachorowania na raka endometrium, ale ciągle kontrowersyjne jest ryzyko rozwoju raka sutka.

Najciekawszej analizy ok. 50 przeprowadzonych badań nad wpływem HTZ na ryzyko wystąpienia raka sutka, w tym badań wieloośrodkowych, randomizowanych, badań obserwacyjnych oraz metaanaliz, dokonał i opublikował również prof. Leon Speroff w 1999 r. W podsumowaniu stwierdzono:


Wydawałoby się, że określono pewne zasady postępowania wobec ryzyka wystąpienia raka sutka w przebiegu HTZ. Jednak w 2000 roku opublikowano wyniki badania Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) autorstwa Schairer i wsp., przeprowadzonego na 46 355 kobietach w okresie klimakterium, z 29 ośrodków w USA, gdzie w konkluzji sugeruje się zwiększony wpływ terapii HTZ na ryzyko wystąpienia raka sutka w porównaniu z ETZ.

Statystyczny związek pomiędzy stosowaniem hormonów a ryzykiem wystąpienia raka piersi nie ma jednorodnej przyczyny i w związku z tym epidemiologiczne badania muszą być następnie potwierdzone lub też obalone przez rezultaty badań nauk podstawowych i dodatkowe badania kliniczne.

Dziś coraz częściej mówi się o potrzebie przeprowadzenia nowych, dobrze zaplanowanych badań uwzględniających współwystępowanie innych czynników ryzyka, takich jak obciążenia rodzinne (genetyczne), otyłość, brak potomstwa, rodzaj, dawkę i czas stosowania hormonów. Miejmy nadzieję, że wszystkie dotychczasowe błędy badawcze będą wyeliminowane w toczących się obecnie dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach, a wśród nich:


Mało jest bezwzględnych przeciwwskazań do HTZ. Wymienić należy przede wszystkim: niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych, podejrzenie raka sutka, czynną chorobę zakrzepowo-zatorową, ciężkie uszkodzenie wątroby, wrodzone choroby metabolizmu tłuszczów, ciężkie, nie poddające się leczeniu nadciśnienie tętnicze.

Takie schorzenia, jak: przebyty zawał lub choroba wieńcowa, kontrolowane nadciśnienie, otyłość, palenie papierosów, przebyte zapalenie żył powierzchownych, rodzinne występowanie choroby niedokrwiennej, cukrzyca, żylaki nie stanowią dziś przeciwwskazań do HTZ.

Na przykładzie tych chorób można się zorientować, jak wiele dawnych przeciwwskazań obecnie jest "nowym wskazaniem" do HTZ.

Również wiele schorzeń onkologicznych, takich jak: melanoma, przebyty rak szyjki macicy lub nieprawidłowy wynik badania cytologicznego szyjki macicy w przeszłości, przebyty rak jajnika, łagodne schorzenia sutka i rodzinne występowanie raka sutka nie stanowi dziś przeciwwskazań do HTZ. Przypadki te wymagają jednak ścisłej obserwacji, monitorowania przebiegu terapii oraz skutecznego leczenia choroby podstawowej. Obowiązkiem lekarza jest ocena, czy w danym przypadku korzyści HTZ będą przeważały nad ewentualnym ryzykiem terapii.

Należy pamiętać, że stosowanie HTZ nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej i udarów. Ocenia się, że ryzyko zatoru z powodu zakrzepicy przy HRT wynosi około 3,5/10 tys. rocznie w porównaniu z 1,5/10 tys. rocznie bez HTZ.

Terapia hormonalna, szczególnie doustna, podnosi ryzyko wystąpienia kamicy pęcherzyka żółciowego oraz może nasilać objawy migreny.

Należy zachować ostrożność w zalecaniu HTZ kobietom z mięśniakami macicy, u których występowała tendencja do obfitych krwawień miesięcznych oraz kobietom z endometriozą. W tych przypadkach zwykle stosujemy niższe dawki estrogenów.

Ograniczenia w stosowaniu HTZ wynikać mogą nie tylko z powodu występowania przeciwwskazań do jej stosowania. Często wynikają ze złego doboru terapii, zastosowanej dawki, drogi podawania czy złej komunikacji lekarz-pacjent, braku poinformowania pacjentki o możliwości wystąpienia przejściowych objawów niepożądanych.

Rozpoczęcie terapii jest momentem krytycznym, często decydującym o długości prowadzonej terapii. Ponad połowa kobiet przerywa HTZ w pierwszym lub drugim roku leczenia.

Najczęstsze przyczyny rezygnacji z leczenia to występowanie acyklicznych krwawień lub plamień z macicy, lęk przed tyciem, obawa o nowotwory, szczególnie lęk o raka sutka.

Najbardziej krytyczne są pierwsze 3 miesiące leczenia, kiedy to często występują: bolesne napięcie piersi, nadwrażliwość brodawek sutkowych, wzmożony apetyt, przybór wagi, kurcze nóg i uczucie pełności brzucha (tzw. start-up syndrome).

Częstym powodem braku akceptacji HTZ jest występujące krwawienie z pochwy lub obawa o nieprawidłowe krwawienia, perspektywa długotrwałego, systematycznego przyjmowania leków, i koszty związane z leczeniem oraz monitorowaniem terapii.

Negatywna kampania propagandowa przeciwko estrogenom w latach siedemdziesiątych, strach przed nieznanymi powikłaniami, które mogą się ujawnić podczas przyjmowania HTZ, a także zła relacja lekarz-pacjent, polegająca na braku zachęty lekarza do terapii i braku zaufania pacjentki do lekarza to kolejne czynniki mające wpływ na częstość stosowania i czas trwania terapii.

Wystąpienie objawów ubocznych już na początku leczenia zmniejsza szansę na długotrwałe kontynuowanie HTZ. Dobry kontakt lekarz-pacjent, uświadomienie korzyści płynących z długoterminowej terapii stwarzają większe szanse na przedłużenie HTZ na kolejne lata.

Zasady aktualnie prowadzonej HTZ to indywidualne dopasowanie dawek (najniższa skuteczna dawka), rodzaju estrogenu i progestagenu, stosownie do potrzeb i oczekiwań pacjentki, indywidualne rozważenie korzyści zalecanej terapii z uwzględnieniem ryzyka, indywidualne zaprogramowanie czasu trwania terapii.

Najwięcej objawów ubocznych występuje na początku leczenia, niezależnie od drogi podawania leku: 20% pacjentek przerywa kurację w ciągu pierwszych 9 miesięcy, 20-30% nie przestrzega wydanych zaleceń. Dlatego ciągła terapia E+P dla wielu starszych kobiet jest prostsza i wygodniejsza w stosowaniu, a użyte małe dawki estrogenów dają niższy odsetek objawów ubocznych, tym samym stwarzając szansę bezpiecznego, długoterminowego stosowania HTZ.

Pacjentka oczekuje, by zastosowana terapia hormonalna była dla niej bezpieczna i skuteczna zarówno w leczeniu dolegliwości okresu przekwitania, jak i w profilaktyce osteoporozy, schorzeń układu sercowo-naczyniowego, dawała jak najmniej objawów ubocznych.

Pacjentka wymaga także, aby postać, forma i droga podania leku była dla niej dogodna.

Dlatego konieczność indywidualizowania HTZ, zarówno co do dawki, rodzaju estrogenów i progestagenów, jak i drogi podania w zależności od wskazań, założonego celu terapii oraz życzeń pacjentki, staje się wyzwaniem dla lekarzy.

Wykazano, że uzyskanie stężenia E2 w surowicy 40 pg/ml u większości kobiet znosi objawy klimakteryczne. Stężenie 40-50 pg/ml zapobiega pomenopauzalnej utracie kości, korzystnie zmienia profil lipidowy, obniża ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, chroni ośrodkowy układ nerwowy.

Po wielu latach doświadczeń w prowadzeniu terapii hormonalnej zaobserwowano, że większość objawów ubocznych towarzyszących HTZ zależy od dawki zastosowanych hormonów, a więc redukcja dawki estrogenów, a w konsekwencji i progestagenów może obniżyć nasilenie i częstość występowania objawów ubocznych, przyczyniając się do wzrostu akceptacji HTZ.

Terapię doustną najczęściej zaczyna się od konwencjonalnej dawki 2 mg estradiolu/dobę, 0,625 mg estrogenów skoniugowanych/dobę lub przez-skórnie 50 mcg (mikrogramów) 17ß-estradiolu/dobę. Często okazywało się, że tę tradycyjną dawkę trzeba zredukować z uwagi na towarzyszące jej objawy hyperestrogenizmu. Takie sytuacje zniechęcały pacjentkę, a także lekarza, do kontynuowania terapii, gdyż właśnie te dawki jeszcze do niedawna uznawane były za minimalne w skutecznej profilaktyce i leczeniu osteoporozy oraz choroby niedokrwiennej serca.

Pierwsze pilotowe studia HTZ z niskimi dawkami hormonów były prezentowane na VI Międzynarodowym Kongresie Menopauzy w Bangkoku w 1990 r. Badania te wykazały, że pacjentki otrzymujące niższą dawkę estrogenów lepiej tolerowały leczenie i rzadziej miały epizody krwawień.

Zalety HTZ z niskimi dawkami estrogenów to utrzymanie podobnej skuteczności w leczeniu nie tylko objawów wypadowych, ale również w profilaktyce wcześniej wymienianych chorób, przy lepszej tolerancji preparatu, mniejszej ilości towarzyszących objawów ubocznych oraz większym bezpieczeństwie długoterminowej terapii.

HTZ z zastosowaniem połowy konwencjonalnej dawki estradiolu skutecznie znosi lekko i średnio nasilone objawy wypadowe, zapewnia dobrą protekcję osteoporozy i schorzeń układu sercowo-naczyniowego, zabezpiecza endometrium przed rozrostami, zmniejsza odsetek nieprawidłowych krwawień z macicy, daje dobrą tolerancję, mniejszy odsetek objawów niepożądanych, w tym obrzęków i napięcia piersi. Oferuje nową opcję długoterminowej terapii dla kobiet po menopauzie.

Zatem, wskazówką terapeutyczną dla lekarzy zlecających HTZ jest rozpoczynanie leczenia od niskich dawek estrogenów, by zwiększać dawkę tylko w miarę potrzeby.

Występowanie raka sutka i raka endometrium prawdopodobnie ma związek z dawką estrogenów stosowanych w HTZ.

Nadal na bardzo wiele pytań dotyczących bezpieczeństwa stosowania HTZ nie potrafimy jednoznacznie odpowiedzieć.

Wydaje się, że na większość tych pytań odpowiedzi uzyskamy w przyszłości, poprzez analizę wyników dużych, prospektywnych, randomizowanych, wieloośrodkowych i długoterminowych badań.


Autor:
Andrzej Pakalski, Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy ICZMP w Łodzi




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Clostridium difficile: od herbaty po… przeszczep stolca

Beztlenowa laseczka Clostridium difficile to znany czynnik ryzyka uciążliwych biegunek u osób poddanych antybiotykoterapii. Zakażenia tą bakterią stanowią najczęstszą przyczynę biegunek u pacjentów hospitalizowanych.

Doktor AI

Platformy ze sztuczną inteligencją (AI) dokonujące wstępnych diagnoz są już tak zaawansowane, że testowali je londyńczycy, a brytyjski NHS rozważa ich szersze użycie. W Afryce takie aplikacje na smartfona stosują już miliony.

Ukraińcy zwyciężają też w… szpitalach

Placówki zdrowia w Ukrainie przez 10 miesięcy wojny były atakowane ponad 700 razy. Wiele z nich zniszczono doszczętnie. Mimo to oraz faktu, że codziennie przybywają setki nowych rannych, poza linią frontu służba zdrowia daje sobie radę zaskakująco dobrze.

Chcę zjednoczyć i uaktywnić diagnostów

Rozmowa z Moniką Pintal-Ślimak, nowo wybraną prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych.

Światy równoległe

Jeszcze nigdy system ochrony zdrowia nie był tak doceniany finansowo – przekonuje minister zdrowia Adam Niedzielski, obiecując „w skali roku” 15 mld zł „dodatkowych pieniędzy” na pokrycie wyższych kosztów funkcjonowania podmiotów medycznych, m.in. w związku z kolejną turą podwyżek, czy też raczej waloryzacji, wynagrodzeń. Obietnice ministra, zderzone z wyliczeniami ekspertów, ale przede wszystkim z informacjami płynącymi ze szpitali, nie wytrzymują próby. Tylko – co z tego?

Uchodźca w polskim systemie

Pół miliarda złotych wydała Polska na świadczenia zdrowotne dla uchodźców z Ukrainy w ciągu dziesięciu miesięcy 2022 roku – wynika z danych, jakie w lutym, rok po napaści Rosji na naszego wschodniego sąsiada, przedstawił Narodowy Fundusz Zdrowia. Świadczenia to przede wszystkim podstawowa opieka zdrowotna, która wraz z ambulatoryjną opieką specjalistyczną stanowią ponad 85 proc. udzielonych świadczeń. Co wynika z tych danych?




bot