A orkiestra gra

– Jeśli rząd nie zrealizuje w stu procentach lutowego porozumienia, wrócimy do wypowiadania klauzul opt-out, a w końcu zaczniemy zwalniać się z pracy – zagrozili na początku lipca lekarze.

Ale ewentualny protest lekarzy to zaledwie czubek góry lodowej,
o który może w najbliższych miesiącach uderzyć okręt, zwany
systemem ochrony zdrowia.

1 lipca minął termin, w jakim miały wejść w życie przepisy realizujące część postanowień porozumienia, które minister zdrowia zawarł z rezydentami 12 lutego. Nie weszły, bo projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych (tzw. ustawy 6 proc. PKB) przygotowany był przez Ministerstwo Zdrowia na ostatni moment (przesłany został do konsultacji publicznych w ostatnim wyznaczonym w porozumieniu dniu), zebrał liczne uwagi – krytyczne lub bardzo krytyczne, również ze strony rządowej, został zaakceptowany przez rząd pod koniec czerwca, ale pierwsze czytanie odbyło się w Komisji Zdrowia dopiero 3 lipca. Jednak przekroczenie terminu to problem głównie w sferze symbolicznej. Negocjujący z ministrem rezydenci mogą się czuć zlekceważeni, rozgoryczeni, ale ustawa zawiera rozwiązania, dzięki którym wszystkie jej kluczowe dla lekarzy postanowienia dotyczące ich wynagrodzeń (bony lojalnościowe dla rezydentów, podwyżki dla specjalistów) zaczną i tak działać z mocą wsteczną od

1 lipca. Problem w tym, że w pracach nad projektem na ostatniej prostej pojawiły się nie tyle wątpliwości, co olbrzymie rozbieżności między ministerstwem a lekarzami – jak należy rozumieć i interpretować poszczególne zapisy porozumienia.

– Podpisywaliśmy porozumienie w dobrej wierze – mówią rezydenci. I czują się oszukani, bo minister zdrowia nie przeniósł do ustawy tego, co zostało uzgodnione w lutym, tylko własną interpretację, rozszerzającą i, jak podkreślają rezydenci, wypaczającą ducha ugody, na którą się wtedy zdecydowali. 3 lipca zaś, podczas pierwszego czytania projektu, lekarze usłyszeli, że resort zdrowia nie wprowadzi już żadnych, postulowanych przez nich poprawek.

– Jest 2 lipca i ustawy nie ma. Jest projekt, co do którego mamy wiele zastrzeżeń – mówił podczas konferencji w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie dr Jarosław Biliński, jeden z liderów Porozumienia Rezydentów, członek Naczelnej Rady Lekarskiej. Konferencja została zorganizowana w miejscu, w którym jesienią 2017 roku rezydenci prowadzili protest głodowy. Ale Dziecięcy Szpital Kliniczny – niedawno oddany do użytku, piękny, przestronny, pachnący i przyjazny dzieciom – to również symbol katastrofalnej sytuacji w ochronie zdrowia: 400 milionów złotych zadłużenia, postępowanie upadłościowe. Szpital spełniający (jako jeden z nielicznych w Polsce) wszelkie standardy pobytowe – wystarczy zapytać rodziców, którzy ze swoimi dziećmi bywają i w DSK przy ul. Żwirki i Wigury i np. w Centrum Zdrowia Dziecka o różnice między tymi placówkami – przy obecnym kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych został z góry skazany na bankructwo. Bo ma „za wiele wolnych przestrzeni” (dzięki tzw. wolnym przestrzeniom łatwiej zapobiegać zakażeniom szpitalnym). Po prostu – jest za nowoczesny, by nas było na niego stać.

I niezależnie od tego, czy sejm uchwali zmiany w ustawie o świadczeniach zdrowotnych, które przewidują skrócenie o rok czasu dochodzenia do 6 proc. PKB wydatków publicznych na zdrowie, na początku czy pod koniec lipca – jeszcze długo nas na tak nowoczesne szpitale, takie warunki leczenia (nie mówiąc o dostępie do nowoczesnych terapii lekowych, szybkich badań diagnostycznych etc.) stać nie będzie. Powód jest oczywisty: pieniądze, pieniądze, pieniądze. A raczej ich brak.

To główny zarzut rezydentów pod adresem rządu: skrócenie o rok okresu przejściowego miało przynieść przyspieszenie wzrostu nakładów. – Nie ma większych pieniędzy na ochronę zdrowia – przyznają młodzi lekarze. W dodatku rząd, jak zauważają, chce w sztuczny sposób wykazywać, że nakłady na zdrowie jednak rosną. Jak? Do wydatków, które będą po zsumowaniu wliczane do puli pieniędzy na ochronę zdrowia, zostały przez rząd dopisane środki przeznaczane na Agencję Oceny Technologii Medycznych oraz plan finansowy Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. To kreatywna księgowość, pozorne zwiększanie nakładów. – Tylko w tym roku jest to

173 mln zł, czyli 250 tysięcy badań rezonansem magnetycznym – podkreślał dr Biliński. Lista instytucji, których budżety miały być doliczane do wydatków na ochronę zdrowia, miała być zresztą dłuższa: Ministerstwo Finansów chciało, by znalazło się na niej również Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, ale resort zdrowia w tej akurat sprawie postawił skuteczne weto.

Nie zmienia to jednak faktu, że ani w tym, ani w przyszłym roku ochrona zdrowia nie odczuje dobrodziejstw ustawy 6 proc. PKB. Pieniędzy jest (i będzie) oczywiście nominalnie więcej, ale te wzrosty są niwelowane przez wzrost kosztów, przede wszystkim rosnące wynagrodzenia pracowników. Przyznał to zresztą publiczne prezes NFZ Andrzej Jacyna podczas konferencji „Medyczna racja stanu – tezy dla zdrowia”. – Cieszymy się z ustawy gwarantującej 6 proc. PKB na zdrowie. Ale po pierwsze, ta ustawa faktycznie zacznie działać dopiero w 2020 roku. Po drugie, ciągle nie są znane źródła, z jakich rząd chce sfinansować skokowy wzrost nakładów na zdrowie – stwierdził. Efekt ustawy – podkreślał szef Funduszu – jest odłożony w czasie. Choć już za rok, w czerwcu 2019 roku, będzie ostatni moment na powiedzenie „sprawdzam”. Przy okazji tworzenia planu finansowego NFZ na 2020 rok Fundusz będzie musiał uzyskać informację, w jaki sposób zostaną zapewnione przychody gwarantujące przekroczenie 5 proc. PKB (dokładnie – 5,03 proc.). – Premier i rząd będą musieli podjąć decyzję, w jaki sposób ten wzrost zostanie sfinansowany – podkreślił Jacyna.

Na razie jednak NFZ przygotował plan finansowy na 2019 rok. Szacowane na podstawie danych makroekonomicznych przychody Funduszu mają wynieść ponad 88,4 mld zł. Pierwotny plan finansowy na 2018 rok zakładał ok. 83,1 mld zł (choć ostateczne wykonanie będzie z pewnością wyższe). Składki odprowadzane przez ZUS mają się zwiększyć o ponad 5 mld zł, natomiast te, spływające z KRUS – zmniejszyć o ok. 13,6 mln zł.

Na świadczenia zdrowotne NFZ planuje przeznaczyć 83,66 mld zł, czyli ok. 6,5 proc. więcej, niż zakładał pierwotny plan finansowy na 2018 rok. O tyle właśnie mają wzrosnąć wydatki Funduszu na POZ, AOS i lecznictwo szpitalne, a także pomoc doraźną i transport sanitarny oraz opiekę paliatywną i hospicyjną. To oznacza, że w tych obszarach zostanie co najwyżej utrzymany obecny stan posiadania.

Wyższe mają być nakłady na zaopatrzenie w wyroby medyczne (12 proc.) i rehabilitację (9 proc.). Ale finalnie okaże się zapewne, że i tu wyższe wzrosty są tylko „złudzeniem optycznym”, ponieważ ich dynamika określana jest wobec pierwotnego planu finansowego na 2018 rok. Tymczasem zgodnie z dokonanymi w czerwcu zmianami w planie finansowym, NFZ przeznaczył setki milionów złotych właśnie na te dwa obszary – realizując przepisy ułatwiające dostęp części osób niepełnosprawnych do świadczeń z zakresu rehabilitacji i zaopatrzenia w wyroby medyczne. Nakłady na refundację leków mają wzrosnąć jedynie o 2 proc. – czyli mniej niż zakładana średnia, a 1,5-proc. wzrost Fundusz zaplanował dla psychiatrii, wymienianej jako obszar priorytetowy, w którym mają rosnąć wyceny świadczeń. Podobnie większe finansowanie zagwarantowano na programy profilaktyczne. Mniejszy niż w tym roku (minimalnie, ale jednak) ma być udział i tak słabo finansowanej stomatologii (-0,1 proc.). Dużo mniej (-11 proc.) Fundusz rezerwuje na koszty świadczeń udzielonych w latach ubiegłych (nierozliczone świadczenia wykonane ponad limit).

Planu finansowego Funduszu nie sposób analizować, abstrahując od tego, co się dzieje w tej chwili w placówkach ochrony zdrowia, patrząc zarówno od strony pacjentów, jak i pracowników. Ci pierwsi – jak wykazują raporty Fundacji Alivia i Fundacji WHC – czekają na deficytowe świadczenia zdrowotne coraz dłużej. Mimo dodatkowych pieniędzy, przekazanych w ubiegłym roku, kolejki w wielu dziedzinach wcale nie stały się krótsze. Dotyczy to przede wszystkim diagnostyki obrazowej, co kładzie się cieniem choćby na deklaracjach o priorytetowym traktowaniu onkologii. Ci drudzy coraz głośniej i dosadniej mówią: „Nie!”. Rośnie liczba szpitali, których oddziały są zamykane (najczęściej na czas określony) z powodu braku personelu. Lekarze zwalniają się z pracy, pielęgniarki protestują albo idą masowo na zwolnienia lekarskie. Ta ostatnia forma protestu oburza rząd, a ministrowie zapowiadają kontrole ZUS wobec chorujących pielęgniarek. Jednak wielu dyrektorów szpitali (niekoniecznie tych, które dotknęła plaga zwolnień personelu pielęgniarskiego) uważa, że rząd, grożąc sankcjami za nadużywanie zwolnień przez pielęgniarki, tylko się kompromituje. – Jeśli 55-letnia kobieta ciężko pracuje po 12–15 godzin dziennie, to w jakim stanie zdrowia ona jest? Jeśli mówimy, że zawód pielęgniarki się starzeje, że mamy lukę pokoleniową, to pamiętajmy o konsekwencjach. Również o tym, że część pielęgniarek przychodzi do pracy, choć tak naprawdę to one potrzebowałyby pomocy medycznej – słyszę podczas jednej z czerwcowych debat poświęconych, a jakże, perspektywom stojącym przed systemem ochrony zdrowia.

Tymczasem dla polityków „kryzys kadrowy”, „luka pokoleniowa w zawodach medycznych” to ciągle bon moty, którymi można próbować wyjaśniać, że – trawestując hasło z kampanii 2015 roku – jednak „nie dajemy rady”. – Sytuacja w służbie zdrowia jest w takim stanie, że problemów nie da się szybko rozwiązać – mówiła podczas spotkania z wyborcami na początku lipca wicepremier ds. społecznych Beata Szydło, przypominając, że od 2024 roku rząd przeznaczy na służbę zdrowia 6 proc. PKB. – To będą ogromne pieniądze przeznaczone na opiekę zdrowotną, natomiast samo zwiększenie środków finansowych na opiekę zdrowotną nie rozwiąże problemów – stwierdziła.

– Mamy lukę pokoleniową w zawodach medycznych i to jest problem, z którym szybko sobie nie poradzimy – powiedziała wicepremier, zwracając uwagę, że średnia wieku pielęgniarek w Polsce to ponad 55 lat.

Protestujące pielęgniarki, niezadowoleni ratownicy medyczni (też głośno grożący wznowieniem protestu), lekarze, którzy zapowiadają spotkanie liderów wszystkich organizacji lekarskich, na którym mają zapaść decyzje, w jaki sposób środowisko będzie walczyć o wyznaczone cele – i mowa tu przede wszystkim o postulacie radykalnego przyspieszenia wzrostu nakładów do 6,8 proc. PKB i zrealizowaniu wnioskowanego od dekady wzrostu płacy minimalnej dla lekarzy (od jednej do trzech średnich krajowych). Rezydenci, wspierani przez samorząd lekarski, mówią o wypowiadaniu klauzul opt-out, a nawet o masowych zwolnieniach z pracy. Sytuację, i tak napiętą, może w każdej chwili zaostrzyć projekt nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników medycznych. W kształcie proponowanym przez resort zdrowia jest on przez stronę społeczną (zarówno pracowników, jak i pracodawców, choć z różnych przyczyn) nieakceptowalny. Przewlekanie prac nad nim – traktowane jest z kolei (przez związki zawodowe) jako lekceważenie postulatów pracowniczych.

Jednak ewentualne protesty pracowników to zaledwie preludium problemów. Góra lodowa, na którą – przy akompaniamencie debat o przyszłości i strategii – płynie nasz zdrowotny RMS Titanic, to (przynajmniej w tej chwili) niuanse zawarte w oprotestowywanej przez rezydentów nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych. – Jeśli w życie wejdą przepisy w takim kształcie, w jakim je przygotowało Ministerstwo Zdrowia, część szpitali w Polsce po prostu padnie – przestrzegali 2 lipca rezydenci. Można powiedzieć, rychło w czas. O tym, że propozycja podwyżek dla specjalistów, obwarowanych klauzulą wyłączności (nieudzielanie tzw. świadczeń tożsamych poza macierzystym szpitalem), oznacza dla wielu, przede wszystkim mniejszych szpitali gigantyczne problemy z pozyskaniem kadry i zapewnieniem ciągłości udzielania świadczeń pisaliśmy od momentu podpisania porozumienia. W tej chwili ten scenariusz jest bliski realizacji, a co będzie oznaczać, okaże się dopiero, gdy przepisy wejdą w życie.

Jednak Ministerstwo Zdrowia nie zatrzymało się w pół kroku. Lektura uwag, jakie do projektu ustawy zgłosiło m.in. Ministerstwo Finansów, każe się zastanowić, czy autorzy przepisów z pełną świadomością tej katastrofy, wiszącej nad placówkami ochrony zdrowia, nie chcą przyspieszyć. Projekt (jak zwróciło uwagę MF) przewiduje m.in., że w sytuacji, gdy specjalista złamie umowę lojalnościową, zobowiązującą go do nieświadczenia pracy w określonym zakresie w innych placówkach, jego główny pracodawca „może” obniżyć mu wynagrodzenie. Na pytanie o fakultatywność obniżenia pensji (resort finansów sugerował, że obniżenie powinno być obligatoryjne) resort zdrowia odpowiedział, że decyzja o obniżeniu pensji zapada w tej sytuacji między pracodawcą a pracownikiem, natomiast szpital, który na obniżkę się nie zdecyduje, różnicę będzie pokrywać ze środków własnych. – To wręcz zachęta dla lekarzy, by podpisywali „lojalki”, a po miesiącu czy dwóch podejmowali pracę tam gdzie wcześniej dyżurowali. Ponieważ ustawa generalnie obnaży braki kadrowe, dyrektorzy wielu jednostek nie będą mieć możliwości obniżenia lekarzowi wynagrodzenia zasadniczego i zostaną ze wszystkimi kosztami, jakie ministerstwo wygenerowało tym przepisem – denerwuje się szef dużego szpitala specjalistycznego.

Z drugiej strony – resort potrafił zadbać o swój (budżetowy) interes. Projekt przewiduje, że w przypadku, gdy w ciągu pięciu miesięcy przed wejściem w życie ustawy pensja zasadnicza specjalisty została obniżona, maksymalna wysokość dotacji, którą otrzyma szpital, to różnica między 6750 zł brutto a poprzednią wysokością wynagrodzenia. Ministerstwo Zdrowia najwyraźniej otrzymało sygnały, że są szpitale, w których dyrektorzy zaproponowali lekarzom taktyczną obniżkę wynagrodzenia zasadniczego, wiedząc, że resort zdrowia będzie dopłacać do pensji specjalistów.

Resort zdrowia zresztą w uzasadnieniu do projektu pisze wprost, że część rozwiązań ma chronić przed „ewentualnymi nieprawidłowościami”. Gdy rządowi legislatorzy poprosili o przykłady takich nieprawidłowości, Ministerstwo Zdrowia odmówiło: „nie należy bowiem zbytnio wyjaśniać, na czym miałyby polegać ewentualne nieprawidłowości, tak aby adresaci projektowanych przepisów z takich informacji nie skorzystali”.

A szalupy, na wszelki wypadek, trzeba dobrze zabezpieczyć.