SZ nr 30–31/2000z 13 kwietnia 2000 r.
Kłopoty reumatologii
Mariola Pietraszek
Na schorzenia reumatyczne cierpi ponad 5 milionów Polaków. Stanowią one najczęstszą przyczynę zwolnień lekarskich, a także orzeczeń o inwalidztwie – i według danych GUS – ich liczba stale rośnie. Choroby te są nieuleczalne, u 1/3 chorych powodują ograniczenie, a nawet całkowitą utratę sprawności fizycznej.
Na nieurazowe choroby układu ruchu, nazywane potocznie "reumatyzmem", składa się w rzeczywistości ponad 100 jednostek chorobowych o różnorodnych przyczynach i różnym przebiegu. Zmiany zapalne mogą obejmować nie tylko narząd ruchu, ale także organy wewnętrzne. Najczęściej występującymi chorobami reumatycznymi są: reumatoidalne zapalenie stawów – najpoważniejsza, okaleczająca choroba zapalna z grupy tych schorzeń, oraz choroba zwyrodnieniowa. W Polsce na rzs choruje około 400 tys. osób, na zmiany zwyrodnieniowe – ponad 2 mln – i są to głównie kobiety.
– Przyczyną wzrostu zachorowań na niektóre choroby reumatyczne, zwłaszcza zwyrodnieniowe, jest starzenie się naszego społeczeństwa – twierdzi kierownik przychodni przyklinicznej Instytutu Reumatologii w Warszawie dr Maria Rell-Bakalarska. – Nadal odnotowujemy też wysoką liczbę schorzeń o podłożu immmunologicznym, a także alergicznym.
Lekarze nie znają jeszcze dokładnie przyczyn chorób reumatycznych, podejrzewają, że na ich rozwój mogą mieć wpływ czynniki genetyczne, otyłość, niektóre wady wrodzone, jak również predyspozycje psychiczne.
W opinii reumatologów lekarze pierwszego kontaktu zbyt beztrosko traktują pacjentów cierpiących na reumatyzm.
– Panująca wciąż opinia, że reumatycy, mimo wielu dolegliwości i cierpienia żyją długo, powoduje bagatelizowanie chorób reumatycznych – uważa zastępca dyr. ds. klinicznych Instytutu Reumatologii dr Elżbieta Berkan. – Tymczasem skutki takiego postępowania mogą być dla pacjenta tragiczne. Choroby reumatyczne są naprawdę groźne, obejmują bowiem wiele narządów i często przebiegają bardzo gwałtownie. Dlatego nie wolno pozostawiać ich diagnozowania i leczenia lekarzom poz. Nie są oni zresztą do tego przygotowani, nie wiedzą np., jak prowadzić terapię methotrexatem, jednym z podstawowych leków w rzs. Są natomiast przekonani, że ASO powyżej 200 u dziecka wymaga specjalistycznego leczenia i zupełnie niepotrzebnie kierują je do reumatologa. Lekarze pierwszego kontaktu na pewno mogą i powinni zajmować się pacjentami z chorobami zwyrodnieniowymi, leczenie chorych na pozostałe schorzenia reumatyczne należy jednak pozostawić reumatologom.
Cierpiący na reumatyzm mają jednak coraz większe kłopoty z dostaniem się do specjalisty. Narzucone przez kasę chorych limity zmuszają kierowników przychodni do ograniczania liczby usług. W poradni konsultacyjnej Instytutu Reumatologii kasa chorych zakontraktowała o 20 proc. porad mniej niż w ub.r. Nie wiadomo, dokąd kierować ponadlimitowych pacjentów, zredukowane zostały bowiem etaty w przychodniach specjalistycznych – na Solcu przyjmuje obecnie 1 reumatolog (dawniej było 4), na Szajnochy – 1, na Grzybowskiej – 1, w poradni przy Instytucie na Spartańskiej – 4 reumatologów na pełnym etacie i jeden na pół etatu, przychodni na Kickiego przyznano 1,5 etatu, w Ursusie i Nowym Dworze zatrudniono po 1 reumatologu, w Grodzisku zatrudniono specjalistę tylko na 0,5 etatu, w Legionowie nie ma ani jednego. Zlikwidowana została przychodnia przy ul. Jagiellońskiej.
Według norm europejskiego stowarzyszenia reumatologów (EULARU), na 2 mln mieszkańców, a więc mniej więcej tylu, ilu liczy Warszawa, powinno przypadać 28 reumatologów. Tymczasem jest około 11.
– W Warszawie istnieje 17 poradni reumatologicznych dla dorosłych i 1 dla dzieci, pacjentów przyjmuje także Instytut Reumatologii. Nieuzasadnione jest więc twierdzenie, że ograniczono dostęp do specjalistów – twierdzi Krystyna Wodejko z Mazowieckiej Kasy Chorych. – W tym roku zakontraktowaliśmy 5 tys. porad, a więc trochę mniej niż w 1999 r. Podjęliśmy taką decyzję dlatego, iż okazało się, że nie został wykonany ubiegłoroczny limit świadczeń. Udzielono o 20 proc. porad mniej niż przewidywały podpisane umowy. Przychodnie otrzymały taki sam budżet, jakim dysponowały w 1999 r., do kasy nie wpłynęły zresztą żadne wnioski o zwiększenie środków na reumatologię. Podwyższona została natomiast stawka na 1 pacjenta, wynosi ona obecnie 19-35 zł, w zależności od standardu i kompleksowości świadczonych usług. Nie podpisaliśmy kontraktów tylko z tymi jednostkami, które nie spełniały wymaganych standardów – nie dysponowały odpowiednim wyposażeniem, nie prowadziły pełnej diagnostyki czy też leczenia immunosupresyjnego. Niektórzy dyrektorzy zozów sami rezygnowali zresztą z dalszego utrzymywania placówki dla zbyt małej populacji – była to po prostu strata pieniędzy. Takie decyzje podejmowali sami, kasy nikogo nie zmuszały do likwidacji przychodni.
Odmiennego zdania jest kierowniczka zozu przy ul. Jagiellońskiej: – Chociaż w naszej przychodni leczyło się wiele osób i była ona naprawdę bardzo potrzebna, kasa chorych uznała, że należy ją zlikwidować. Nie było żadnej dyskusji, przedstawiciele kasy nie chcieli słuchać żadnych argumentów. Naszych pacjentów odsyłamy więc do Instytutu na Spartańskiej.
Wzrost liczby potencjalnych pacjentów Instytutu nie wpłynął jednak na wysokość zawartego z kasą chorych kontraktu.
– Podwyższenie stawek za poradę zmusiło nas do ograniczenia liczby świadczeń – przyznała Celina Zacharczuk z Mazowieckiej Kasy Chorych. – Kasa nie ma pieniędzy na opłacenie kosztów leczenia ponadlimitowych pacjentów. Instytut zwrócił się z prośbą o zwiększenie liczby świadczeń w oddziale dziennym usprawniania narządu ruchu i poradni ogólnej – otrzyma około 75-80 proc. wnioskowanych środków.
Nie została natomiast zmniejszona liczba hospitalizacji w Instytucie, chociaż przeznaczono na nie o 20 proc. pieniędzy mniej niż w ub.r. Na leczenie 1 pacjenta Instytut może obecnie wydać około 100 zł dziennie. Za tę kwotę trzeba zapewnić badania diagnostyczne, leki, wyżywienie, usługi hotelowe, a także opłacić pracę personelu. To stanowczo za mało, zważywszy, że do Instytutu trafiają najciężej chorzy, wymagający bardzo drogich badań i terapii. Koszty z tym związane często przekraczają przyznany budżet. I nie należy się spodziewać, że ci pacjenci bądą kiedykolwiek mogli współpłacić za leczenie. Trzeba bowiem pamiętać, że cierpiący na schorzenia reumatyczne stanowią specyficzną grupę chorych. Wytrąceni z aktywnego życia zawodowego, nie mają pieniędzy na leczenie prywatne. Mazowiecka Kasa Chorych nie podpisała np. ani jednego kontraktu z prywatną praktyką reumatologiczną. Tych ludzi nie byłoby stać na takie leczenie. Z wynoszącej przeciętnie 500 zł renty tylko na leki muszą wydawać 250-300 zł. Miesięczna kuracja sulfasalazyną, która nie jest refundowana chorym na rzs, kosztuje – w zależności od dawki – 100-150 zł. To ogromny wydatek dla pacjenta, który musi brać także inne leki. Zdaniem reumatologów, ich pacjenci są i będą zdani wyłącznie na publiczną służbę zdrowia. Muszą więc istnieć takie poradnie reumatologiczne, których podstawowym źródłem finansowania będą kontrakty z kasami chorych lub też innym ubezpieczycielem.
– Specjalistyka została ustawiona w chory sposób – uważa dyr. Berkan. – Nie ma rozróżnienia cenowego pomiędzy konsultacją a stałym leczeniem specjalistycznym. Tymczasem pacjentowi, który po raz pierwszy przychodzi do Instytutu, należy wykonać cały panel badań diagnostycznych kosztujących 300-400 zł.
– Konsultacja wysoko kwalifikowanego specjalisty reumatologa jest czasochłonna – podkreśla dr Rell-Bakalarska. – Schorzenia reumatyczne są chroniczne, trwają wiele lat, dlatego analiza dokumentacji pacjenta, licząca nieraz kilkadziesiąt stron, zajmuje mnóstwo czasu. Do tego dochodzi badanie chorego, wykonanie kosztownych badań specjalistycznych, rozważanie dalszej terapii. Za taką pracę kasa proponuje naszym zdaniem zaniżoną cenę. Uważam więc, że jak najszybciej powinniśmy zacząć rozliczanie procedur. Uśrednianie kosztów świadczeń jest oparte na jakichś statystycznych założeniach i nikogo nie satysfakcjonuje. Rozliczanie procedur umożliwiłoby też naszym pacjentom przeprowadzanie niezbędnych badań jak najbliżej miejsca zamieszkania – dla osób mających duże problemy z poruszaniem się jest to bardzo ważne.
Kondycja finansowa placówek reumatologicznych – podobnie zresztą jak i całej ochrony zdrowia – nie jest najlepsza.
– Instytut nie jest jeszcze zadłużony, ale po raz pierwszy w jego historii ta groźba stała się całkiem realna – twierdzi dyr. Berkan. – Z naszych obliczeń wynika bowiem, że środki, które jesteśmy w stanie uzyskać ze sprzedaży naszych usług, nie pokryją kosztów utrzymania placówki.