SZ nr 9–12/2001z 1 lutego 2001 r.
UNUZ o finansach kas chorych
Tomasz Sienkiewicz
O sytuacji finansowej w kasach chorych po dwóch latach funkcjonowania systemu ubezpieczeń zdrowotnych mówi Przemysław Poznański, dyrektor Departamentu Ekonomiki i Finansów w Urzędzie Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.
Bilans kas chorych za rok 2000 zapowiada się bardzo pomyślnie, gdyż okazało się, że wpływy ze składek zdrowotnych były o 1 mld 100 mln zł większe niż zakładano w ostatniej wersji planu na 2000 r.
To wiadomość bardzo dobra, ponieważ w 1999 r. wpływy, jak wiadomo, były niższe od planowanych o 1 mld zł. Po 24 miesiącach funkcjonowania nowego systemu przychody i koszty mniej więcej równoważą się w skali makro i można powiedzieć, że system się zbilansował.
Przypomnę, że pierwszy rok funkcjonowania ustawy o puz był szczególnie trudny: na styczeń 1999 r. kasy otrzymały dotację prawie 1,7 mld zł, gdyż pierwszy pobór składki przeprowadzono dopiero w lutym. Praktycznie przez cały rok wpływy składek z ZUS-u były niższe od planowanych i dopiero w grudniu pojawiły się nadwyżki. Niższe były składki rolników wpływające z KRUS-u, których wysokość, jak wiadomo, zależy od ceny kwintala żyta (im lepsze zbiory i niższe ceny skupu żyta, tym mniej pieniędzy na ubezpieczenie zdrowotne); szczególnie niekorzystnie wpłynęło to na sytuację w kasach lubelskiej i podlaskiej oraz – w mniejszym zakresie – świętokrzyskiej, kujawsko-pomorskiej, łódzkiej i opolskiej. W planie na 1999 r. przewidziano za kwintal żyta cenę 37 zł 65 gr, faktycznie spadła ona do 29 zł. Rok 1999 zakończył się więc dużym niedoborem – w stosunku do planowanych przychodów nie wpłynęło do kas 1 mld 153 mln zł. Jednak z kolei przez prawie cały 2000 r. kwota wpływów była zdecydowanie wyższa od zakładanych średnich przychodów ze składki. Stąd za ubiegły rok w systemie było o 1,1 mld zł więcej.
Szkopuł w tym, że wskutek braku w ZUS-ie sprawnego systemu informatycznego, tak naprawdę nie umiemy do końca określić źródeł pochodzenia tych pieniędzy. Czy ten miliard nie jest częścią składek nie zapłaconych w 1999 r.? Moim zdaniem, jest to bardzo prawdopodobne, ponieważ w deklaracjach rozliczeniowych przedstawianych nam przez ZUS kwoty zadeklarowane do wpłacenia w 2000 r. były mniejsze niż faktycznie wpłacone. Oznaczałoby to, że trafiły do nas zaległości z 1999 r., bo jeśli wpływają środki bez deklaracji, to znaczy, że deklaracje złożono wcześniej, czyli już w 1999 r. Myślę, że ZUS niebawem udzieli nam w tej sprawie odpowiedzi, zwłaszcza że według ZUS-u do kas chorych powinno trafić tylko 430 mln zł zaległości za rok 1999. Przypomnę, że w związku z niedoborem składki w 1999 r. budżet państwa udzielił kasom chorych w marcu ub.r. pożyczki w wysokości 1 mld zł. Gdyby wstępne ustalenia ZUS-u okazały się rzeczywistością, to kasy musiałyby w przyszłości (pożyczki udzielono na 5 lat) wygospodarować 570 mln zł ze środków bieżących, aby rozliczyć się z budżetem państwa, gdyż dotąd nie było mowy o umorzeniu tej pożyczki.
Druga możliwość jest taka, że ów miliard wynika z poprawy sytuacji finansowej płatników składki. Obawiam się jednak, że jest to mniej prawdopodobne, ponieważ planowany przyrost wpływów kas na 2000 r. zakładał już wzrost poborów i w związku z tym zwiększenie podstawy wymiaru składki. Wzrost wpływów składek do kas był zaś dwukrotnie większy niż wyliczono, wydaje się zatem, że decydujący był w tym udział składki za 1999 r. Jeśli okaże się to prawdą, to w 2001 r. kasy mogą z kolei osiągnąć przychody niższe od zaplanowanych, gdyż plany konstruowano w oparciu o wpływy z 2000 r. Nie uda się wówczas osiągnąć planowanego poziomu, czyli 2,1 mld zł miesięcznie. Uważam więc, że w prognozach na br. należy zachować ostrożność, aby nie zaburzyć funkcjonowania kas chorych w roku 2001 i w kolejnych latach.
Od kwietnia 1999 r. kasy zaciągały bankowe debety. W czerwcu 1999 r. z debetu w wysokości prawie 200 mln zł korzystało 9 kas i rósł on aż do marca 2000 r., kiedy to uwolniono środki z pożyczki i wówczas kasy odetchnęły. Na koniec grudnia 2000 r. z debetu, w łącznej wysokości 44 mln zł, korzystały już tylko dwie kasy chorych, sytuacja finansowa w skali makro była więc pod tym względem całkiem przyzwoita.
Planowanie finansowe w kasach jest bardzo trudne, ponieważ ustawa o puz mówi o konieczności zbilansowania przychodów i wydatków. Na 2000 r. założono tzw. ściągalność na 95%. Ściągalność to stosunek kwoty wpłaconej do zadeklarowanej – określam ją jako tzw. ściągalność, gdyż nie wiemy jeszcze, jaka była kwota zadeklarowana w 1999 r. – ZUS tego nie policzył i obawiam się, że już nigdy nie policzy.
Prognoza planów finansowych sporządzonych na 2001 r., nie uwzględniająca jeszcze wzrostu składki o 0,25%, zakładała, że do systemu trafi łącznie 25 mld zł – na taką kwotę przygotowane są obecnie obowiązujące plany finansowe. Po doliczeniu wpływów z racji zwiększenia podstawy wymiaru składki, wzrosną one o 756 mln zł (media zaokrągliły tę kwotę do 800 mln). Natomiast trzeba mieć na uwadze, że pobór składki na finansowanie świadczeń w styczniu 2001 r. został przeprowadzony jeszcze w grudniu ub.r., czyli według stawki 7,5%, do kas powinno więc trafić w styczniu br. o ponad 60 mln zł mniej niż w następnych miesiącach.
Wyrównania finansowe między kasami chorych zmniejszają występujące dysproporcje z powodu zróżnicowania zasobności w różnych rejonach kraju. Trzy kasy: mazowiecka, śląska i branżowa, jako najbogatsze, obciążone są wyrównaniem finansowym permanentnie, z roku na rok. W 2000 r. kasa branżowa musiała oddać innym kasom 346 mln zł, a mazowiecka 389 mln zł.
W ub.r. roczne minimum na ubezpieczonego wyniosło 449 zł, a po wyrównaniu – 547 zł, czyli najbiedniejsza kasa uzyskała prawie 100 zł na ubezpieczonego, tj. ogółem ponad 20% swego budżetu. Maksymalna składka wynosiłaby 776 zł, lecz wskutek zastosowania mechanizmu wyrównawczego zmniejszono ją do 640 zł. Tzw. średnia ważona na jednego ubezpieczonego w ub. r. to 556 zł.
W 2001 r. sytuacja jest podobna. Najbardziej obciążone wyrównaniem finansowym są kasy branżowa (17%), mazowiecka (prawie 12%) i śląska. Natomiast na tzw. ścianie wschodniej, w kasach: podlaskiej, lubelskiej, podkarpackiej, warmińsko – mazurskiej, ale także w świętokrzyskiej wyraźnie widać wpływ wyrównania finansowego na zasobność tych kas – uzyskują one największe profity z tytułu wyrównania. Zdarza się nawet, że kasa, która płaci wyrównanie, w ostatecznym rozrachunku uzyskuje mniej środków na jednego ubezpieczonego niż kasa, która je otrzymuje. W br. dotyczy to np. kasy lubuskiej. Warto się więc zastanowić nad ulepszeniem mechanizmu wyrównawczego. Tym bardziej że np. kasa podkarpacka, która otrzymuje z wyrównania finansowego 20-25% swoich przychodów, już drugi z kolei rok ma nadwyżkę przychodów nad kosztami, czyli nie jest w stanie wydać środków, którymi dysponuje dzięki innym kasom.
Koszty, czyli finansowanie świadczeń zdrowotnych, generalnie przewyższają plany kas. Jednak w poz wykonanie z roku na rok jest mniejsze, kształtuje się w granicach 98 proc. planu, także udział poz w kosztach wszystkich świadczeń maleje: z prawie 16% w 1999 r. do ok. 14% w ub.r., zaś w 2001 r. nie będzie większych zmian. Mimo że reforma przewidywała istotny wzrost wydatków na poz, ich udział, jak widać, raczej się zmniejsza. Wzrostową tendencję zaczyna zaś ostatnio wykazywać specjalistyka ambulatoryjna, która w 2000 r. niewiele spadła i utrzymała się na poziomie 7%; wydaje się więc, że w tym przypadku presja środowiska wpłynęła na kasy chorych, które zwiększają finansowanie tego działu. Trudno jest dokładnie ustalić udział opieki stomatologicznej w kosztach, gdyż poszczególne kasy różnie u siebie ją ewidencjonowały, z pewnością jednak był niższy od planowanych na 2000 r. 4%. Z powodu owych różnic często podajemy w naszych zestawieniach opiekę ambulatoryjną globalnie – w strukturze wydatków było to w 1999 r. niecałe 27% i widać tu niewielką tendencję wzrostową, nie taką jednak, jakiej można by się spodziewać po wprowadzeniu reformy.
Założeniom reformy odpowiada natomiast tendencja malejąca w opiece szpitalnej. Trudno powiedzieć, czy redukcja wydatków na szpitale przebiega, jak twierdzi wiele osób, zbyt wolno, czy też jednak zbyt szybko, skoro w 1999 r. ich udział w finansowaniu świadczeń wynosił 50,5%, w planie finansowym na 2001 r. spadł zaś do 45%, czyli naprawdę dużo.
Najważniejszym problemem dla systemu są jednak leki. Ich udział z 16,4% w 1999 r. zwiększył się do prawie 20% w planie na 2001 r. Pamiętamy, że nie tak dawno udział leków wynosił ok. 6%, gdy zaś doszedł do 9% – mówiło sie, że to bardzo dużo. Chcę podkreślić, że UNUZ wymusił na kasach chorych wydatne zwiększenie środków na leki w 2001 r. Jak wiadomo bowiem, kasy nie podpisują kontraktów z aptekami i muszą realizować wszystkie spływające stamtąd faktury, roczna inflacja cen leków jest o kilka punktów procentowych wyższa niż ogólna. Niezapewnienie więc wystarczających środków na leki, wraz z bardzo możliwym przekroczeniem kosztów świadczeń zdrowotnych, czyli zakupieniem ich przez kasy za zbyt duże pieniądze, mogłoby doprowadzić do poważnych zaburzeń całego systemu. Jeśli zaś się okaże, że środki na leki nie zostaną wykorzystane w 100%, to przeznaczy się je na dodatkowe zakupy świadczeń zdrowotnych.
Rok 1999 cztery kasy zakończyły zyskiem, przy czym największy uzyskały kasy otrzymujące wyrównanie finansowe: podkarpacka i warmińsko-mazurska /mniejszy – małopolska/. UNUZ uważa, że jeśli kasa chorych uzyskuje zbyt duży zysk, to znaczy, że nie jest to w porządku, nie są to sytuacje, które pochwalamy.
Z kolei w kasach dolnośląskiej, lubelskiej, pomorskiej i łódzkiej nadwyżka kosztów nad przychodami była o wiele wyższa niż niedobór spowodowany słabym spływem składki. Najgorsza sytuacja jest natomiast w kasach podlaskiej i branżowej: pierwsza wykazuje 82 mln zł straty, druga – 271 mln zł. Skutkiem tego kasy te wdrażają program naprawczy, który, niestety, będzie miał wpływ na świadczenia dla ubezpieczonych. Nikt nie spłaci za nie długów, obowiązuje bowiem zasada, że same kasy muszą bilansować swe wpływy i wydatki.
Co do planów kas na 2001 r., to niemal wszystkie zostały już zatwierdzone; największy problem dotyczy kasy wielkopolskiej, w której, zgodnie z ustawą o puz, część planu wymuszamy: w zakresie zmniejszenia kosztów administracyjnych, a konkretnie – wynagrodzeń pracowników kasy. Kasie przysługuje w tym względzie odwołanie do NSA.
Wiele potrzebnych prac i działań, które mógłby wykonać UNUZ, niestety, blokowanych jest z braku nowoczesnego systemu informatycznego w ZUS-ie. Na obecnym etapie nie jesteśmy w stanie nawet obliczyć, ile w danej kasie jest ubezpieczonych w konkretnym dniu roku, miesiącu czy nawet kwartale. W krajach UE takie dane to abecadło funkcjonowania ubezpieczeń. U nas zaś np. lubuska kasa chorych przedstawiła nam do ewidencji, za pośrednictwem stosowanego tam RUM-u, 26 tys. osób, które już zmarły, a mimo to nadal były w bazie RUM-owskiej i wskutek tego kasa domagała się zastosowania wobec niej mechanizmu wyrównawczego. Dopóki nie będzie dobrego systemu informatycznego w ZUS-ie, często będziemy się poruszać po omacku, posługując się takimi terminami, jak trendy czy tendencje, nie opierając się na solidnych danych.