Nadzieja na protony

Małgorzata Solecka

Starania o to, by Centrum Cyklotronowe Bronowice mogło zacząć przyjmować pacjentów na nowoczesną, bezpieczną i skuteczną – choć bardzo kosztowną – terapię protonową, zaczynają przypominać południowoamerykańską telenowelę. Tyle jest niewiadomych, zwrotów akcji, tajemnic.

Prof. Marek Jeżabek, dyrektor Instytutu Fizyki Jądrowej PAN w Krakowie, przy którym powstało CCB, nie używa jednak porównania z telenowelą. Woli mówić o równaniu z bardzo wieloma niewiadomymi.
Trudno powiedzieć, czy zapowiadany termin 1 lipca 2016 roku, w którym Narodowy Fundusz Zdrowia ma rozpocząć finansowanie protonoterapii nowotworów ulokowanych poza gałką oczną (czerniak jest leczony wiązką protonów już od ponad dwóch lat), zostanie dotrzymany. I co się stanie, jeśli nie – czy ośrodek będzie musiał czekać do 1 stycznia 2017 roku, czy uda się uruchomić finansowanie w trzecim lub czwartym kwartale.

Wiadoma jest cena, jaką Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wyznaczyła za terapię protonową. Bronowice szacowały koszt terapii jednego pacjenta na 100 tysięcy złotych. AOTMiT chce płacić 60 tys. zł za pacjenta dorosłego i 73 tys. zł za dziecko, łącznie z kosztami przygotowania i planowania. To budzi niepokój szefów Instytutu Fizyki Jądrowej. – Przy tym poziomie wyceny musielibyśmy mieć ok. 250 pacjentów rocznie, by pokryć takie koszty jak prąd i serwis urządzeń, bez wynagrodzeń pracowników – mówi prof. Marek Jeżabek. Jego zdaniem, pokrycie kosztów funkcjonowania ośrodka przy tym poziomie wyceny świadczeń jest możliwe, jeśli pacjentów będzie odpowiednio więcej. To jednak stoi pod dużym znakiem zapytania.

Nie wiadomo natomiast, ilu pacjentów będzie rocznie trafiać na protonoterapię. Wydajność ośrodka prof. Jeżabek rok temu szacował na 250 osób (rocznie) w pierwszym roku po uruchomieniu, ale w kolejnych latach – gdy będą pracować dwa stanowiska GANTRY – nawet na siedmiuset pacjentów. Liczba pacjentów zależy jednak od wskazań. Protonoterapia jest droga, więc stosuje się ją przede wszystkim w nowotworach ulokowanych w obrębie czaszki i najważniejszych narządów. – Protony bardziej precyzyjnie trafiają w guz i niszczą go bez naruszania zdrowej tkanki, oszczędzają narządy umiejscowione za guzem – tłumaczył prof. Jacek Fijuth podczas V Forum Pacjentów Onkologicznych, które odbyło się w Warszawie na początku kwietnia. W jego ocenie uruchomienie polskiego ośrodka, a także finalizacja prac nad udostępnieniem terapii dla pacjentów, to kluczowe sukcesy polskiej onkologii w ostatnim roku. – Ośrodek udało się zbudować, ale terapia nadal dla pacjentów jest niedostępna – studzi entuzjazm prof. Marek Jeżabek.

Lista wskazań do protonoterapii była ograniczana już dwukrotnie. Pierwszy raz, gdy pracowali nad nią eksperci powołani przez ministra Bartosza Arłukowicza. Wypracowano wówczas listę, określaną przez część specjalistów jako bardzo zachowawczą, zawierającą znacznie mniej wskazań, niż wynika z praktyki ośrodków, prowadzących terapię protonami. Tyle że w lipcu ubiegłego roku listę tę postawił pod znakiem zapytania prof. Marian Zembala. W dobrej wierze – chodziło o uzyskanie szybszej decyzji AOTMiT – minister poprosił o skrócenie listy do kilkunastu najważniejszych wskazań. I AOTMiT na początku kwietnia zakończył prace nad tą krótszą listą. Ona też znalazła się w projekcie rozporządzenia rozszerzającego katalog świadczeń gwarantowanych o terapię protonową, jaki minister zdrowia przesłał do konsultacji publicznych. I gdy wydawało się, że tej krótkiej listy już nikt nie podważy, Naczelna Izba Lekarska przychyliła się do jednej opinii, kwestionującej zasadność leczenia protonami glejaka mózgu. Opinię tę sformułowała dla Warmińsko-Mazurskiej Izby Lekarskiej prof. Lucyna Kępka, kierująca Oddziałem Klinicznym Radioterapii SPZOZ MSW w Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej. Prof. Kępka zwróciła uwagę, że w przypadku wysokozróżnicowanych glejaków mózgu u dorosłych brakuje w literaturze światowej informacji o udokumentowanych przypadkach skuteczności radioterapii protonowej i jej przewadze nad konwencjonalną radioterapią. – Uważam zaliczenie wskazań do stosowania protonoterapii w leczeniu wysokozróżnicowanych glejaków mózgu u dorosłych za nadużycie. Dodatkowo, są to stosunkowo częste nowotwory i będzie to prowadzić do znacznego wzrostu nakładów finansowych na leczenie nowotworów bez żadnego wpływu na poprawę wyników leczenia nowotworów w Polsce – stwierdziła specjalistka.

Prezydium NIL zawnioskowało o ponowne skierowanie listy wskazań do protonoterapii do oceny specjalistów (tych samych, którzy tworzyli ją od 2014 roku). Resort zdrowia zaś… wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej o przedstawienie opinii. Tego samego, który kierował zespołem ekspertów, którzy przygotowali listę wskazań do prototerapii. – Część radioterapeutów najwyraźniej nie chce protonoterapii. Albo nie chce jej w Krakowie, i to w ośrodku zbudowanym poza szpitalem, w którym rządzą fizycy – mówi nieoficjalnie jeden z urzędników, zaangażowanych w budowę i rozruch CCB. Wprawdzie leczenie protonami, przede wszystkim ze względu na cenę, nie stanowi dla radioterapii standardowej żadnej konkurencji, ale część specjalistów jest niechętna innowacjom, do których nie mają dostępu. Ale nie brakuje i głosów środowiska jednoznacznie wspierających szybkie uruchomienie leczenia protonami. Prof. Marek Jeżabek przywołuje np. opinię prof. Rafała Tarnawskiego, kierownika III Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej--Curie, Oddziału w Gliwicach, który publicznie zwraca uwagę, że choć wysokozróżnicowane glejaki mózgu są chorobą śmiertelną, to pacjenci mają szansę żyć nawet 10–15 lat. A mowa o pacjentach młodych, bo na ten rodzaj nowotworu chorują dwudziesto-, trzydziestolatkowie. Protonoterapia jest dla nich szansą na przedłużenie życia i to w stosunkowo dobrej formie, bo precyzyjna wiązka protonów oszczędza te części mózgu, które nie są zajęte przez guz. Kolejna niewiadoma, z którą mierzą się szefowie ośrodka, to kwestia komercyjnego świadczenia usług. Centrum Cyklotronowe Bronowice zostało zbudowane z grantów unijnych. Jest wyposażone w ultranowoczesne urządzenia i mogłoby konkurować z ośrodkami niemieckimi czy Pragą. W kwietniu media nagłośniły zbiórkę na leczenie kobiety, która mimo guza mózgu zdecydowała się urodzić dziecko i po wznowie jedyną szansą stała się dla niej terapia protonowa. Na leczenie u południowych sąsiadów trzeba było zebrać ok. 200 tysięcy złotych. Bronowice muszą założyć, że przynajmniej w pierwszych latach liczba pacjentów, za których będzie płacił NFZ, nie będzie duża. W takiej sytuacji zarówno leczenie pacjentów z Polski na zasadach komercyjnych, jak i terapia pacjentów zagranicznych byłyby ratunkiem dla stabilności finansowej ośrodka. – Skierowałem w tej sprawie pisma do Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju oraz Narodowego Centrum Badań i Rozwoju. Czekam na odpowiedź – tłumaczy prof. Jeżabek. Jednak jakakolwiek będzie odpowiedź w sprawie komercyjnego leczenia – odpłatne zabiegi nie zastąpią rozwiązania systemowego. Dlatego szef Instytutu Fizyki Jądrowej stara się o rozmowy bezpośrednio w Ministerstwie Zdrowia, chce też spotkań z politykami. Przypomina, że pierwsze decyzje dotyczące budowy ośrodka terapii protonowej w Bronowicach zapadały w latach 2006–2007, gdy premierem był Jarosław Kaczyński. A potem o kolejnych etapach prac było informowane na bieżąco Ministerstwo Zdrowia. – Fakt, że mamy ośrodek terapii protonowej, powinien być uznany przez urzędników i polityków za sukces, za rzecz ważną i potrzebną. Trudno zaś oprzeć się wrażeniu, że myślą raczej w kategoriach kłopotu, który wszystkim sprawili fizycy – ocenia prof. Jeżabek. Nie ukrywa też, że trudno mu zrozumieć nastawienie urzędników Ministerstwa Zdrowia – nie tylko w tej kadencji. – Na tę terapię czekają śmiertelnie chorzy ludzie. Dla niektórych jest to kwestia życia i śmierci. Kto, jak nie minister zdrowia, powinien o nich pamiętać? – pyta.